Bone System 2. Bone System. Overdenture a Sfera. ... per ricostruire secondo natura!

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1 2 Bone System 2 Overdenture a Sfera Guida all esecuzione di una protesi totale (overdenture) a sfera nell ambito del Sistema Implantare Bone System IMPLANT SYSTEMS... per ricostruire secondo natura!

2 SISTEMA IMPLANTARE BONE SYSTEM OVERDENTURE A SFERA Guida all esecuzione di una protesi totale (overdenture) a sfera, nell ambito del sistema implantare BONE SYSTEM I MILANO - ITALY - VIA OFANTO, 26 TEL FAX bonesystem@tiscalinet.it

3 Tutti i Marchi Registrati citati si riconoscono come appartenenti ai rispettivi Proprietari. by BONE SYSTEM È vietata ogni riproduzione anche parziale di testi e illustrazioni.

4 INDICE 1. INFORMAZIONI GENERALI Scopo del manuale Utilizzatori del manuale Conservazione del manuale Validità del manuale e aggiornamenti Addestramento e formazione degli addetti Garanzia e Responsabilità Applicabilità del Sistema BONE SYSTEM IL SISTEMA IMPLANTARE BONE SYSTEM Introduzione Caratteristiche peculiari del sistema Aspetti chirurgici Aspetti protesici IL TRATTAMENTO CON PROTESI TOTALE (OVERDENTURE) A SFERA Indicazioni generali Controindicazioni generali Specificità della protesi totale su attacchi a sfera PROTESI TOTALE CON ATTACCO A SFERA SPHERODAL Pianificazione dell intervento chirurgico Criteri generali per la costruzione di una protesi con attacchi a sfera Tipologie delle matrici utilizzabili PROCEDURA PROTESICA Controlli preliminari Avvitamento degli attacchi Presa dell impronta Esecuzione del modello Accorgimenti per la preparazione della base protesica Applicazione delle matrici alla protesi Regolazione del grado di attivazione COSTRUZIONE E APPLICAZIONE DI UN ATTACCO A SFERA PERSONALIZZATO E PARALLELIZZATO IN LABORATORIO Premessa Presa dell impronta con tranfer attivabili Esecuzione del modello Preparazione del manufatto da sovrafondere Fusione o sovrafusione Prova degli attacchi e cementazione

5 Letture consigliate: Leghissa G., Grappiolo E.G., Assenza B.: Protocolli operativi di chirurgia e protesi implantare Uses - Torino, 1993 Spiekermann H., Donath K., Jovanovic S., Richter J.: Implantologia Masson - Milano,

6 1. INFORMAZIONI GENERALI 1.1 Scopo del manuale Questo manuale è stato redatto allo scopo di fornire all implantologo e all odontotecnico una guida che consenta di eseguire correttamente un trattamento di overdenture con attacchi a sfera Spherodal. 1.2 Utilizzatori del manuale Il manuale è destinato al chirurgo implantologo, al medico protesista e all odontotecnico, nell ambito delle specifiche competenze. 1.3 Conservazione del manuale Il manuale deve essere conservato con cura, in un luogo che ne consenta la facile reperibilità in caso di bisogno; non deve essere sgualcito, imbrattato, non si deve strapparne delle parti o apportare correzioni. 1.4 Validità del manuale e aggiornamenti Il manuale si riferisce alle conoscenze e alle situazioni tecniche e commerciali presenti alla data della sua redazione. Dato il continuo evolversi delle tecniche e delle conoscenze, sono sempre possibili differenze, anche se non sostanziali, fra quanto qui descritto e prodotti di successive forniture, ferme restando le caratteristiche peculiari e applicative del sistema. In ogni caso è fatto obbligo all utilizzatore di accertare l idoneità del prodotto allo specifico impiego previsto, nonché di verificare la rispondenza dello strumentario disponibile alle procedure richieste per l applicazione. In caso di modifiche rilevanti, sarà compito della BONE SYSTEM fornire i necessari aggiornamenti o informazioni supplementari. 1.5 Addestramento e formazione degli addetti Come già detto, il manuale fornisce le indicazioni per la procedura protesica nell ambito del sistema implantare BONE SYSTEM e per l uso del relativo strumentario; tuttavia le indicazioni in esso contenute non sono sufficienti per un utilizzo immediato e per l applicazione della metodica, per la quale sono richieste una adeguata preparazione ed esperienza sia per la parte chirurgica che per la costruzione protesica. Per una informazione più completa e dettagliata è opportuna la partecipazione ad uno dei Corsi di Addestramento che BONE SYSTEM organizza periodicamente. Il programma di tali corsi consente di approfondire tutti gli aspetti chirurgici e protesici legati alla metodica, con l intervento di affermati professionisti già utilizzatori del Sistema. 1.6 Garanzia e Responsabilità BONE SYSTEM sottopone tutti i componenti del sistema a rigorosi controlli qualitativi, mirati a garantire un prodotto esente da difetti o vizi palesi, secondo le normative vigenti. In ogni caso, dato che la scelta e l applicazione del prodotto sono atti compiuti dal medico nella sua totale autonomia di giudizio, nessuna responsabilità potrà essere attribuita alla BONE SYSTEM per danni di qualsiasi natura derivati da tali atti. 5

