QUESTIONARIO PER ESAME RM GINOCCHIO COGNOME E NOME GINOCCHIO DA ESAMINARE: SINISTRO DESTRO DOLORE ANTERIORE POSTERIORE INTERNO ESTERNO ANAMNESI

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1 QUESTIONARIO PER ESAME RM GINOCCHIO COGNOME E NOME ANNI GINOCCHIO DA ESAMINARE: SINISTRO DESTRO TRAUMA DIRETTO DISTORSIONE DATA TRAUMA NESSUN TRAUMA DOLORE ANTERIORE POSTERIORE INTERNO ESTERNO NESSUN DOLORE ANAMNESI IL GINOCCHIO SI E MAI GONFIATO? NO SI HAI MAI ASPIRATO DEL LIQUIDO DALL ART.? NO SI SIERO QUANTO? (CC.; ml.) IN DATA? SANGUE QUANTO? (CC.; ml.) IN DATA? HAI MAI SUBITO INTERVENTI CHIRURGICI A QUESTO GINOCCHIO? NO SI MENISCHI LEGAMENTI ROTULA INTERNO ESTERNO CROCIATO ANTERIORE CROCIATO POSTERIORE COLLATERALE INTERNO COLLATERALE ESTERNO DATA DELL INTERVENTO DI CONSENSO ALL ESPLETAMENTO DELL INDAGINE RM SENZA MEZZO DI CONTRASTO DIAGNOSTICO PER PAZIENTI / VOLONTARI E DI ASSENSO PER GENITORI / TUTORI DI MINORI AD USO

