Manuale per il Medico di Continuità Assistenziale

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1 Azienda Sanitaria Locale di Lecco Dipartimento Cure Primarie Servizio Assistenza Sanitaria Primaria Manuale per il Medico di Continuità Assistenziale - Release 2 - Novembre

2 Manuale per il Medico di Continuità Assistenziale Indice Parte I - INDICAZIONI RELATIVE AL FUNZIONAMENTO DEL SERVIZIO DI CONTINUITA ASSISTENZIALE DELL ASL DI LECCO... Pagina 4 Parte II - COMPITI E ATTI PROFESSIONALI DEL MEDICO DI CONTINUITA ASSISTENZIALE.. Pagina 9 Parte III ALLEGATI......Pagina 14 Allegato 1 - NORMATIVA di RIFERIMENTO Capo III dell ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE siglato il 29 settembre 2009 Accordo Integrativo Regionale siglato il 13 settembre 2011 Allegato 2 - RENDICONTAZIONE ATTIVITA CONTINUITA ASSISTENZIALE Allegato 3 COMUNICAZIONE PERIODI DI ASSENZA Allegato 4 - RIEPILOGO PRESTAZIONI PRESSO RSA Allegato 5 - RIEPILOGO DELLE PRESTAZIONI AGGIUNTIVE 2

3 PREMESSA Il presente protocollo è suddiviso in tre parti organizzate nel modo seguente : Parte I in cui vengono specificate le procedure di Continuità Assistenziale dell ASL di Lecco relative agli aspetti organizzativi Parte II in cui sono illustrati gli aspetti professionali e nello specifico i compiti del medico di CA Parte III contenente gli allegati costituiti da : a) riferimenti normativi specifici per la Continuità Assistenziale dell Accordo Collettivo Nazionale vigente integrato con gli Accordi Regionali del 2012 cui si demanda per tutti gli aspetti normativi che il medico di Continuità Assistenziale è tenuto a conoscere; b) modulistica 3

4 Parte I - INDICAZIONI RELATIVE AL FUNZIONAMENTO DEL SERVIZIO DI CONTINUITA ASSISTENZIALE DELL ASL DI LECCO Orari di attività del Servizio Il Servizio di Continuità Assistenziale assicura le urgenze notturne, festive e prefestive attraverso interventi ambulatoriali, e /o domiciliari nei seguenti orari: 1. dalle ore 20 alle ore 8 di tutti i giorni feriali (ad eccezione della postazione di Premana che non svolge attività nei giorni feriali) 2. dalle 08 del sabato e festivo alle 20 dello stesso e dalle 20 del sabato e festivo alle 08 del giorno feriale 3. dalle ore 10 del giorno prefestivo infrasettimanale alle ore 8 del giorno festivo Postazioni Il Servizio di Continuità Assistenziale nell ASL. di Lecco viene svolto presso le seguenti postazioni, per ognuna delle quali, nella tabella seguente sono indicati i comuni afferenti: AREA DISTRETTUALE DI BELLANO POSTAZIONE COLICO via Mazzini, 6/A Tel. 0341/ INTROBIO Località Sceregalli Tel. 0341/ MANDELLO Via degli Alpini, 3 Tel. 0341/ PREMANA via Vittorio Emanuele, 13 tel. 0341/ COMUNI AFFERENTI Bellano, Colico, Dorio, Sueglio, Dervio, Vestreno, Introzzo, Tremenico, Vendrogno Introbio, Casargo, Margno, Crandola Valsassina, Taceno, Parlasco, Cortenova, Primaluna, Pasturo, Barzio, Cremeno, Moggio, Ballabio, Morterone (Premana, Pagnona nei giorni in cui non è attiva la postazione di Premana) Mandello del Lario, Abbadia Lariana, Lierna, Perledo, Esino Lario, Varenna, Premana, Pagnona (la postazione è attiva nelle giornate di sabato e domenica. Negli altri giorni il riferimento è la postazione di Introbio) AREA DISTRETTUALE DI LECCO POSTAZIONE LECCO Via Eremo, 9/11 (c/o Ospedale A. Manzoni) Tel. 0341/ CALOLZIOCORTE Via Mazzini Tel. 0341/ OGGIONO Loc. Bersaglio, 4 Tel. 0341/ COMUNI AFFERENTI Lecco, Malgrate, Pescate, Galbiate, Valmadrera, Oliveto Lario Calolziocorte, Vercurago, Carenno, Monte Marenzo, Torre de Busi, Erve, Valgreghentino, Olginate, Garlate Oggiono, Annone Brianza, Ello, Garbagnate Monastero, Civate, Molteno, Sirone, Dolzago, Castello Br., Colle Br., Bosisio Parini, Nibionno, Bulciago, Costa Masnaga, Rogeno, Suello, Cesana Br.

5 AREA DISTRETTUALE DI MERATE POSTAZIONE MERATE L.go Mandic, 1 039/ CASATENOVO via Monteregio, 15 tel. 039/ COMUNI AFFERENTI Merate, Olgiate Molgora, Brivio, Rovagnate, Osnago, Robbiate, Paderno d Adda, Verderio Sup., Verderio Inf. Airuno, Calco, S. Maria Hoè, Cernusco L., Imbersago Casatenovo, Monticello Br., Barzago, Cremella, Vigano, Lomagna, Missaglia, Barzanò, Cassago Br., Sirtori, Perego, Montevecchia Individuazionee di un pool di medici e di un referente coordinatore per ogni postazione Per garantire l organizzazione del Servizio i medici disponibili, sono suddivisi, di norma, in gruppi per postazione /area distrettuale. Nella individuazione dei gruppi si tiene conto dell esperienza maturata in una postazione e delle preferenze dei singoli medici compatibilmente con le esigenze del Servizio. L assegnazione ad una postazione non costituisce diritto acquisito dal medico nel caso di successive riorganizzazioni o di particolari necessità del Servizio Per ogni gruppo/postazione, tra i medici afferenti, viene individuato, dal responsabile SASP, un referente coordinatore che assicuri il regolare funzionamento dell attività nella postazione, cui sono affidati in particolare i seguenti compiti: a. elaborare una proposta di distribuzione dei turni di presenza e di reperibilità mensile e consegnarla al Servizio di Assistenza Sanitaria Primaria, entro i primi dieci giorni del mese precedente a quello di riferimento; b. assicurare l approvvigionamento di tutto il materiale necessario, all attività: farmaci, materiale di medicazione, modulistica ecc. inviando richiesta di reintegro al SASP di norma con cadenza mensile ed in tempo utile per assicurare una regolare fornitura degli stessi; c. verificare l adempimento delle procedure relative allo smaltimento dei rifiuti speciali, da parte dei medici di Continuità Assistenziale e la loro periodica rimozione da parte degli operatoridell ASL nelle postazioni di Merate Casatenovo e Premana ; d. curare che tutte le comunicazioni relative al servizio svolto siano tempestivamente portate a conoscenza di tutti i medici operanti nella postazione; e. consegnare i fogli presenza giornalieri al Servizio di Assistenza Sanitaria Primaria entro i primi dieci giorni del mese successivo (Allegato 2.); f. segnalare al SASP eventuali criticità e proposte anche per conto dei colleghi. Il Servizio Assistenza Sanitaria Primaria, sulla base di valutazioni in merito alla funzionalità del servizio, si riserva la possibilità di variare/aggiornare in qualsiasi momento la composizione dei gruppi di medici afferenti alle diverse postazioni nonché di individuare un nuovo referente. La nomina a referente coordinatore non ha valore gerarchico e lo stesso si raccorda per eventuali problematiche e/o proposte al medico del SASP incaricato della gestione della Continuità Assistenziale. Predisposizione dei Turni Il referente del gruppo formula, mensilmente, una proposta di distribuzione dei turni presso la postazione, o l area distrettuale; la proposta deve tener conto dei seguenti elementi: equa distribuzione mensile tra i singoli componenti dei turni nei giorni feriali, prefestivi e festivi; numero di ore di impegno lavorativo conforme a quanto previsto dall art. 65 del vigente A.C.N. ovvero dall incarico assegnato. 5