7 1.7 Applicabilità del Sistema BONE SYSTEM Il sistema implantare BONE SYSTEM è un dispositivo medico secondo la direttiva 93/42 C.E.E., progettato e costruito esclusivamente come elemento di ancoraggio endosseo finalizzato alla protesizzazione dentaria nel cavo orale di esseri umani. Ogni altro utilizzo di elementi e accessori del sistema si configura come uso improprio, sollevando il produttore da qualsiasi obbligo o responsabilità. Analogamente, l uso di strumenti diversi da quelli previsti in questo manuale o un uso diverso dello strumentario BONE SYSTEM rispetto a quanto descritto, è da considerare come uso improprio, con conseguente decadimento di obblighi o responsabilità. L applicabilità del Sistema è comunque condizionata dal rispetto delle indicazioni e controindicazioni contenute nel cap. 3. appunti 6

8 2. IL SISTEMA IMPLANTARE BONE SYSTEM 2.1 Introduzione Lo scopo primario che ogni sistema implantare si prefigge, è quello di raggiungere una connessione stabile fra osso e impianto, presupposto fondamentale per ottenere successivamente quella tra impianto e protesi. Se la tecnica dell osteointegrazione ha consentito di raggiungere ottimi risultati in termini di contatto tra osso e impianto, è tuttavia necessario che un analogo risultato venga raggiunto e mantenuto nel tempo anche da tutti gli altri elementi che concorrono alla realizzazione protesica. Le maggiori problematiche al riguardo sono sempre state ascrivibili al cattivo collegamento fra sovrastruttura e impianto; con il sistema implantare BONE SYSTEM si è cercato di risolvere questi problemi, nel pieno rispetto della biologia dei tessuti perimplantari. 2.2 Caratteristiche peculiari del sistema L aspetto innovativo ed esclusivo del sistema BONE SYSTEM è dato dalla presenza di un collare transmucoso in titanio che crea una continuità tra la parte endossea implantare e la porzione extragengivale, consentendo una ottimale guarigione dei tessuti molli perimplantari. ATTACCO SPHERODAL COLLARE TRANSMUCOSO In questo modo, l avvitamento degli attacchi Spherodal a sfera fissa all interno degli impianti può avvenire senza contatto con i tessuti circostanti, eliminando completamente il rischio di indurre infiammazioni e permettendo in ogni momento un controllo visivo diretto. IMPIANTO ENDOSSEO 2.3 Aspetti chirurgici La presenza del collare transmucoso permette di attuare sia una tecnica transmucosa monofasica che una tecnica sommersa bifasica con il medesimo impianto, lasciando al chirurgo la scelta dell opzione in base alle caratteristiche dell osso e alla valutazione del caso clinico. Il trattamento Ecotek della superficie implantare assicura i massimi valori di contatto fra osso e impianto e stimola i fattori di crescita, accelerando i processi osteogenetici e riducendo quindi i tempi di guarigione. La procedura chirurgica è descritta in una specifica pubblicazione e si completa, con la scelta e l inserimento del collare transmucoso definitivo e la chiusura dell impianto con la vitina tappo. Da notare che dopo la connessione i tessuti perimplantari non sono più stati disturbati a causa di svitamenti o sostituzioni; al momento di iniziare la fase protesica il Chirurgo troverà una situazione già stabilizzata dei tessuti, con riduzione del rischio di sanguinamenti o infiammazioni. 7

9 È indispensabile che nella pianificazione dell intervento vengano tenute ben presenti tutte le indicazioni e controindicazioni connesse al trattamento con overdenture a sfera, come descritto nel cap. 3. Occorre in ogni caso tener presente che un trattamento con overdenture su impianti richiede che questi vengano inseriti in posizioni ben definite che, nel caso della mandibola, risultano prossime a zone anatomiche a rischio. Per tale ragione occorre che: gli impianti selezionati non dovranno essere di diametro inferiore a 4 mm; le radiografie panoramiche ed endorali utilizzate per la pianificazione dell intervento dovranno essere eseguite attuando tutti gli accorgimenti atti ad eliminare le distorsioni. Inoltre è opportuno eseguire radiografie cefalometriche laterali del cranio per valutare l andamento del riassorbimento osseo mascellare o mandibolare; in prossimità di distretti anatomici a rischio l indagine sia completata da una T.A.C.; il posizionamento degli impianti sia sempre interforaminale; dato che viene richiesto uno spazio di almeno 1 mm attorno agli impianti sia in senso linguale che vestibolare, se la cresta ossea risulta troppo sottile occorre appiattirla di quanto necessario, impiegando una adeguata fresa a rosetta. 2.4 Aspetti protesici La versatilità del sistema BONE SYSTEM, consente di raggiungere connessioni protesiche stabili, ergonomiche e sicure. Nota: In questa pubblicazione vengono trattati gli aspetti procedurali collegati alla metodica BONE SYSTEM, tralasciando volutamente tutte le indicazioni di carattere generale, biomeccanico, strutturale e di scelta di materiali che fanno parte del bagaglio culturale, dell esperienza e della professionalità di Odontoiatri e di Odontotecnici. appunti 8