2 S.C. RADIOLOGIA Azienda Ospedaliera G.Brotzu TEL. 070/ ACCETTAZIONE TEL. 070/ RISONANZA MAGNETICA: Primario Dr. P. Schiffini MODULO DI CONSENSO ALL ESPLETAMENTO DELL INDAGINE RM CON MEZZO DI CONTRASTO (GADOLINO ) AD USO DIAGNOSTICO PER PAZIENTI / VOLONTARI E DI ASSENSO PER GENITORI / TUTORI DI MINORI Da sottoporre all attenzione del MEDICO CURANTE Descrizione della procedura: La Risonanza Magnetica (RM) è una metodica della diagnostica per Immagini che non comporta l uso di raggi X e di altre radiazioni ionizzanti. Durante l esame Le sarà chiesto di sdraiarsi su di un lettino che verrà introdotto in un largo tubo all interno del quale sono presenti i campi magnetici necessari per ottenere l immagine. Attorno alla parte del corpo in esame verrà posta una bobina che trasmette e riceve onde elettromagnetiche simili a quelle impiegate per le trasmissioni radio. Durante l esame non avvertirà alcuna sensazione dolorosa. Sentirà dei rumori ripetitivi, talora abbastanza intensi e fastidiosi, che possono essere attenuati dall uso di cuffie per le orecchie. Dovrà solo mantenere per un certo tempo il miglior grado possibile di immobilità sul lettino, per consentire l acquisizione di informazioni diagnostiche della migliore qualità. Il nostro personale sarà sempre presente nella sala comandi, a sua disposizione per qualsiasi necessità. Per migliorare la sensibilità diagnostica dell immagine viene somministrato per via orale od endovenosa un mezzo di contrasto paramagnetico a base di Gadolinio. Sebbene dotato di un elevato grado di sicurezza, possono manifestarsi reazioni avverse e l incidenza di reazioni anafilattoidi è riportato essere 4 volte più frequente in pazienti con accertata sensibilità, ma più bassa rispetto ai MDC iodati (2.6 vs 6.8 % ). Peraltro la dose che verrà somministrata è molto più piccola rispetto a quella dei MDC iodati. Nelle pazienti con allattamento al seno, questo deve essere interrotto prima della somministrazione e ripreso dopo un periodo che differisce per i diversi tipi di Gadolinio. E stata messa recentemente in evidenza in Letteratura, la relazione tra agenti di contrasto a base di GADOLINO e Fibrosi Nefrogenica Sistemica (FNS ), clinicamente simile alla sclerodermia, senza peraltro che sia stato definito con assoluta certezza il nesso di casualità. L insorgenza della FNS è stata messa in relazione alla Insufficienza Renale grave ( stadio con filtrato glomerulare< 30 ml/mm), alla IR in Pz. già trapiantati od in attesa di trapianto epatico. Sono stati inoltre ipotizzati dei cofattori di rischio: a) Età (>65aa;<2aa.) b) Pregressa reazione allergica a mezzi di contrasto c) Pazienti sottoposti di recente ad importanti interventi chirurgici compresi quelli vascolari d) Grave sepsi e) Episodi trombotici pregressi f) Malattie del sistema immunitario g) Diabete, terapia con eritropoietina, assunzione di farmaci nefrotossici ( es. chemioterapici ), recente ( < 1 settimana) somministrazione di mezzi contrasto a base di gadolinio. A scopo precauzionale si rende necessario un preciso preliminare inquadramento clinico-anamnetico che coinvolge il medico curante; La giustificazione all indagine ed all impiego degli agenti di contrasto in RM è comunque di competenza del medico radiologo. Pertanto di fronte a note anamnestiche ritenute sospette per insufficienza renale e con ipotetici cofattori di rischio, si consiglia la valutazione della CREATININEMIA e soprattutto del GFR ( filtrato glomerulare- calcolato secondo a) le equazioni di Cockcroft-Gault e/o b) formula MDRD study formula ). Il paziente può chiedere al radiologo che esegue l esame più dettagliate delucidazioni in merito alle varie informazioni su esposte. RISCHI INERENTI ALLA METODICA: Sulla base degli studi finora effettuati, si può obiettivamente affermare che non sono stati dimostrati effetti biologici nocivi attribuibili ad indagini diagnostiche mediante RM. CONTROINDICAZIONI: Portatori di Pace-Maker, portatori di clips metalliche vascolari, schegge metalliche, presidi metallici intracranici od in prossimità di strutture vascolari o del midollo e dispositivi attivati elettronicamente. PAZIENTI A RISCHIO: Portatori di protesi metalliche, Donne nel primo trimestre di gravidanza, infarto del miocardio recente. In ogni caso,sarà sempre presente un medico per l accertamento preliminare di eventuali controindicazioni e per seguire lo svolgimento corretto dell indagine CONSENSO Io Sottoscritto/a Nato/a il. A.. Dichiaro di essere stato/a chiaramente informato/a riguardo alla procedura di R.M. e di consentire all esecuzione dell esame. FIRMA DATA / / ASSENSO Il Sottoscritto/a Nato / a.. Dà l assenso all esecuzione dell esame. FIRMA Genitore / Tutore del Minore Il DATA / / QUESTIONARIO PRELIMINARE ALL ESECUZIONE DI UN ESAME R.M.