6 La proposta formulata, che deve pervenire al SASP entro i primi dieci giorni del mese precedente a quello di riferimento, viene valutata e formalmente approvata dal Responsabile del Servizio che verifica la rispondenza di quanto proposto alla funzionalità dello stesso e a quanto previsto dall ACN (es. evitare turni plurimi continuativi art. 67 ACN). Il Servizio si riserva di modificare l articolazione delle presenze, previa comunicazione ai medici interessati con relativa motivazione. Il calendario mensile dei turni validato dal Responsabile SASP è comunicato tramite mail a tutti i medici interessati, al referente che deve apporne copia in postazione, e alla Direzione del Distretto. Il calendario dei turni rappresenta una disposizione di servizio. Il medico, incaricato di pubblico servizio, è responsabile in merito al rispetto dei turni sia in caso di assenze che di modifiche ai turni stabiliti. Assenze programmate Al fine di garantire l organizzazione dei turni di presenza, i singoli medici con congruo anticipo, di norma entro il giorno 10 del il mese precedente al periodo di assenza, comunicano (allegato 3) al referente e al Servizio di Assistenza Sanitaria Primaria i giorni di indisponibilità. Per quanto riguarda le ferie estive e i lunghi periodi di assenza si richiama l importanza di un accordo preventivo tra i colleghi della postazione/area distrettuale. Come miglior prassi per garantire un equa e razionale distribuzione delle pause lavorative e la continuità del servizio, di norma, come periodo massimo di assenza si indicano tre settimane consecutive nel corso dell anno. Il Servizio nel dare un preliminare assenso, provvede ad informare il referente del gruppo per la stesura dei turni. Nel caso che le assenze comportino problemi nella formulazione dei turni, il Servizio si riserva di modificare il periodo di assenza concordandolo, se possibile, con l interessato. Impedimenti alla copertura del turno 1. Eventuali cambi di turno devono essere preventivamente comunicati al SASPe al referente coordinatore per la validazione. 2. In caso di impedimento è compito del medico individuato come titolare del turno farsi sostituire da uno dei colleghi operanti in postazione o comunque da un collega che svolga le attività di Continuità Assistenziale per l ASL, provvedendo al compenso dei turni Il titolare del turno è tenuto a dare immediata comunicazione della sostituzione al SASP, al referente e al medico sostituto. 3. Qualora un grave evento abbia causato un impedimento in prossimità dell orario di inizio turno e non si sia trovato un sostituto, il medico avvisa il proprio referente ed il collega della postazione più vicina in modo che quest ultimo possa: a) raggiungere la postazione e posizionare un cartello informativo per l utenza con indicata la postazione cui rivolgersi; b) attivare la segreteria telefonica e la deviazione di chiamata sul numero della postazione dove il collega presente supplirà per quel turno anche all attività della postazione vacante. (ad esempio Merate per Casatenovo e viceversa; Colico per Mandello e viceversa ecc.); Il medico della postazione attiva provvederà anche ad avvisare il SSUEm 112 della situazione indicando il numero telefonico ed il nominativo di chi vicaria l attività. 6

7 In questo caso è opportuno avvisare, tramite il centralino dell Ospedale di Bellano, il medico della Guardia Igienica Permanente in turno della situazione di emergenza fornendo gli stessi dati di cui sopra così che si possano fornire le opportune indicazioni alla cittadinanza in caso di richiesta. Il giorno successivo il medico il medico della postazione che la sostituito deve darne immediata comunicazione al SASP e ai rispettivi referenti. 4. Qualora l evento coinvolgesse la postazione di Lecco o di Merate il medico della postazione supplente deve avvisare anche il Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero e indicare i riferimenti di postazione e telefonici alternativi da comunicare all utenza Rendicontazione dell attività Al termine di ogni turno, per ogni postazione, il medico/i medici che hanno svolto l attività compilano e sottoscrivono sull Allegato 2 il rendiconto dell attività svolta nel turno medesimo. Al termine di ogni mese il referente di ogni postazione/distretto fa pervenire all Ufficio Convenzioni del SASP i rendiconti relativi a tutto il mese. Comunicazioni Il SASP, periodicamente tramite mail invia al referente e ad ogni singolo medico comunicazioni di carattere vario, prevalentemente professionale e organizzativo. Il referente le espone in postazione I medici sono invitati a prendere visione dei contenuti delle predette comunicazioni e a seguire le indicazioni in esse contenute. Convenzioni con case di riposo E stata attivata, temporaneamente, una convenzione con alcune RSA, che prevede la possibilità di richiesta di prestazioni mediche presso la sede della RSA, nonché di consulti telefonici da parte dei medici della postazione di Continuità Assistenziale, cui l RSA afferisce territorialmente, negli orari di attività del Servizio. I medici che operano nelle postazioni in cui questa convenzione è attiva sono a conoscenza della medesima e del dettaglio delle modalità operative. Si specifica che degli interventi deve essere riportata nota nel registro sito presso la postazione di Continuità Assistenziale ed essere compilato altresì il modello M. Il riepilogo delle prestazioni erogate per le RSA (Allegato 4) deve esser fatto pervenire all Ufficio Convenzioni entro il giorno 10 del mese successivo all esecuzione. Eventuali ulteriori prestazioni/attività Compatibilmente con le caratteristiche strutturali e di dotazione di materiale delle postazioni, è consentito ai Medici di CA l esecuzione delle PPIP previste dall ACN. Il rendiconto delle medesime, viene riportato sul modulo di riepilogo prestazioni aggiuntive (Allegato 5) che deve essere fatto pervenire all Ufficio Convenzioni entro il giorno 07 del mese successivo all esecuzione. Le predette attività aggiuntive sono oggetto di preliminare accordo con le OO.SS. e costituiranno quindi obbligo per il medico di continuità assistenziale. 7