10 3. IL TRATTAMENTO CON PROTESI TOTALE (OVERDENTURE) A SFERA 3.1 Indicazioni generali Esistono situazioni per le quali la realizzazione di una protesi totale su impianti rappresenta la soluzione ottimale per il paziente: economicità del trattamento; abitudine del paziente a questo tipo di protesi; abitudini igieniche del paziente; situazioni occlusali che impediscono altre soluzioni protesiche; gravi atrofie dei mascellari; necessità di appoggio alla mucosa per insufficiente rapporto corona/impianto. 3.2 Controindicazioni generali Oltre alle controindicazioni assolute e relative che sconsigliano la metodica implantare, occorre tener presente che un trattamento con overdenture è sconsigliato nel caso di: impossibilità di applicare il numero di impianti richiesto dal sistema di protesizzazione; quantità e qualità ossea non sufficienti a garantire una buona ritenzione; terapie cortisoniche o radioterapie in corso. 3.3 Specificità della protesi totale su attacchi a sfera Tenendo conto dei i limiti generali indicati ai punti 3.1 e 3.2, la soluzione con attacchi a sfera è indicata nel caso di: lacune estese che non consentono l inserimento di quattro impianti, richiesti da altri sistemi di ritenzione; mancanza di spazio in direzione linguale; arcate a V. È invece sconsigliata nel caso di: combinazione con altri elementi o denti naturali caratterizzati da un diverso grado di ritenzione e mobilità; presenza di oltre 2 impianti; impianti in posizione asimmetrica rispetto all asse dell arcate (vedi 4.1); impianti posizionati non ortogonalmente al piano occlusale (vedi 4.1), anche se questo problema può essere risolto mediante la costruzione in laboratorio di un attacco a sfera personalizzato (vedi cap. 6). appunti 9

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12 4. PROTESI TOTALE CON ATTACCO A SFERA SPHERODAL 4.1 Pianificazione dell intervento chirurgico ASSE CERNIERA Un trattamento protesico di overdenture a sostegno mucoso, con ancoraggio su attacchi a sfera, prevede generalmente l inserimento di due impianti. Nella pianificazione dell intervento, è di fondamentale importanza il collocamento dei due impianti di ancoraggio (Fig. 1), che infatti dovranno risultare: Fig.1 - Schema dei punti di attacco di una protesi su attacchi spherodal simmetrici rispetto all asse dell arcata; allineati fra loro e quindi paralleli all asse cerniera; orientati esattamente ortogonali (Fig. 2) rispetto al piano occlusale o lievemente linguo/mesializzati. L ortogonalità degli impianti è molto importante in quanto gli attacchi standard, in fase di protesizzazione, consentono di recuperare un disparallelismo non superiore a circa 10 ; nel caso di un disparallelismo maggiore, è necessario ricorrere alla costruzione in laboratorio di monconi con attacco a sfera personalizzati e parallelizzati (partendo da elementi calcinabili o preformati in lega aurea) da cementare poi all interno dell impianto (vedi cap. 6). La posizione ottimale degli impianti è in zona 13 / 23 e 33 / 43. Fig. 2 - Orientamento dell asse degli impianti All atto della connessione finale (vedi Manuale Chirurgico) dovranno essere stati inseriti i normali collari transmucosi, con diametro emergente di 4,5 mm. La disponibilità di collari con altezze diverse ( mm) consente di compensare gli eventuali dislivelli di posizionamento degli impianti rispetto al piano occlusale e i diversi spessori dei tessuti molli perimplantari; tutto ciò al fine di ottenere la complanarità delle emergenze a circa 0,5-1 mm dalla cresta gengivale (Fig. 3). Il mantenimento di questa emergenza è molto importante per permettere al paziente di eseguire le necessarie operazioni di pulizia e igiene orale. Fig. 3 - Compensazione dei dislivelli rispetto al piano occlusale NOTA Nel caso che il collo implantare risultasse emergente rispetto ai tessuti gengivali, è disponibile un attacco a sfera specifico per le applicazioni senza collare. 4.2 Criteri generali per la costruzione di una protesi con attacchi a sfera Una protesi con ancoraggio a sfera appartiene al gruppo degli ancoraggi resilienti (caratterizzati cioè da una 11

