Bone System 2. Bone System. Overdenture a Barra. ... per ricostruire secondo natura!

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1 2 Bone System 2 Overdenture a Barra Guida all esecuzione di una protesi totale (overdenture) a barra nell ambito del Sistema Implantare Bone System IMPLANT SYSTEMS... per ricostruire secondo natura!

2 SISTEMA IMPLANTARE BONE SYSTEM OVERDENTURE A BARRA Guida all esecuzione di una protesi totale (overdenture) a barra, nell ambito del sistema implantare BONE SYSTEM I MILANO - ITALY - VIA OFANTO, 26 TEL FAX bonesystem@tiscalinet.it

3 Tutti i Marchi Registrati citati si riconoscono come appartenenti ai rispettivi Proprietari. by BONE SYSTEM È vietata ogni riproduzione anche parziale di testi e illustrazioni. Le fotografie sono state gentilmente concesse dal Dott. Bartolomeo Assenza

4 INDICE 1. INFORMAZIONI GENERALI Scopo del manuale Utilizzatori del manuale Conservazione del manuale Validità del manuale e aggiornamenti Addestramento e formazione degli addetti Garanzia e Responsabilità Applicabilità del Sistema BONE SYSTEM IL SISTEMA IMPLANTARE BONE SYSTEM Introduzione Caratteristiche peculiari del sistema Aspetti chirurgici Aspetti protesici IL TRATTAMENTO CON PROTESI TOTALE (OVERDENTURE) A BARRA Indicazioni generali Controindicazioni generali Specificità della protesi totale su barra Valutazione degli spazi interocclusali PROTESI TOTALE A BARRA Pianificazione dell intervento chirurgico Posizionamento degli impianti Scelta e avvitamento dei monconi Criteri generali per la costruzione di una protesi su barra Caratteristiche e funzionalità delle barre Procedura per la costruzione di una protesi totale su barra Controlli preliminari Presa dell impronta Esecuzione del modello Caratteristiche delle cappe Avvitamento delle cappe al modello Accorgimenti per la preparazione della base protesica Costruzione della barra Verifica sul paziente Applicazione delle matrici alla protesi Regolazione del grado di attivazione Applicazione della struttura al paziente REPERTORIO FOTOGRAFICO Letture consigliate: Leghissa G., Grappiolo E.G., Assenza B.: Protocolli operativi di chirurgia e protesi implantare Uses - Torino, 1993 Spiekermann H., Donath K., Jovanovic S., Richter J.: Implantologia Masson - Milano,

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6 1. INFORMAZIONI GENERALI 1.1 Scopo del manuale Questo manuale è stato redatto allo scopo di fornire all implantologo e all odontotecnico una guida che consenta il corretto utilizzo della componentistica BONE SYSTEM per eseguire correttamente un trattamento di overdenture a barra. 1.2 Utilizzatori del manuale Il manuale è destinato al chirurgo implantologo, al medico protesista e all odontotecnico, nell ambito delle specifiche competenze. 1.3 Conservazione del manuale Il manuale deve essere conservato con cura, in un luogo che ne consenta la facile reperibilità in caso di bisogno; non deve essere sgualcito, imbrattato, non si deve strapparne delle parti o apportare correzioni. 1.4 Validità del manuale e aggiornamenti Il manuale si riferisce alle conoscenze e alle situazioni tecniche e commerciali presenti alla data della sua redazione. Dato il continuo evolversi delle tecniche e delle conoscenze, sono sempre possibili differenze, anche se non sostanziali, fra quanto qui descritto e prodotti di successive forniture, ferme restando le caratteristiche peculiari e applicative del sistema. In ogni caso è fatto obbligo all utilizzatore di accertare l idoneità del prodotto allo specifico impiego previsto, nonché di verificare la rispondenza dello strumentario disponibile alle procedure richieste per l applicazione. In caso di modifiche rilevanti, sarà compito della BONE SYSTEM fornire i necessari aggiornamenti o informazioni supplementari. 1.5 Addestramento e formazione degli addetti Come già detto, il manuale fornisce le indicazioni per la procedura protesica nell ambito del sistema implantare BONE SYSTEM e per l uso del relativo strumentario; tuttavia le indicazioni in esso contenute non sono sufficienti per un utilizzo immediato e per l applicazione della metodica, per la quale sono richieste una adeguata preparazione ed esperienza sia per la parte chirurgica che per la costruzione protesica. Per una informazione più completa e dettagliata è opportuna la partecipazione ad uno dei Corsi di Addestramento che BONE SYSTEM organizza periodicamente. Il programma di tali corsi consente di approfondire tutti gli aspetti chirurgici e protesici legati alla metodica, con l intervento di affermati professionisti già utilizzatori del Sistema. 1.6 Garanzia e Responsabilità BONE SYSTEM sottopone tutti i componenti del sistema a rigorosi controlli qualitativi, mirati a garantire un prodotto esente da difetti o vizi palesi, secondo le normative vigenti. In ogni caso, dato che la scelta e l applicazione del prodotto sono atti compiuti dal medico nella sua totale autonomia di giudizio, nessuna responsabilità potrà essere attribuita alla BONE SYSTEM per danni di qualsiasi natura derivati da tali atti. 5