8 Ulteriori aspetti organizzativi 1. L utilizzo del telefono della postazione è riservato alle chiamate inerenti l attività del Servizio ad esempio chiamate verso altre postazioni, al domicilio dell assistito, altre strutture sanitarie e/o ospedaliere, al Servizio di Urgenza Emergenza. Il SASP si riserva di controllare l appropriatezza dell utilizzo dell apparecchio e di adottare i provvedimenti conseguenti. 2. Si ricorda che il riferimento organizzativo per i medici di CA è rappresentato dal SASP. 8

9 Parte II - COMPITI E ATTI PROFESSIONALI DEL MEDICO DI CONTINUITA ASSISTENZIALE Compiti generali I compiti generali del medico di continuità assistenziale sono quelli già previsti dall ACN vedi l allegato 1 al presente manuale. Vengono qui richiamati gli aspetti principali: 1. essere presente puntualmente nella postazione all inizio dell orario del turno assegnato, e restare presente fino al termine del medesimo, o, in caso di turni consecutivi, fino all arrivo del medico che subentra nel servizio stesso 2. verificare all inizio del turno la presenza dello strumentario, delle attrezzature,dei farmaci e della modulistica; eventuali carenze devono essere comunicate tempestivamente al servizio; 3. utilizzare il timbro fornito dal servizio; in caso di smarrimento dello stesso bisogna dare tempestiva comunicazione al Servizio; 4. verificare, che la dotazione di farmaci e modulistica sia adeguata; in caso contrario si deve contattare il referente per il reintegro delle scorte; 5. formulare proposte al referente in merito all approvvigionamento di farmaci e materiale. 6. essere dotato dei proprio ricettario del SSN e di quello personale per la prescrizione di farmaci in fascia C, secondo quanto previsto dalla normativa vigente; 7. avere cura del luogo e del materiale in dotazione alla postazione; 8. avere cura degli ambienti; 9. compilare in modo chiaro, preciso e completo i registri, l allegato M e tutta la modulistica prevista; 10. nelle postazioni di Merate, Casatenovo e Premana: chiudere correttamente gli scatoloni dei rifiuti speciali e compilare la bolla di accompagnamento al fine di permetterne lo smaltimento da parte dell ASL Nelle postazioni di Colico, Introbio, Calolziocorte, Oggiono e Mandello per cui è vigente una convenzione tra ASL ed Associazioni di Volontari o Croci lo smaltimento di rifiuti è in capo a questi ultimi. Per la postazione di Lecco lo smaltimento di rifiuti è in capo all Azienda Ospedaliera. Attività del medico di continuità assistenziale Il Medico di Continuità Assistenziale è tenuto a dare risposta, secondo scienza e coscienza, alle richieste dei cittadini, fornendo le prestazioni appropriate.tale obbligo sorge dallo stato giuridico del Medico stesso, al quale compete la qualifica di Incaricato di Pubblico Servizio. L art. 358 del c.p. stabilisce che sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio. In virtù di quanto esposto, per indicare se un soggetto rivesta o meno la qualità di incaricato di un pubblico servizio, l elemento discriminante è rappresentato non dalla natura giuridica assunta o posseduta dalla persona ( fisica o giuridica), ma dalle funzioni attribuite al soggetto, le quali devono consistere nella cura di interessi pubblici o nel soddisfacimento di bisogni di interesse generale. Il medico di CA vicaria il medico di medicina generale ed il pediatra di libera scelta per tutte le prestazioni che richiedono tempestività di intervento, negli orari in cui questi ultimi non sono in servizio. L attività del medico si inquadra nell ambito delle cure primarie. Il medico, pertanto: a. - riceve gli assistiti che si presentano in postazione 9

10 b - riceve le telefonate degli assistiti e valuta, per ogni caso, sotto la propria responsabilità l opportunità di: - fornire un consiglio telefonico - recarsi al domicilio per una visita - invitare l assistito in ambulatorio di postazione per una visita c. effettua ulteriori prestazioni aggiuntive così come definite dagli accordi aziendali Consigli telefonici Il medico di continuità assistenziale fornisce consigli telefonici a quegli assistiti che pongano telefonicamente dei quesiti per i quali il medico ritenga possibile una risposta appropriata, oppure per quei problemi differibili alla ripresa in servizio di MMG/PDF. Visite ambulatoriali Il medico di continuità assistenziale riceve e visita i cittadini che si presentano in postazione. Al termine della valutazione e della visita, il medico invia la persona al domicilio con gli opportuni consigli/prescrizione di farmaci/certificazioni necessarie e se del caso lo invia alla struttura ospedaliera Visite domiciliari Il medico di continuità assistenziale esegue le visite domiciliari richieste telefonicamente, laddove le ritenga opportune. Nella valutazione dell opportunità di recarsi al domicilio deve rientrare, oltre al criterio clinico e inerente la trasportabilità del malato, anche una valutazione degli aspetti socio assistenziali legati alla reale possibilità e difficoltà della persona a recarsi o venire accompagnata in postazione. Nel caso ne ravveda opportunità invia il paziente alla struttura ospedaliera. Registrazione dell attività svolta sull apposito registro Il medico di CA è tenuto a registrare in modo chiaro, preciso e completo l attività svolta. In particolare, per ogni intervento (anche semplicemente per gli interventi telefonici), è necessario compilare l apposito registro che deve contenere in forma leggibile: - per ogni turno: indicazione della data e del nome del medico /dei medici in turno; - per ogni intervento: ora, generalità e recapiti dell assistito, tipo d intervento (consiglio telefonico, visita ambulatoriale, visita domiciliare, prescrizione di farmaci, altro), diagnosi effettuata e terapia o provvedimenti adottati. Qualora si susseguano più tipi d intervento per lo stesso assistito è opportuno dettagliarli e descrivere l andamento dei fatti e la cronologia. Qualora il contatto telefonico non avvenga direttamente con l assistito, il sanitario richiede le generalità di chi telefona e a quale titolo. La necessità della corretta compilazione del registro è motivata non solo clinicamente, ma ha rilevanti aspetti di ordine medico legale e costituisce fondamentale documentazione in caso di contenziosi. Pertanto in caso di non osservanza da parte dell assistito delle indicazioni fornite dal medico (es.: proposta di ricovero o invio in ambulanza) è necessario riportare la dichiarazione: Il paziente rifiuta il trasporto/ricovero proposti facendola firmare dall interessato. 10