13 certa mobilità consentita dagli elementi di ritenzione) e da un appoggio mucoso. In un trattamento di questo tipo occorre che vengano attuati tutti gli accorgimenti atti a: eliminare gli effetti causati da forze di trazione e la tendenza al sollevamento della sella edentula; definire le relazioni occlusali in modo che il carico masticatorio sia trasmesso assialmente sugli impianti; distribuire in modo omogeneo le forze trasversali. 4.3 Tipologie delle matrici utilizzabili Gli attacchi a sfera Spherodal sono utilizzabili con diversi tipi di matrice (Fig. 4): matrice ausiliare, in plastica, utilizzabile nel caso di protesi provvisorie, in fase di rilevamento dell impronta e come mantenitore di spazio nelle fasi di preparazione della base protesica in laboratorio. matrice tipo CL, in Elitor, con ritenzione tramite lamelle elastiche protette da un anellino in PVC, con grado di attivazione ottenuto mediante l avvicinamento o l allontanamento delle lamelle. Fig. 4 - Tipi di matrice: ausiliare e tipo CL appunti 12

14 5. PROCEDURA PROTESICA 5.1 Controlli preliminari Esaurita la fase chirurgica con la scelta del collare definitivo, prima di dare inizio alla procedura protesica, è opportuno effettuare una serie di verifiche preliminari, a garanzia che tutti i passaggi previsti dal protocollo chirurgico siano stati ben eseguiti: accertare l avvenuta guarigione dei tessuti perimplantari; verificare che la scelta dei collari transmucosi sia stata idonea in base alle esigenze cliniche e che le dimensioni siano state riportate sull apposita scheda tecnica da inviare al Laboratorio; effettuare una radiografia di controllo che accerti il completo inserimento dei collari nelle sedi degli impianti. 5.2 Avvitamento degli attacchi Fig. 1 - Serie di attacchi spherodal per impianti senza collare e con collare da 1, 2 e 3 mm Determinato il tipo di attacco più idoneo, in funzione della presenza del collare e della sua altezza (Fig. 1), avvitare gli attacchi selezionati agli impianti. NOTA IMPORTANTE L avvitamento deve risultare stabile, senza però eccedere nella forza applicata. A tale riguardo, è sempre opportuno: impiegare dapprima l avvitatore manuale avvitando a mano l attacco fino a fondo corsa, senza forzare (Fig. 2); Fig Avvitamento degli attacchi agli impianti con avvitatore manuale e chiave dinamometrica usando l apposita chiave dinamometrica e il relativo driver (Fig.3), applicare agli attacchi il torque finale di 32 Ncm. La funzione dinamometrica si ottiene quando la chiave viene impiegata nel senso indicato dalla freccia e consiste nel provocare lo sblocco della testa snodata dello strumento al raggiungimento del valore prefissato. 5.3 Presa dell impronta Accertare anzitutto che i tessuti molli non presentino gemizio ematico, sintomo inequivocabile di infiammazione. In tal caso è necessario ricercarne le cause con 13

15 controlli specifici e rimandare la presa dell impronta ad una seduta successiva. Prima di iniziare la presa dell impronta, rimuovere la vitina di chiusura e far fare al paziente dei risciacqui con clorexidina nella zona implantare, per eliminare tutte le impurità e tracce di placca. Fig. 4 - Cucchiaio individuale per la presa d impronta e matrici ausiliarie Per la presa dell impronta, occorre disporre di un cucchiaio di tipo individuale e di due matrici ausiliarie in plastica (Fig. 4). Applicare al cucchiaio individuale un adesivo compatibile con il materiale che verrà impiegato e lasciarlo asciugare all aria per il tempo necessario. Fig Attacchi spherodal con matrice ausiliare e resina ritentiva Inserire sugli attacchi Spherodal le matrici ausiliarie in plastica (Fig.5), in modo da fornire un riferimento per il posizionamento degli analoghi. Se ritenuto opportuno, applicare sopra alle matrici qualche goccia di resina duralay per aumentare la ritenzione nel materiale da impronta (Fig. 6). I materiali da impronta, che devono possedere caratteristiche tali da garantire una impronta stabile e precisa, saranno scelti dall Odontoiatra in base alle sue abitudini ed esperienza. Fig. 7 - Applicazione del materiale light attorno agli attacchi spherodal e alle matrici ausiliarie Miscelati i componenti del materiale da impronta secondo le indicazioni del Produttore, mentre un assistente riempie il portaimpronte, caricare una siringa per elastomeri con materiale di tipo light e iniettarlo attorno alle matrici ausiliarie e agli attacchi (Fig. 7), in modo da essere certi che venga riprodotta fedelmente tutta l area che circonda gli attacchi e il profilo emergente del collare. Inserito il cucchiaio nel cavo orale, esercitare una regolare pressione per permettere agli attacchi di penetrare nel materiale da impronta, rimuovendo man mano il materiale in eccesso (Fig. 8). Fig. 8 - Presa dell impronta 5.4 Esecuzione del modello In questa fase è necessario che venga correttamente riprodotta la situazione spaziale presente nella bocca del paziente. 14