7 1.7 Applicabilità del Sistema BONE SYSTEM Il sistema implantare BONE SYSTEM è un dispositivo medico secondo la direttiva 93/42 C.E.E., progettato e costruito esclusivamente come elemento di ancoraggio endosseo finalizzato alla protesizzazione dentaria nel cavo orale di esseri umani. Ogni altro utilizzo di elementi e accessori del sistema si configura come uso improprio, sollevando il produttore da qualsiasi obbligo o responsabilità. Analogamente, l uso di strumenti diversi da quelli previsti in questo manuale o un uso diverso dello strumentario BONE SYSTEM rispetto a quanto descritto, è da considerare come uso improprio, con conseguente decadimento di obblighi o responsabilità. L applicabilità del Sistema è comunque condizionata dal rispetto delle indicazioni e controindicazioni contenute nel cap. 3. appunti 6

8 2. IL SISTEMA IMPLANTARE BONE SYSTEM 2.1 Introduzione Lo scopo primario che ogni sistema implantare si prefigge, è quello di raggiungere una connessione stabile fra osso e impianto, presupposto fondamentale per ottenere successivamente quella tra impianto e protesi. Se la tecnica dell osteointegrazione ha consentito di raggiungere ottimi risultati in termini di contatto tra osso e impianto, è tuttavia necessario che un analogo risultato venga raggiunto e mantenuto nel tempo anche da tutti gli altri elementi che concorrono alla realizzazione protesica. Le maggiori problematiche al riguardo sono sempre state ascrivibili al cattivo collegamento fra sovrastruttura e impianto; con il sistema implantare BONE SYSTEM si è cercato di risolvere questi problemi, nel pieno rispetto della biologia dei tessuti perimplantari. 2.2 Caratteristiche peculiari del sistema L aspetto innovativo ed esclusivo del sistema BONE SYSTEM è dato da un collare transmucoso in titanio che crea una continuità tra la parte endossea e la porzione extragengivale. Al momento della connessione, viene impiegato un collare provvisorio di dimensioni standard ad inserimento non frizionante, che rimane in sito durante il periodo di guarigione dei tessuti molli perimplantari. A guarigione avvenuta, il collare provvisorio viene rimosso e sostituito da un moncone per barra di dimensioni adeguate allo spessore dei tessuti molli, avvitato direttamente nella filettatura interna dell impianto. STRUTTURA A BARRA ELEMENTO TRANSMUCOSO IMPIANTO ENDOSSEO In questo modo l applicazione e il fissaggio delle cappe di ancoraggio della struttura a barra avvengono all esterno dei tessuti, in ambiente asciutto, e permettendo in ogni momento un controllo visivo diretto. 2.3 Aspetti chirurgici La metodica permette l inserimento degli impianti sia con tecnica monofasica transmucosa che con tecnica bifasica sommersa; la procedura chirurgica è descritta in una specifica pubblicazione e si completa con la scelta dei monconi per barra. Da notare che, dopo l avvitamento dei monconi, i tessuti perimplantari non vengono più disturbati a causa di svitamenti o sostituzioni; questo permette una migliore stabilizzazione dei tessuti, con riduzione del rischio di sanguinamenti o infiammazioni. È indispensabile che nella pianificazione dell intervento vengano tenute ben presenti tutte le indicazioni e controindicazioni connesse al trattamento con overdenture a barra, come descritto nel cap. 3. 7