11 A seguito di verifica da parte dell ASL, la compilazione incompleta della documentazione sarà sanzionata secondo quanto previsto dell art.30 dell ACN. Compilazione del Modello M Insieme al registro delle attività in ogni postazione è presente il modulario informativo costituito da un blocco con fogli in carta auto copiante (modello M) per le prestazioni effettuate. Il medico di CA in servizio, al fine di assicurare l informazione e la continuità assistenziale in capo al medico di libera scelta, è tenuto a compilarlo in duplice copia. Una copia è consegnata all utente e destinata al medico di fiducia o alla struttura sanitaria, in caso di ricovero, l altra è conservata dal medico. I blocchi completati devono essere riconsegnati dal referente alla sede del SASP che provvederà all archiviazione li acquisirà agli atti ed a fornirne di nuovi.. Gestione dell emergenza Normalmente il medico di CA non dovrebbe venire contattato per i casi urgenti. Nel caso in cui comunque questo si verificasse, il medico di CA provvede a: - attivare il Servizio di Emergenza Urgenza 112, per tutti i casi in cui lo ritenga necessario: in questo caso è il medico di CA che si fa carico di telefonare al 112 per illustrare la situazione e richiedere un intervento, e di assistere il paziente fino all arrivo dell ambulanza. - analogamente, nel caso in cui, dopo la visita, ritenga di indirizzare il paziente in Pronto Soccorso, il medico di CA si premura di attendere l arrivo dell ambulanza. Richiesta di constatazione di decesso In caso di segnalazione di decesso, il medico di CA si reca al domicilio per effettuare la constatazione di decesso. Spetterà invece al medico curante o al necroscopo la compilazione della scheda ISTAT, l accertamento di morte, certificato necessario per la sepoltura, e, quando occorrente il certificato per la cremazione. Assistenza ai non residenti ed agli stranieri L attività del medico di CA è rivolta a tutte le persone che ne facciano richiesta: -italiani residenti e non; -stranieri comunitari e non. In nessun caso, per questa assistenza è previsto un pagamento da parte del richiedente. Per quanto riguarda la possibilità di prescrizione farmaceutica agli stranieri,. si rimanda alla normativa vigente trasmessa. In particolare, per i cittadini stranieri non in regola con le norme concernenti il permesso di soggiorno e pertanto in possesso del modello STP, come da disposizioni ministeriali (Circolare 12 del ) recepite dalla Regione Lombardia con proprie note successive, non è prevista l'assistenza farmaceutica e di conseguenza eventuali prescrizioni devono essere redatte su ricettario bianco personale. Somministrazione di farmaci Nelle postazioni di guardia medica sono disponibili, in piccole quantità, i farmaci che possono essere utili al medico per una pronta somministrazione durante la sua attività. 11

12 Ogniqualvolta somministra un farmaco, il medico è tenuto a verificarne la scadenza, il corretto stato di conservazione, ed a specificare sull apposito registro l avvenuta somministrazione con il relativo dosaggio. Prescrizione di farmaci La prescrizione farmaceutica segue le regole vigenti nel SSN per quanto riguarda gli aventi diritto e le modalità generali. I medici di continuità assistenziale sono tenuti a mantenersi aggiornati riguardo alle note AIFA, inerenti la prescrivibilità dei farmaci a carico del SSN. Si ricorda peraltro che non è possibile, al di fuori della sperimentazione clinica, prescrivere farmaci per indicazioni non previste dalla scheda tecnica. Si ricorda inoltre che la terapia prescritta dal medico di CA deve riguardare una terapia di urgenza e coprire pertanto un ciclo di terapia di 48/72 ore. Si ricorda che al medico di continuità assistenziale non è consentito di norma la prescrizione di prestazioni di specialistica ambulatoriale. In merito alla prescrizione dei farmaci per la contraccezione d urgenza (Levonelle, Mirena, Norlevo), pur avendo l obiezione di coscienza diritto di espressione in ambito etico e giuridico, il medico di continuità assistenziale di norma non può rifiutare la prescrizione di farmaci ovvero deve trovare una soluzione per garantire la prescrizione tra i medici di continuità assistenziale che in quel momento prestano la loro attività anche presso le altre postazioni. Certificati malattia INPS In caso di rilascio di certificato INPS per i lavoratori dipendenti, questo potrà riguardare un periodo massimo di tre giorni. In attesa dell informatizzazione delle postazioni di Continuità Assistenziale il medico dovrà rilasciarlo telefonicamente. A tal fine si deve contattare l INPS al numero dove dal lunedì al venerdì orario e sabato risponderà un operatore cui rilasciare i dati per la certificazione. Negli altri orari è previsto un risponditore automatico tramite cui eseguire l operazione. Al fine di potersi identificare ogni medico è dotato di codice PIN appositamente rilasciato dall INPS e consegnatogli dal SASP. Infortunio sul lavoro In caso di richiesta di visita ambulatoriale dovuta ad infortunio sul lavoro, è necessario inviare la persona al Pronto Soccorso per le cure e gli adempimenti amministrativi del caso. Raccordo con il Medico di Medicina Generale Il medico di CA deve fornire alcurente le adeguate informazioni inerenti i pazienti che hanno richiesto un intervento, questo riveste particolare i portanza per i pazienti in assistenza domiciliare o particolarmente complessi. Quindi è necessario lasciare sempre al paziente indicazioni in merito alle condizioni cliniche, compresa l obiettività, e alle decisioni assunte utilizzando l apposito modulo fornito dall ASL allegato M (timbrato e firmato). Analogamente, per i pazienti seguiti a 12