16 Fig. 9 - Analogo in acciaio Per l esecuzione del modello, unitamente ai fogli di cera necessari a creare un box di contenimento attorno all impronta, è necessario disporre di repliche in acciaio (analoghi) che riproducono gli attacchi a sfera (Fig. 9). Inserire la testa sferica dell analogo nella matrice ausiliaria rimasta inglobata nell impronta, curando che gli analoghi rimangano ortogonali rispetto al piano occlusale (Fig. 10). Fig Applicazione degli analoghi all impronta Per garantire maggiore stabilità agli analoghi durante la colatura, è opportuno ricorrere a spilli metallici passanti vicino all analogo attraverso i margini superiori dell impronta e fissati mediante una goccia di cera collante. Fig Boxaggio dell impronta e colatura del gesso Circondare l impronta con strisce di cera calibrata, formando attorno ad essa un box atto a contenere il gesso colato e dare forma al modello master; infine eseguire il riempimento con gesso di buona qualità (classe IV), preparato secondo le prescrizioni del Produttore (Fig. 11). Lasciare che il materiale si indurisca naturalmente per il tempo necessario, secondo le prescrizioni del Produttore, quindi smodellare il master facendo attenzione a non danneggiarlo (Fig. 12). Fig Modello master 5.5 Accorgimenti per la preparazione della base protesica Le protesi su attacchi a sfera e sostegno mucoso sono per loro natura tendenzialmente fragili in quanto le sollecitazioni da carichi masticatori o abitudini parafunzionali si scaricano in modo imprevedibile nei punti di attacco, generando flessioni o torsioni anomale nella base protesica che possono provocarne la rottura. Per tali ragioni, occorre predisporre uno scheletrato di rinforzo per irrobustire la base protesica. Fig Applicazione delle matrici e riempimento in cera della zona circostante Sul modello master completo di attacchi, vengono applicate le matrici in plastica o in oro (Fig. 13), si riempie con cera la zona circostante e quindi si proce- 15

17 de alla formazione dello scheletrato estendendolo a tutta l arcata, con interruzione nei punti occupati dalle matrici (Fig. 14). Dopo la messa in muffola, lo scheletrato rimarrà inglobato nella base protesica, assicurandone la necessaria robustezza. Fig Costruzione di uno scheletrato di rinforzo 5.6 Applicazione delle matrici alla protesi Verificare in bocca al paziente che la protesi sia conforme al piano di trattamento ed effettuare tutti gli opportuni controlli occlusali, estetici e funzionali. Fig Matrice ausiliaria in plastica per protesi provvisorie. Matrice in oro tipo CL con anellino in PVC NOTA Per protesi provvisorie, è possibile impiegare matrici ausiliarie in plastica come quelle usate per la presa dell impronta (Fig. 15). NOTA Le matrici in oro di tipo CL (Fig. 15) sono dotate di un anellino in PVC trasparente; prima di procedere all applicazione, occorre controllare che questo anellino sia correttamente posizionato, avvolgendo tutte le lamelle e lasciando libera la scanalatura di ritenzione. La presenza dell anellino è molto importante, poichè impedisce alla resina di penetrare all interno delle scanalature delle lamelle che, in tal caso, non potrebbero essere attivate o disattivate correttamente. Nel caso l anellino in PVC risultasse danneggiato o mancasse del tutto, occorre montare un nuovo anello, con l aiuto di un apposito inseritore. Fig Applicazione della diga di isolamento Accertato che gli attacchi a sfera siano ben avvitati agli impianti, inserire su di essi le matrici in reciproco parallelismo, interponendo una diga di isolamento in gomma (Fig. 16), che impedisca alla resina di penetrare all interno della matrice e nelle zone sottostanti, oltre a proteggere il collare transmucoso e l area perimplantare. 16