9 Occorre in ogni caso tener presente che un trattamento con overdenture su impianti richiede che questi vengano inseriti in posizioni ben definite che, nel caso della mandibola, risultano prossime a zone anatomiche a rischio. Per tale ragione occorre che: gli impianti selezionati non dovranno essere di diametro inferiore a 4 mm nel caso di protesi su due impianti e non inferiore a 3,5 mm nel caso di quattro impianti; le radiografie panoramiche ed endorali utilizzate per la pianificazione dell intervento dovranno essere eseguite attuando tutti gli accorgimenti atti ad eliminare le distorsioni. Inoltre, è opportuno eseguire radiografie cefalometriche laterali del cranio per valutare l andamento del riassorbimento ossseo mascellare o mandibolare; in prossimità di distretti anatomici a rischio l indagine sia completata da una T.A.C.; il posizionamento degli impianti sia sempre interforaminale; dato che viene richiesto uno spazio di almeno 1 mm attorno agli impianti sia in senso linguale che vestibolare, se la cresta ossea risulta troppo sottile occorre appiattirla di quanto necessario, impiegando una adeguata fresa a rosetta. 2.4 Aspetti protesici La versatilità del sistema BONE SYSTEM, consente di raggiungere connessioni protesiche stabili, ergonomiche e sicure. Nota: In questa pubblicazione vengono trattati gli aspetti procedurali collegati alla metodica BONE SYSTEM, tralasciando volutamente tutte le indicazioni di carattere generale, biomeccanico, strutturale e di scelta di materiali che fanno parte del bagaglio culturale, dell esperienza e della professionalità di Odontoiatri e di Odontotecnici. appunti 8

10 3. IL TRATTAMENTO CON PROTESI TOTALE (OVERDENTURE) A BARRA 3.1 Indicazioni generali Esistono situazioni per le quali la realizzazione di una protesi totale su impianti rappresenta la soluzione ottimale per il paziente: economicità del trattamento; abitudine del paziente a questo tipo di protesi; abitudini igieniche del paziente; situazioni occlusali che impediscono altre soluzioni protesiche; gravi atrofie dei mascellari; necessità di appoggio alla mucosa per insufficiente rapporto corona/impianto. 3.2 Controindicazioni generali Oltre alle controindicazioni assolute e relative che sconsigliano la metodica implantare, occorre tener presente che un trattamento con overdenture è sconsigliato nel caso di: impossibilità di applicare un numero di impianti sufficiente in rapporto al sistema di protesizzazione; quantità e qualità ossea non sufficienti a garantire una buona ritenzione; 3.3 Specificità della protesi totale su barra Tenendo conto dei limiti generali indicati ai punti 3.1 e 3.2, la soluzione a barra è particolarmente indicata nel caso di: osso di scarsa qualità. possibilità di inserimento di 4 impianti per arcata; presenza di adeguati spazi interocclusali. È invece sconsigliata nel caso di: insufficienti spazi interocclusali e rapporti interarcali sfavorevoli. 3.4 Valutazione degli spazi interocclusali È sempre opportuno che il progetto di una protesizzazione su barra sia preceduto da una attenta valutazione degli spazi interocclusali, in considerazione dell ingombro dei componenti necessari per la realizzazione della struttura. Occorre, per prima cosa, ricercare la dimensione verticale disponibile del paziente, secondo i canoni tradizionali della protesi mobile. Montato in articolatore il modello preliminare, si procede all approntamento di 9

11 una protesi provvisoria montando i denti in resina su una base protesica rigida o in cera. Si eseguono le verifiche funzionali ed estetiche sul paziente quindi, prima di smontare i denti, si riposiziona la protesi provvisoria sul modello preliminare e si procede alla realizzazione di una serie di mascherine in silicone. Sezionando opportunamente le mascherine e applicandole al modello, si ottiene una valutazione diretta e visiva degli spazi disponibili per l alloggiamento delle cappe e dei segmenti di barra, nonchè della possibilità di inglobamento delle matrici nella base protesica opportunamente rinforzata da uno scheletrato. Questa operazione permette di definire con sufficiente precisione i punti più favorevoli per l inserimento degli impianti, secondo lo schema protesico ipotizzato (vedi 4.1.1) e, infine, di procedere alla realizzazione delle mascherine chirurgiche. appunti 10