13 domicilio, il medico di CA deve avere a disposizione un diario clinico utile all inquadramento del caso redatto dal medico curante. Gestione della reperibilità durante il turno (segreteria telefonica) Le postazioni di CA sono dotate di segreteria telefonica. La segreteria telefonica è attivata dal medico nel momento in cui si allontana per una visita domiciliare ed è ascoltata e disattivata al suo ritorno. Il messaggio della segreteria telefonica informa chi chiama della correttezza del numero, della temporanea assenza del medico, del numero del 112 in caso di urgenza, della possibilità di richiamare più tardi o essere richiamati. Non si ritiene necessario o opportuno il trasferimento di chiamata sul telefono cellulare personale del medico che sta eseguendo una visita domiciliare. Nel caso in cui più medici operino contemporaneamente nella medesima postazione, la segreteria telefonica sarà attivata solo quando tutti i medici si allontanano per visite domiciliari. E compito del medico di CA verificare il buon funzionamento dell apparecchio e scaricare i dati al rientro in ambulatorio Uso dell automobile/spostamenti per visite domiciliari Le postazioni di CA sono diversamente attrezzate per quanto riguarda gli spostamenti del medico di CA che esegue visite domiciliari: - nelle postazioni di Mandello ed Oggiono, il medico è accompagnato al domicilio dai volontari delle associazioni operanti presso la postazione; - in tutte le altre postazioni, ad eccezione di quella di Lecco, è a disposizione del medico di CA l automobile aziendale dell ASL; - nella postazione di Lecco il medico è autorizzato all utilizzo della propria auto. Nel caso di utilizzo dell automezzo aziendale, il medico deve attenersi alle disposizioni fornite dalla Direzione Distrettuale. Nel caso di utilizzo del mezzo proprio, unitamente al compenso mensile viene corrisposto al medico un rimborso chilometrico a seguito di presentazione del modulo allegato 2. Malattie soggette a notifica Nel caso in cui il medico di CA ponga diagnosi o sospetti una malattia infettiva soggetta a notifica, è necessario che effettui la segnalazione, laddove richiesto, in ottemperanza alla vigente normativa. Al di là della necessità della segnalazione, si ricorda ai medici di CA la possibilità di contattare il medico reperibile del Servizio di Guardia Igienica permanente (da lunedì a venerdì, ore 17,00-8,30 e sabato, domenica e festivi ) per consulenze inerenti le procedure da mettere in atto di fronte a malattie infettive diffusive. Formazione ed informazione 1) Ogni medico al momento dell inserimento nelle attività di CA ha un colloquio con i dirigenti del SASP e riceve contestualmente la documentazione e tutte le informazioni utili, già trasmesse come comunicazione ai colleghi in servizio, al fine di poter effettuare correttamente la propria attività ad esempio: esenzioni, note AIFA ecc 2) Come sopra riportato il SASP invia ad ogni medico in attività tramite mail comunicazioni, aggiornamenti e quanto possa esser utile al fine di poter effettuare correttamente l attività di CA. 3) Ogni medico di Continuità Assistenziale è tenuto a frequentare gli eventi formativi organizzati dall ASL. 13

14 Allegato 1 Parte III NORMATIVA di RIFERIMENTO dall ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE siglato il 29 luglio 2009 integrato agli artt 65 e 70 con ACCORDO INTEGRATIVO REGIONALE siglato il 13 settembre 2011 CAPO III La CONTINUITA ASSISTENZIALE Art Criteri Generali. 1. Al fine di garantire la continuità dell assistenza per l'intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana, le aziende, sulla base della organizzazione distrettuale dei servizi e nel rispetto degli indirizzi della programmazione regionale, organizzano le attività sanitarie per assicurare le realizzazione delle prestazioni assistenziali territoriali non differibili, dalle ore 10 del giorno prefestivo alle ore 8 del giorno successivo al festivo e dalle ore 20 alle ore 8 di tutti i giorni feriali. 2. Il servizio di continuità assistenziale è indirizzato a tutta la popolazione, in ambito aziendale, in ogni fascia di età, sulla base di uno specifico livello assistenziale. Le prestazioni sono realizzate da: a) da medici convenzionati sulla base della disciplina di cui agli articoli seguenti del presente Capo; b) da medici di cui alla lettera a) organizzati in forme associative con i medici di assistenza primaria per gli assistiti che hanno effettuato la scelta in loro favore in ambiti territoriali definiti; c) da un singolo convenzionato per l assistenza primaria residente nell ambito territoriale; Per quanto previsto dalle lettere b), c) le attività di Continuità Assistenziale possono essere assicurate anche in forma di servizio attivo in disponibilità domiciliare. 3. Nell ambito delle attività in equipe, Utap o altre forme associative delle cure primarie, ai medici di continuità assistenziale sono attribuite funzioni coerenti con le attività della medicina di famiglia, nell ambito delle rispettive funzioni, al fine di un più efficace intervento nei confronti delle esigenze di salute della popolazione. 4. L attività di continuità assistenziale può essere svolta in modo funzionale, nell ambito delle équipes territoriali, secondo un sistema di disponibilità domiciliare o in modo strutturato, in sedi territoriali adeguatamente attrezzate, sulla base di apposite determinazioni assunte nell ambito degli Accordi regionali. 5. Nell ambito degli accordi regionali, i medici incaricati di espletare il servizio di continuità assistenziale in uno specifico ambito territoriale, possono essere organizzati secondo modelli adeguati a facilitare le attività istituzionali e l integrazione tra le diverse funzioni territoriali. 6. I compensi sono corrisposti dall'azienda, a ciascun medico che svolge l'attività' nelle forme di cui al comma 2 lettere b) e c), anche mediante il pagamento per gli assistiti in carico di una quota capitaria aggiuntiva definita dalla contrattazione regionale, e rapportata a ciascun turno effettuato, salvo quanto previsto dagli articoli seguenti. 7. Nell ambito degli Accordi regionali, per garantire la massima efficienza della rete territoriale e la integrazione con quella ospedaliera, limitando le soluzioni di continuità nei percorsi di assistenza al cittadino, si possono prevedere meccanismi di operatività sinergica tra il servizio di continuità 14