18 Fig Protesi con fori passanti in corrispondenza delle matrici Posizionare la protesi (Fig. 17) (già dotata di fori in corrispondenza delle matrici) ed eseguire il fissaggio delle matrici nelle rispettive sedi mediante resina autopolimerizzante direttamente in bocca al paziente. In questa fase si utilizza una modica quantità di resina, sufficiente a garantire l immobilità della matrice all interno della protesi, senza riempire completamente le sedi ricavate nella base protesica. Ad indurimento avvenuto, le matrici risulteranno stabilmente inserite. Verificato il corretto accoppiamento fra attacchi e matrici, si potranno rimuovere le dighe. Dopo la verifica della funzionalità della protesi, occorre rimandare la protesi in laboratorio per completare il riempimento dei fori ed effettuare la cottura finale della resina. NOTA Per ulteriori informazioni sulle modalità di applicazione delle matrici, consultare il foglio di istruzioni allegato al prodotto. Alla riconsegna, completate le opportune verifiche funzionali ed estetiche, si procede a definire il grado di attivazione delle matrici in oro. 5.7 Regolazione del grado di attivazione Le matrici in oro di tipo CL sono dotate di lamelle attivabili o disattivabili fino ad ottenere il grado di ritenzione desiderato. Per questa operazione, sono disponibili due distinti strumenti (Fig. 18): disattivatore: per allargare le lamelle. attivatore: per comprimere le lamelle; Fig Disattivazione e attivazione della matrice di tipo CL È indispensabile che vengano impiegati esclusivamente questi strumenti, in quanto sono gli unici in grado di agire uniformemente su tutte le lamelle, senza provocare deformazioni o rotture. appunti 17

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20 6. COSTRUZIONE E APPLICAZIONE DI UN ATTACCO A SFERA PERSONALIZZATO E PARALLELIZZATO IN LABORATORIO 6.1 Premessa Nel caso che gli impianti si presentassero disparalleli o fortemente distalizzati (Fig. 1), è possibile recuperare il parallelismo necessario a questo tipo di protesi costruendo un moncone con attacco a sfera personalizzato e parallelizzato in laboratorio, da cementare all interno dell impianto. Fig. 1 - Situazione di disparallelismo e disorientamento di un impianto rispetto al piano occlusale Per la costruzione del moncone a sfera si possono usare componenti preformati calcinabili o in lega aurea da sovrafusione. Considerazioni generali sui calcinabili I calcinabili rappresentano in genere una buona opportunità offerta al laboratorio per costruire i perni a sfera superando i limiti di disparallelismo imposti dagli attacchi standard. Il loro impiego risulta però condizionato dalla natura del materiale stesso del calcinabile e da tutto il procedimento di lavorazione. Giova infatti ricordare che la plastica, per sua natura, non consente una lavorazione di precisione su macchina utensile e quindi l'elemento di partenza non potrà avere tolleranze di dimensioni inferiori a micron, contro i 5-10 micron ottenibili con materiali metallici. Proseguendo l'analisi delle varie fasi di lavorazione si può rilevare che, durante la fusione, il metallo subisce dilatazioni e contrazioni dovute alle caratteristiche della lega aurea usata, alla velocità di salita della temperatura, al numero e durata delle fermate stabilizzatrici, tutte variabili che si tende a compensare intervenendo anche sulle masse di rivestimento (ma sempre senza parametri certi di riferimento). L'ottenimento di un manufatto che risulti preciso al momento della cementazione e che non richieda successive verifiche e aggiustamenti dipenderà principalmente dall abilità dell odontotecnico e dalla sua capacità di controllare tutti i fenomeni di espansione e contrazione dei rivestimenti e della lega impiegata. L'uso di calcinabili dovrebbe quindi limitarsi ai casi strettamente necessari, attuando tutti gli accorgimenti atti a minimizzare i problemi esposti. 6.2 Presa dell impronta con transfer attivabili Fermi restando i criteri di scelta dei collari transmucosi indicati al punto 4.1, i concetti generali indicati al 19

21 punto 4.2 ed esauriti i controlli preliminari del punto 4.3, si procede alla presa dell impronta. Accertare anzitutto che i tessuti molli non presentino gemizio ematico, sintomo inequivocabile di infiammazione. In tal caso è necessario ricercarne le cause con controlli specifici e rimandare la presa dell impronta ad una seduta successiva. Prima di iniziare la presa dell impronta, rimuovere la vitina di chiusura dell impianto e far fare al paziente dei risciacqui con clorexidina nella zona implantare, per eliminare tutte le impurità e tracce di placca. Fig. 2 - Cucchiaio individuale forato Per la presa dell impronta, occorre disporre di un cucchiaio di tipo individuale (Fig. 2). Il cucchiaio deve avere dei fori in corrispondenza degli impianti, sufficientemente ampi da assicurare la fuoriuscita dei transfer senza alcuna interferenza. Fig. 3 - Componentistica di rilevamento: esagono guida e transfer attivabili La componentistica di rilevamento (Fig. 3) è composta da un esagono guida attivabile e da un transfer, altrettanto attivabile, che rimarrà inglobato nell impronta. Fig. 4 - Inserimento dell esagono guida e del transfer I materiali da impronta, che devono possedere caratteristiche tali da garantire una impronta stabile, saranno scelti dal Medico in base alle sue abitudini ed esperienza. Applicare al cucchiaio un adesivo compatibile con il materiale che verrà impiegato e lasciarlo asciugare all aria per il tempo necessario. Inserito prima il transfer attivato nell esagono guida, introdurre completamente l estremità attivata di quest ultimo nell esagono interno dell impianto; quindi fare scorrere il transfer fino a farlo combaciare perfettamente contro la faccia esterna del collare, prestando la massima attenzione alla perfetta pulizia delle due parti a contatto (Fig. 4). Il grado di attivazione del transfer e dell esagono guida farà in modo che non si muovano durante tutte le fasi successive. Fig. 5 - Applicazione del materiale light attorno ai transfer inseriti sugli impianti Miscelati i componenti del materiale da impronta secondo le indicazioni del Produttore, mentre un assistente riempie il portaimpronte, caricare una siringa per elastomeri con materiale di tipo light e iniettarlo attorno ai transfer, in modo da essere certi che venga riprodotta fedelmente anche la zona di contatto fra transfer e collare, nonché il perimetro del collare stesso (Fig. 5). 20