12 4. PROTESI TOTALE A BARRA ASSE CERNIERA 4.1 Pianificazione dell intervento chirurgico ASSE CERNIERA Fig. 1 - Schema dei punti di attacco di una protesi su due impianti Posizionamento degli impianti Le protesi a barre sono sostanzialmente di due tipi: ancorate a due impianti (Fig. 1); ancorate a quattro impianti (Fig. 2). In casi particolari, alcuni autori hanno recentemente suggerito la possibilità di realizzare una protesi a barre su tre impianti (Fig. 3), se l anatomia dell arcata permette la collocazione delle due barre in cresta, in modo da non risultare invasiva in senso linguale o palatale. ASSE CERNIERA Fig. 2 - Schema dei punti di attacco di una protesi su quattro impianti NOTA Il numero di impianti, e conseguentemente il numero e la disposizione dei segmenti di barra utilizzati, influenza il tipo di appoggio e le possibili libertà di movimento della protesi; la definizione della soluzione ottimale deve essere ricercata dal protesista in funzione delle specificità che ogni caso può presentare. I vari trattati di tecnica protesica possono fornire al riguardo tutte le informazioni utili con l evidenziazione dei parametri clinici e meccanici da considerare. Fig. 3 - Schema dei punti di attacco di una protesi su tre impianti Condizione indispensabile per la costruzione di una protesi su barre è che gli impianti siano disposti crestalmente lungo l asse dell angolo dell arcata interessata e che i due impianti anteriori si trovino paralleli all asse cerniera. Gli impianti dovranno essere orientati il più possibile ortogonalmente rispetto al piano occlusale, anche se, in fase di costruzione della barra, la morfologia dei componenti consente di recuperare un disparallelismo reciproco massimo di complessivi (Fig. 3a) Scelta e avvitamento dei monconi Dopo la stabilizzazione dei tessuti molli attorno ai collari provvisori (di guarigione), questi vengono rimossi e si devono avvitare agli impianti gli appositi monconi per overdenture a barra. Fig. 3a - Limiti di disparallelismo reciproco fra gli impianti In una protesi su barra è molto importante valutare correttamente il livello delle emergenze sulle quali verranno appoggiate le cappe di fissaggio; queste emergenze dovranno risultare parallele al piano occlu- 11

13 sale e il più possibile complanari fra loro a circa 0,5-1 mm dalla cresta gengivale. Fig. 4 - Tipi di moncone per overdenture a barra L ottenimento di queste condizioni è essenziale per permettere al paziente di eseguire le necessarie operazioni di pulizia e igiene orale. Fig. 5 - Impianti con monconi per barra selezionati in funzione dell altezza del tragitto transmucoso e per la compensazione dei dislivelli rispetto al piano occlusale La disponibilità di monconi con altezze diverse ( mm) del passaggio transmucoso h (Fig. 4) consente di compensare gli eventuali dislivelli di posizionamento degli impianti rispetto al piano occlusale e i diversi spessori dei tessuti molli perimplantari, in modo da ottenere agevolmente il livello emergente ottimale (Fig. 5). La scelta può essere fatta direttamente dal medico sul paziente (avvalendosi eventualmente degli stessi misuratori gengivali adottati per la misurazione dello spessore dei tessuti molli) oppure suggerita dall odontotecnico sulla base di una impronta rilevata con i collari di guarigione in sito; in questo caso, conoscendo l altezza standard (3 mm) dei collari di guarigione, risulta abbastanza agevole valutare le differenze in più o in meno da applicare a ciascun elemento. Selezionati i monconi per barra, si procede al loro avvitamento all interno degli impianti. NOTA IMPORTANTE L avvitamento deve risultare stabile, senza però eccedere nella forza applicata. A tale riguardo, è sempre opportuno: impiegare dapprima l avvitatore manuale avvitando a mano il moncone per barra fino a fondo corsa, senza forzare (Fig. 6); Fig Avvitamento dei monconi agli impianti con avvitatore manuale e chiave dinamometrica usando l apposita chiave dinamometrica e il relativo driver (Fig.7), applicare agli attacchi il torque finale di 32 Ncm. La funzione dinamometrica si ottiene quando la chiave viene impiegata nel senso indicato dalla freccia e consiste nel provocare lo sblocco della testa snodata dello strumento al raggiungimento del valore prefissato. Lo svitamento si ottiene impiegando la medesima chiave dinamometrica nel senso contrario alla freccia. Dopo l avvitamento, durante tutto il periodo di utilizzo di elementi provvisori, è opportuno proteggere i monconi emergenti con cappe in plexiglass, fissate da una vite. 12