15 assistenziale e quello di emergenza sanitaria territoriale al fine di arricchire il circuito professionale dell emergenza e della medicina di famiglia. Art. 63 Attribuzione degli Incarichi di Continuità Assistenziale. 1. Entro la fine dei mesi di aprile e di ottobre di ogni anno ciascuna Regione pubblica sul Bollettino Ufficiale, in concomitanza con la pubblicazione degli ambiti territoriali carenti di assistenza primaria, gli incarichi vacanti di continuità assistenziale individuati, a seguito di formale determinazione delle Aziende, previa comunicazione al comitato aziendale di cui all art. 23, rispettivamente alla data del 1 marzo e del 1 settembre dell anno in corso nell'ambito delle singole Aziende. 2. Possono concorrere al conferimento degli incarichi vacanti resi pubblici secondo quanto stabilito dal precedente comma 1: a) i medici che siano titolari di incarico a tempo indeterminato per la continuità assistenziale nelle aziende, anche diverse, della regione che ha pubblicato gli incarichi vacanti o in aziende di altre regioni, anche diverse, ancorché non abbiano fatto domanda di inserimento nella graduatoria regionale, a condizione peraltro che risultino titolari rispettivamente da almeno due anni e da almeno tre anni nell'incarico dal quale provengono e che al momento dell'attribuzione del nuovo incarico non svolgano altre attività a qualsiasi titolo nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, eccezion fatta per incarico a tempo indeterminato di assistenza primaria o di pediatria di base, con un carico di assistiti rispettivamente inferiore a 650 e 350. I trasferimenti sono possibili fino alla concorrenza di metà dei posti disponibili in ciascuna azienda e i quozienti funzionali ottenuti nel calcolo di cui sopra si approssimano alla unità inferiore. In caso di disponibilità di un solo posto per questo può essere esercitato il diritto di trasferimento; b) i medici inclusi nella graduatoria regionale valida per l'anno in corso. 3. Gli aspiranti, entro 15 giorni dalla pubblicazione di cui al comma 1, presentano alla Regione apposita domanda di assegnazione di uno o più degli incarichi vacanti pubblicati, in conformità allo schema di cui agli Allegati Q/1 o Q/4. 4. Al fine del conferimento degli incarichi vacanti i medici di cui alla lettera b) del comma 2 sono graduati nell'ordine risultante dai seguenti criteri: a) attribuzione del punteggio riportato nella relativa graduatoria regionale; b) attribuzione di punti 10 a coloro che nell ambito della Azienda nella quale è vacante l incarico per il quale concorrono abbiano la residenza fin da due anni antecedenti la scadenza del termine per la presentazione della domanda di inclusione nella graduatoria regionale e che tale requisito abbiano mantenuto fino alla attribuzione dell incarico; c) attribuzione di punti 10 ai medici residenti nell'ambito della Regione da almeno due anni antecedenti la data di scadenza del termine per la presentazione della domanda di inclusione nella graduatoria regionale di settore e che tale requisito abbiano mantenuto fino alla attribuzione dell incarico. 5. Le graduatorie di cui al precedente comma 4 vengono formulate sulla base dei punteggi relativi e apponendo a fianco al nominativo di ciascun medico concorrente lo o gli incarichi vacanti per i quali egli abbia inoltrato domanda di assegnazione. 6. La Regione, o altro soggetto da essa incaricato per l espletamento dei compiti previsti dal presente articolo, provvede alla convocazione, mediante raccomandata AR o telegramma, di tutti i medici aventi titolo alla assegnazione degli incarichi dichiarati vacanti e pubblicati, presso la sede indicata dall'assessorato regionale alla Sanità, in maniera programmata e per una data non antecedente i 15 giorni dalla data di invio della convocazione. 15

16 7. La Regione o altro soggetto incaricato, interpella prioritariamente i medici di cui alla lettera a) del precedente comma 2 in base alla anzianità di servizio effettivo in qualità di incaricato a tempo indeterminato nelle attività di continuità assistenziale o ex-guardia medica, fino alla concorrenza della metà dei posti disponibili; laddove risulti necessario, interpella successivamente i medici di cui alla lettera b), dello stesso comma 2 in base all'ordine risultante dall'applicazione dei criteri di cui al precedente comma 4 e sulla base del disposto di cui al comma 7 e 8 dell'articolo 16 della presente Accordo.. 8. L anzianità di servizio a valere per l assegnazione degli incarichi vacanti ai sensi del precedente comma 2, lettera a) è determinata sommando: a) l anzianità totale di servizio effettivo nella continuità assistenziale o ex-guardia medica in qualità di incaricato a tempo indeterminato; b) l anzianità di servizio effettivo nella continuità assistenziale o ex-guardia medica nell incarico di provenienza, ancorché già valutata ai sensi della lettera a). c) una anzianità pari a 18 mesi per trasferimenti interregionali con provenienza da aziende di cui all art. 64, comma A parità di anzianità per i medici di cui al comma 2, lett. a) e di quelli di cui al comma 5 del presente articolo, prevalgono nell ordine la minore età, il voto di laurea e infine l anzianità di laurea. 10. La mancata presentazione costituisce rinuncia all'incarico. Il medico impossibilitato a presentarsi può dichiarare la propria accettazione mediante telegramma o raccomandata con ricevuta di ritorno, indicando l'ordine di priorità per l'accettazione tra gli incarichi vacanti per i quali ha concorso. In tal caso sarà attribuito il primo incarico disponibile tra gli incarichi vacanti indicati dal medico concorrente 11. La Regione, espletate le formalità per l'accettazione dell'incarico, comunica gli atti relativi all'azienda interessata, la quale conferisce definitivamente l'incarico a tempo indeterminato, con provvedimento del Direttore Generale che viene comunicato all interessato mediante raccomandata con avviso di ricevimento, con l indicazione del termine di inizio dell' attività, da cui decorrono gli effetti giuridici ed economici 12. Il medico che ha accettato l incarico deve inoltrare all azienda interessata una dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante se alla data di presentazione della domanda aveva in atto rapporti di lavoro dipendente, anche a titolo precario, trattamenti di pensione, e posizione di incompatibilità, secondo lo schema allegato sub lettera "L". La situazione di incompatibilità dovrà comunque cessare all atto del conferimento definitivo dell incarico. 13. Se il medico incaricato e' proveniente da altra Regione, l'azienda comunica all'assessorato alla sanità della regione di provenienza e a quella del luogo di residenza, ove non coincidenti, l'avvenuto conferimento dell'incarico, ai fini della verifica di eventuali incompatibilità e per gli effetti di cui al successivo comma La Regione, sentito il Comitato regionale di cui all'art. 24 e nel rispetto dei precedenti commi, può adottare procedure tese allo snellimento burocratico e all'abbreviazione dei tempi necessari al conferimento degli incarichi. 15. È cancellato dalla graduatoria regionale, o di settore se presente, valida per l anno in corso per la continuità assistenziale, il medico che abbia accettato l'incarico ai sensi del presente articolo. 16. Il medico, già titolare di incarico, che concorre all'assegnazione di un incarico vacante, per trasferimento, in caso di assegnazione, decade dall'incarico di provenienza. 16