22 Inserito il cucchiaio nel cavo orale, esercitare una regolare pressione per permettere ai transfer di penetrare nel materiale da impronta, rimuovendo man mano il materiale in eccesso (Fig. 6-7). Rimosso il materiale da impronta attorno ai transfer, questi possono essere fissati al cucchiaio mediante resina duralay, allo scopo di assicurare maggior stabilità del transfer durante il rilevamento, facendo però attenzione a non bloccare l esagono guida. Fig Presa dell impronta Quando il materiale si è indurito, estrarre gli esagoni guida per mezzo di una pinza universale, fino ad avvertire la fuoriuscita dall impianto del terminale attivato (Fig. 8). Il movimento per l estrazione deve essere esclusivamente in senso assiale, evitando movimenti torsionali o oscillatori che potrebbero causare lo spostamento del transfer all interno dell impronta. Solo dopo aver sfilato l ultimo esagono guida è possibile rimuovere l impronta senza difficoltà e senza il rischio di danneggiarla. Rimossa l impronta e verificatane la buona riuscita, richiudere l impianto con la vitina. Fig. 8 - Estrazione degli esagoni guida Nel controllare l impronta, prestare la massima attenzione affinché non vi siano tracce di materiale alla base dei transfer, segno di non perfetta aderenza del transfer al collare transmucoso; in tal caso è bene procedere ad una nuova presa d impronta. Assicurarsi che la scheda tecnica (Fig. 9) riporti tutti i dati essenziali riguardo ciascun impianto e che vengano chiaramente indicati il diametro e l altezza dei transmucosi selezionati, per essere certi che il Laboratorio possa riprodurre l esatta situazione anatomica del paziente. Fig. 9 - Trascrizione dei dati sulla scheda tecnica L impronta, unitamente alle schede tecniche, viene quindi inviata al Laboratorio Odontotecnico per le fasi successive. 6.3 Esecuzione del modello Fig Analoghi in ottone dell impianto e del collare Per l esecuzione del modello, unitamente ai fogli di cera necessari a creare un box di contenimento attorno all impronta, è necessario disporre di repliche in ottone (analoghi) che riproducono sia i diversi tipi di impianto, che tutta la serie di diametri ed altezze di collari transmucosi (Fig. 10). 21

23 Fig Applicazione e fissaggio degli analoghi ai transfer dell impronta Inseriti a fondo i collari selezionati nei corrispondenti analoghi, questi vengono infilati nell esagono guida (Fig. 11) emergente all interno dell impronta, facendo in modo che l estremità attivata faccia presa nella sede esagonale interna dell analogo, come in precedenza era avvenuto nell impianto. Verificata la perfetta pulizia delle aree di contatto (condizione essenziale per un perfetto combaciamento fra transfer e collare), spingere a fondo l analogo e il collare contro la superficie affiorante del transfer. Per garantire maggiore stabilità agli analoghi durante la colatura, è opportuno ricorrere a spilli metallici passanti vicino all analogo attraverso i margini superiori dell impronta e fissati mediante una goccia di cera collante (Fig. 12). Fig Boxaggio dell impronta e colatura del gesso Circondare l impronta con strisce di cera calibrata, formando attorno ad essa un box atto a contenere il gesso colato e dare forma al modello master, ed infine eseguire il riempimento con gesso di buona qualità (classe IV), preparato secondo le prescrizioni del Produttore (Fig. 13). Prestare la massima attenzione nell uso di apparecchi a vibrazione, onde non causare lo spostamento dei componenti assemblati. Lasciare che il materiale si indurisca naturalmente per il tempo necessario, secondo le prescrizioni del Produttore, quindi estrarre gli esagoni dagli analoghi e smodellare il master facendo attenzione a non danneggiarlo (Fig. 14). Fig Modello master 6.4 Preparazione del manufatto da sovrafondere Fig Elementi preformati in lega aurea e calcinabili e analogo di rettifica con collare NOTA Le operazioni seguenti si eseguono secondo le medesime modalità tanto per i calcinabili quanto per i componenti in lega aurea da sovrafusione, con le opportune avvertenze per quanto riguarda le diverse tecniche di fusione adottate. Per questa operazione occorre disporre di un adatto elemento preformato con esagono e di un attacco a sfera in lega aurea o calcinabile da unire fra loro, oltre ad un analogo e un collare di rettifica di dimensioni adeguate, per il controllo e la manipolazione del manufatto (Fig. 15). 22