3 Soffre di claustrofobia? SI NO Ha mai lavorato o lavora come saldatore, tornitore, carrozziere? SI NO Ha mai subito incidenti stradali, incidenti di caccia? SI NO E stato vittima di traumi da esplosione? SI NO E in stato di gravidanza? SI NO Quando ricorda di aver avuto le ultime mestruazioni? gg mm aa Soffre di epilessia? SI NO Ha subito interventi chirurgici su: Testa Addome Collo Torace Estremità E portatore di: Schegge o frammenti metallici? SI NO Clips, spirali ( trattamento di aneurismi ), stents, protesi vascolari nelle arterie, vene e nell aorta? SI NO Valvole cardiache? SI NO Distrattori della colonna vertebrale? SI NO Pompa di infusione per insulina o altri farmaci? SI NO Pace-maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci? SI NO Corpi metallici nell orecchio o impianti per udito? SI NO Impianti attivati meccanicamente elettricamente o elettronicamente? SI NO Neurostimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o subdurali? SI NO Lenti intraoculari? SI NO Derivazioni spinali o ventricolari? SI NO Dispositivi intrauterini? SI NO Protesi metalliche (per pregressa frattura, interventi correttivi articolari, viti, chiodi fili, etc.) SI NO Localizzazione? Protesi dentarie fisse o mobili? SI NO E affetto da anemia falciforme? SI NO Tatuaggi? SI NO Cerotti medicati antidolorifici? SI NO Per effettuare l esame occorre: Togliere eventuali lenti a contatto, apparecchi per l udito, dentiere,corone temporanee mobili; Togliere fermagli per capelli, mollette,occhiali, gioielli, orologi, automatici, bottoni metallici, spille, vestiti con lampo, pinzette metalliche, punti metallici ( ad esempio applicati agli indumenti in tintoria). Le carte di credito e le carte magnetiche in genere, coltelli, fermasoldi, le monete, le chiavi, le limette per le unghie, le forbici ed altri eventuali oggetti metallici devono essere riposti nell apposita cassetta di sicurezza Asportare cosmetici dal volto. Altri Firma del Medico che richiede l esame Data Firma del Medico responsabile dell esecuzione dell esame Data DICHIARAZIONE IN MERITO ALLO STATO DI GRAVIDANZA Dichiaro di non essere in stato di gravidanza. Data Firma

4 PRENOTAZIONE PER ESAMI DI RISONANZA MAGNETICA Questo modulo deve essere consegnato al medico che richiede l esame e che controllerà se la documentazione è sufficiente. INDAGINE R.M. PRENOTATA: Il/Sig./ra Presentarsi allo sportello dell accettazione centrale della Radiologia il giorno Alle ore munito/a di: 1) Impegnativa con quesito diagnostico 2) Questionario clinico compilato e firmato 3) Relazione clinica dettagliata dello specialista (neurologo, fisiatra, ortopedico, chirurgo, etc.) 4) Tutte le indagini eseguite (ecografiche, radiografiche, TAC, laboratoristiche, etc.) che siano in rapporto con il quesito diagnostico 5) Tutte le RM precedentemente eseguite, se si tratta di un controllo 6) Copia della cartella clinica eventualmente sostituita da dettagliata relazione clinica in rapporto alla patologia da studiare 7) Si consiglia di munirsi di tappi per le orecchie L assenza di adeguata documentazione può comportare la mancata esecuzione dell esame. Si raccomanda la massima puntualità. La consegna degli esami eseguiti si effettua presso lo sportello dell accettazione centrale della Radiologia la mattina dalle ore 10 alle ore 13 ed il pomeriggio dalle ore 17 alle ore 19 previa consegna della ricevuta del ticket. Il pagamento del ticket si effettua presso l Ufficio ticket dell ospedale (ingresso principale piano primo) aperto la mattina dalle ore 7.30 alle ore ed il pomeriggio dalle ore alle ore escluso venerdì. PROFILASSI DELLE REAZIONI ALLERGICHE NELL ADULTO

5 dell esame DELTACORTENE 25 mg compresse - 2 compresse (50 mg) e 1 ora prima TINSET (oxatomide) 30 mg compresse - 1 compressa 12 ore e 1 ora prima dell esame dell esame RANITIDINA 300 mg compresse - 1 compressa da 1 a 3 ore prima dell esame - Oppure 1 fiala da 50 mg endovena 5 minuti prima N.B. Nei pazienti diabetici o con controindicazioni all utilizzo di cortisonici verranno somministrati solo l antistaminico e la ranitidina. PROFILASSI DELLE REAZIONI ALLERGICHE NEL BAMBINO TINSET (oxatomide) gocce orali 2,5% - 1 goccia ogni 2 Kg di peso corporeo due volte al giorno per 3 giorni - oppure 1 cp da 30 mg se peso > 35 Kg due volte al giorno per 3 giorni BENTELAN cpr efferv da 0,5 mg o da 1 mg - 01, - 0,2 mg per Kg di peso corporeo due volte al giorno per 3 giorni N.B. Nei pazienti diabetici o con controindicazioni all utilizzo di cortisonici verrà somministrato il solo l antistaminico.