17 Art. 64 Rapporto Ottimale. 1. Al fine di consentire una programmazione corretta ed efficiente del servizio di continuità assistenziale nelle singole Aziende, le Regioni definiscono, anche sulla base delle proprie caratteristiche orogeografiche, abitative e organizzative, il fabbisogno dei medici di continuità assistenziale di ciascuna singola ASL, che è determinato secondo un rapporto ottimale medici in servizio/abitanti residenti. 2. Ai fini di quanto previsto al precedente comma 1, il numero dei medici inseribili nei servizi di continuità assistenziale di ciascuna ASL è definito dal rapporto di riferimento 1 medico ogni 5000 abitanti residenti. 3. Le Regioni possono indicare, per ambiti di assistenza definiti, un diverso rapporto medico/popolazione. La variabilità di tale rapporto, in aumento o in diminuzione, deve essere concordata nell ambito degli Accordi regionali e comunque tale variabilità non può essere maggiore del 30% rispetto a quanto previsto al comma Le Aziende che dispongano di medici in servizio nella continuità assistenziale in esubero rispetto al rapporto ottimale come definito al comma 2, (tenuto conto delle variazioni di cui al comma 3), non possono attribuire ulteriori incarichi fino al riequilibrio di tale rapporto. 5. Nell ambito degli Accordi aziendali sono definiti i criteri di mobilità intraaziendale. Art. 65 Massimali. 1. Il conferimento dell'incarico a tempo indeterminato di continuità assistenziale avviene per un orario settimanale di 24 ore. 2. Ai medici di continuità assistenziale titolari di incarico a 24 ore, che esercitano l attività in forme associative funzionali ed a progetti assistenziali ad essa correlati, definiti nell ambito degli Accordi regionali ed Aziendali, sono attribuite ulteriori 4 ore per attività istituzionali non notturne collegate anche con prestazioni aggiuntive e non concorrono alla determinazione del massimale orario. Sono fatti salvi gli Accordi regionali vigenti in materia. 3. I medici già incaricati alla data di entrata in vigore del presente Accordo per un numero di ore settimanali pari o inferiore a 12, mantengono tale incarico anche in deroga al precedente comma 1 ma sono tenuti a concorrere all aumento orario qualora nell ambito della Azienda si determinino incarichi orari vacanti. Il rifiuto di completare l orario fino alla concorrenza di almeno 24 ore settimanali comporta la decadenza dall incarico. 4. In caso di organizzazione del servizio in forme associative strutturali delle cure primarie o in UTAP, il conferimento dell incarico è di norma a 38 ore settimanali, di cui 14 in attività diurna feriale. 5. L'incarico di 38 ore settimanali comporta l esclusività del rapporto e non e' conferibile nei confronti del medico incaricato a tempo indeterminato per la medicina generale o per la pediatria di libera scelta, indipendentemente dal numero di scelte in carico, che non rinunci contestualmente a tali incarichi. Quello a 24 ore può essere conferito solo in presenza di un numero di scelte pari o inferiore rispettivamente a 650 o 350. E data facoltà alle ASL, qualora, espletate tutte le procedure previste dal vigente ACN per la copertura delle ore di continuità assistenziale, persista l impossibilità di reperire medici in possesso 17

18 dei titoli richiesti per esercitare la medicina generale, in numero sufficiente a garantire in modo continuativo la copertura degli organici delle sedi e conseguentemente le attività assistenziali richieste dai cittadini, di consentire ai medici di medicina generale convenzionato con la Continuità assistenziale e per la assistenza primaria, qualora ne facciano richiesta, in deroga all art. 65 del vigente ACN, di mantenere l incarico a 12 ore settimanali qualora non abbiano ancora raggiunto le 1200 scelte, l incarico a 24 ore settimanali qualora non abbiano ancora raggiunto le 900 scelte. La cessazione dell incarico per il raggiungimento dei limiti di scelte di cui sopra ha effetto, nei confronti dell incarico di continuità assistenziale del sesto mese successivo a quello in cui si determina il superamento del numero di 1200 assistiti o nel caso in cui venga reperito candidato idoneo a ricoprire le ore di incarico assegnate secondo la procedura sopra riportata. 6. La cessazione dell incarico per il raggiungimento del limite di scelte di cui al comma 5, nei confronti dei medici titolari di incarico di continuità assistenziale ha effetto dal sesto mese successivo a quello in cui si determina il superamento del numero di scelte compatibile. 7. Ai fini di cui al precedente comma 6 l Azienda è tenuta a comunicare al medico il raggiungimento del limite di scelte previsto dal comma 5 nel mese in cui tale situazione si determina e le conseguenze del raggiungimento di tale limite (cessazione dell incarico di continuità assistenziale). 8. Prima di esperire la procedura di pubblicazione di eventuali incarichi vacanti, gli orari disponibili all interno dell Azienda vengono comunicati ai medici già titolari di incarico a tempo indeterminato inferiore a 24 ore settimanali, ed assegnati fino a concorrenza del massimale orario, secondo l'ordine di anzianità di incarico nella stessa Azienda, l'anzianità di laurea e la minore età. 9. L'orario complessivo dell'incarico a tempo indeterminato di continuità assistenziale sommato a quello risultante da altre attività compatibili non può superare le 38 ore settimanali. 10. Il medico titolare di incarico di continuità assistenziale a tempo indeterminato che detenga anche un rapporto convenzionale di assistenza primaria o di pediatria di base fino alla concorrenza rispettivamente di 350 e di 150 scelte, può svolgere attività di libera professione strutturata fino ad un massimo di 8 ore settimanali. 11. Il medico decade dall'incarico qualora: a) insorga una situazione di incompatibilità; b) rifiuti l incremento orario ai sensi del precedente comma 3 c) non riduca l orario delle attività compatibili nella fattispecie di cui al comma Ai fini di quanto disposto dal precedente comma 11, la Azienda contesta al medico la situazione di incompatibilità entro 30 giorni dalla sua rilevazione e sulla base delle procedure dell art. 30 definisce la cessazione del rapporto convenzionale. 13. Il disposto di cui al comma 11 si applica a partire dal primo giorno del mese successivo a quello nel quale l Azienda definisce e comunica al medico la cessazione del rapporto convenzionale. 14. Gli Accordi regionali disciplinano le modalità con cui le Aziende possono attribuire, eccezionalmente, per esigenze straordinarie a garanzia della continuità del servizio e limitatamente nel tempo, eventuali ore di attività eccedenti l orario settimanale di incarico, escluso l orario di cui al comma 2. Art. 66 Libera Professione. 1. La libera professione può essere esercitata al di fuori degli orari di servizio, purché essa non rechi pregiudizio alcuno al corretto e puntuale svolgimento dei compiti convenzionali. 18