24 Inserire a fondo l elemento preformato con esagono nell analogo e tagliarlo a livello della base del collare (Fig. 16). Fig Inserimento e taglio dell elemento preformato con esagono Apportando adeguate quantità di cera, creare una nuova base di circa 0,2-0,3 mm sopra l elemento preformato, atta a ricevere l attacco a sfera, tenendo ben presente che tale base non dovrà debordare dalla zona piana del collare e, nel caso di elementi in lega aurea, dovrà essere tale da permettere lo spinaggio adeguato alla tecnica di fusione adottata. Il modello viene quindi posto sul parallelometro. Fig Applicazione dell attacco a sfera sul parallelometro tramite l apposito mandrino Orientato opportunamente il modello in modo che il piano occlusale risulti perfettamente ortogonale rispetto all asse del parallelometro, inserire l attacco a sfera nell apposito mandrino e fissarlo alla base di cera (Fig. 17). Il manufatto così ottenuto deve essere attentamente controllato per verificare che le superfici di appoggio fra attacco e collare siano perfettamente combacianti. Ciò avviene posizionando il manufatto su un apposito analogo di rettifica con collare in acciaio inox (Fig. 18), che ne consente la manipolazione e l esame mediante strumenti ottici. Fig Controllo del manufatto con analogo di rettifica 6.5 Fusione o sovrafusione La fusione o la sovrafusione avvengono in modo tradizionale, con la metodica della cera persa, secondo le metodiche abituali del laboratorio odontotecnico (Fig. 19). NOTA IMPORTANTE Occorre avere l accortezza di impiegare allo scopo una lega preziosa di resistenza e durezza adeguate, considerando che le parti sono sottoposte a sforzi e usura. Fig Passaggio dal manufatto alla fusione I produttori di leghe protesiche sono in grado di fornire un esauriente documentazione ed assistenza al riguardo. 6.6 Prova degli attacchi e cementazione Gli attacchi fusi vengono provati nel cavo orale del paziente, effettuando eventualmente una nuova presa di impronta che sia da guida per il controllo e la costruzione della protesi. Sicuri della buona esecuzione del manufatto si può procedere alla sua cementazione nel rispettivo impian- 23

25 to, seguendo le prescrizioni del Produttore del materiale da cementazione. Occorre mettere in atto alcuni accorgimenti per rendere l operazione della cementazione semplice e priva di conseguenze negative. Rimossa la vite di chiusura, procedere ad una accurata pulizia dell interno dell impianto, impiegando degli appositi scovolini interdentali e clorexidina in gel (Fig.20). Usare cementi resinosi anaerobi di comprovata qualità, con granulometria di µ. Fig Pulizia dell interno dell impianto Prima di iniziare la cementazione, inserire gli attacchi fusi nei rispettivi impianti e controllarne il corretto posizionamento e orientamento e la completa discesa fino all area di appoggio sul collare. Dopo il controllo, rimuovere gli attacchi fusi e pulirli accuratamente con un prodotto sgrassante. Fig Cementazione nel cavo orale dell attacco parallelizzato I cementi resinosi anaerobi raggiungono la massima efficacia in assenza di aria e in breve tempo, quindi occorre assolutamente evitare di introdurre il cemento all interno dell impianto, per non provocarne l indurimento in mancanza d aria. All atto della cementazione (Fig ), sfilare un attacco, applicare il cemento e reinserirlo subito nell impianto. Se, in fase di costruzione, si è avuta l avvertenza di caratterizzare un lato (ad esempio quello vestibolare) dell attacco fuso si possono evitare più facilmente eventuali errori di posizionamento. Considerando l esiguo spazio che verrà riempito, è sufficiente sporcare con una minima quantità di cemento la porzione esagonale dell attacco per ottenere un fissaggio stabile e sicuro; le caratteristiche del cemento (es. Panavia) assicurano inoltre un notevole effetto sigillante anche se applicato in uno strato sottile. Rimuovere accuratamente con garza asciutta tutto il cemento in eccesso che si accumula alla base fra il collare transmucoso e l attacco fuso. Con l applicazione degli attacchi parallelizzati è possibile dare inizio alla procedura protesica standard come descritto al punto: 5. Procedura protesica. 24