19 2. Il medico che svolge attività libero professionale, deve rilasciare alla Azienda apposita dichiarazione in coerenza col disposto del comma Nell'ambito dell'attività libero professionale il medico di continuità assistenziale può svolgere attività in favore dei fondi integrativi di cui all'art. 9 del D.Lgs. n. 502/92 e sue successive modificazioni e integrazioni. 4. E demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalità di attuazione del presente articolo, secondo quanto disposto dall art. 14. Art. 67 Compiti del Medico_ 1. Il medico di continuità assistenziale assicura le prestazioni sanitarie non differibili ai cittadini residenti nell ambito territoriale afferente alla sede di servizio. In presenza di forme associative strutturate delle cure primarie e di attività organizzata in equipe,l attività di continuità assistenziale è erogata nei confronti della popolazione che ha effettuato la scelta in favore dei medici facenti parte dell associazione medesima. 2. Il medico che assicura la continuità assistenziale deve essere presente, fin dall'inizio del turno in servizio attivo, nella sede assegnatagli dalla Azienda o nelle altre modalità specifiche previste per le equipes, le UTAP o altre forme associative delle cure primarie, e rimanere a disposizione, fino alla fine del turno, per effettuare gli interventi,domiciliari o territoriali. 3. In relazione al quadro clinico prospettato dall'utente o dalla centrale operativa, il medico effettua tutti gli interventi ritenuti appropriati, riconosciuti tali sulla base di apposite linee guida nazionali o regionali. Secondo le indicazioni aziendali, in particolari situazioni di necessità e ove le condizioni strutturali lo consentano, il medico può eseguire prestazioni ambulatoriali definite nell ambito degli Accordi regionali. 4. Nell ambito delle attività in Equipe o in UTAP o in altre forme organizzative delle cure primarie, con Accordi regionali, possono essere sperimentate forme di triage per realizzare risposte di continuità assistenziale maggiormente appropriate. 5. I turni notturni e diurni festivi sono di 12 ore, quelli prefestivi di 10 ore. 6. A livello aziendale sono definite le modalità di esercizio dell attività, ai fini dell eventuale organizzazione dell orario, anche ai fini del ristoro psico-fisico del medico,particolarmente nei mesi estivi. 7. Le chiamate degli utenti devono essere registrate e rimanere agli atti. Le registrazioni devono avere per oggetto: a - nome, cognome, età e indirizzo dell'assistito; b - generalità del richiedente ed eventuale relazione con l'assistito (nel caso che sia persona diversa); c - ora della chiamata ed eventuale sintomatologia sospettata; d - ora dell'intervento (o motivazione del mancato intervento) e tipologia dell'intervento richiesto ed effettuato. 8. Per le prestazioni effettuate, il sanitario in servizio, al fine di assicurare la continuità assistenziale in capo al medico di libera scelta, è tenuto a compilare, in duplice copia, il modulario informativo (Allegato M), di cui una copia è destinata al medico di fiducia (o alla struttura sanitaria, in caso di ricovero), da consegnare all'assistito, e l'altra viene acquisita agli atti del servizio. 19

20 9. Il medico utilizza solo a favore degli utenti registrati, anche se privi di documento sanitario, un apposito ricettario, con la dicitura Servizio continuità assistenziale,fornitogli dalla Azienda per le proposte di ricovero, le certificazioni di malattia per il lavoratore per un massimo di 3 giorni, le prescrizioni farmaceutiche per una terapia non differibile sulla base del ricettario di cui alla Legge 326/2003 e secondo le disposizioni vigenti in materia. 10. Il medico in servizio attivo deve essere presente fino all'arrivo del medico che continua il servizio. Al medico che è costretto a restare oltre la fine del proprio turno, anche per esigenze di servizio, spettano i normali compensi rapportati alla durata del prolungamento del servizio, che sono trattenuti in misura corrispondente a carico del medico ritardatario. 11. Il medico di continuità assistenziale che ne ravvisi la necessità deve direttamente allertare il servizio di urgenza ed emergenza territoriale per l intervento del caso. 12. Il medico in servizio di continuità assistenziale può eseguire, nell espletamento dell intervento richiesto, anche le prestazioni aggiuntive di cui al Nomenclatore Tariffario dell Allegato D, finalizzate a garantire una più immediata adeguatezza dell assistenza e un minore ricorso all intervento specialistico e/o ospedaliero. 13. Le prestazioni di cui al precedente comma 12 sono retribuite aggiuntivamente rispetto al compenso orario spettante. 14. Nell ambito degli Accordi regionali e sulla base del disposto dell art. 32, è organizzata la continuità dell assistenza ai cittadini non residenti nelle località a forte flusso turistico. 15. Nell espletamento delle attività di cui al precedente comma, il medico è tenuto a utilizzare, il modello prescrizione-proposta del SSN secondo le disposizioni vigenti,indicando la residenza dell'assistito. 16. Sono inoltre obblighi e compiti del medico: a) la redazione di certificazioni obbligatorie, quali: certificazione di malattia per i lavoratori turnisti, la certificazione per la riammissione al lavoro degli alimentaristi laddove prevista; b1) l adesione alle aggregazioni funzionali e alle unità complesse delle cure primarie di cui rispettivamente agli artt. 26 bis e 26 ter con particolare riferimento alla continuità dell assistenza nelle strutture protette e nei programmi di assistenza domiciliare; b2) gli adempimenti di quanto previsto all art. 59 ter; c) lo sviluppo e la diffusione della cultura sanitaria e della conoscenza del servizio sanitario nazionale, in relazione alle tematiche evidenziate all'art. 45 comma 4; d) la segnalazione personale diretta al medico di assistenza primaria che ha in carico l'assistito dei casi di particolare complessità rilevati nel corso degli interventi di competenza, oltre a quanto previsto dall art. 69;e) la constatazione di decesso. 17. Il medico di continuità assistenziale partecipa alle attività previste dagli Accordi regionali e aziendali. Per queste attività vengono previste quote variabili aggiuntive di compenso, analogamente agli altri medici di medicina generale che ad esse partecipano. Tali attività sono primariamente orientate, in coerenza con l impianto generale del presente Accordo, a promuovere la piena integrazione tra i diversi professionisti della Medicina Generale, anche mediante la regolamentazione di eventuali attività ambulatoriali 18. Con gli accordi regionali e aziendali sono individuati gli ulteriori compiti e le modalità di partecipazione del medico di continuità assistenziale alle attività previste nelle equipes territoriali, nelle Utap e nelle altre forme organizzative delle cure primarie 20