14 ASSE CERNIERA 4.2 Criteri generali per la costruzione di una protesi su barra Nella costruzione di una barra su due o quattro impianti occorre tenere presente che il segmento anteriore della struttura deve essere sempre ortogonale all asse dell arcata e quindi parallelo all asse cerniera (Fig. 8). In ogni caso, occorre inoltre soddisfare questi requisiti: Fig. 8 - Caratteristiche geometriche di una barra su quattro impianti i due segmenti laterali devono essere coassiali all asse formato dall angolo dell arcata; tutti i segmenti devono essere perfettamente orizzontali rispetto al piano occlusale e al medesimo livello fra loro. I dislivelli possono essere compensati mediante l utilizzo di monconi per barra con altezze diverse, mentre ogni disassamento rispetto a quanto indicato deve essere compensato durante la costruzione della barra (Fig. 9). Fig. 9 - Esempio di compensazione di disallineamenti e dislivelli La presenza di disassamenti e dislivelli potrebbe generare sforzi e tensioni indesiderate nella struttura che potrebbero causare la rottura della protesi e, in taluni casi, anche la perdita degli impianti. 4.3 Caratteristiche e funzionalità delle barre Le barre in commercio normalmente usate per la costruzione della struttura sono di tre tipi (Fig. 10): 1) a sezione tonda, che permette movimenti di traslazione; 2) tipo Dolder a sezione ovale, che permette sia movimenti di traslazione che di rotazione; Fig Tipi di barre 3) tipo Dolder a sezione rettangolare arrotondata ( U ), la cui rigidità porta ad ancoraggi senza gradi di libertà. Ciascun tipo presenta specifiche caratteristiche di robustezza meccanica e consente differenti gradi di libertà alla protesi; la scelta deve essere effettuata in base alla situazione clinica e morfologica del paziente e ai risultati che si vogliono conseguire, come ampiamente trattato nella vasta letteratura scientifica disponibile (es. Spiekermann H., Donath K., Jovanovic S., Richter J.: Implantologia; Masson, Milano, 1995). In ogni caso è opportuno ricordare che i gradi di libertà sono determinati sia dalla sezione della barra che dal numero dei segmenti di barra utilizzati. 13

15 Le procedure descritte in questo manuale mostrano la preparazione e applicazione di una barra Dolder ovale, senza che ciò si possa configurare come soluzione preferenziale o unica possibilità operativa. In commercio sono disponibili barre in oro, in titanio e calcinabili per la realizzazione di strutture fuse. La componentistica per overdenture a barra BONE SYSTEM permette di ottenere una perfetta interfaccia implantare, ed è utilizzabile con la maggior parte delle barre reperibili dai vari produttori. 4.4 Procedura per la costruzione di una protesi totale su barra Controlli preliminari Prima di dare inizio alla presa dell impronta è opportuno effettuare una serie di verifiche preliminari, a garanzia che tutti i passaggi previsti dal protocollo chirurgico e l applicazione dei monconi per barra siano stati ben eseguiti: accertare l avvenuta guarigione dei tessuti perimplantari; verificare che la scelta del moncone per barra sia idonea in base alle esigenze cliniche e protesiche Presa dell impronta Accertare anzitutto che i tessuti molli non presentino gemizio ematico, sintomo inequivocabile di infiammazione. In tal caso è necessario ricercarne le cause con controlli specifici e rimandare la presa dell impronta ad una seduta successiva. Fig Cucchiaio individuale forato Prima di iniziare la presa dell impronta, far fare al paziente dei risciacqui con clorexidina nella zona implantare, per eliminare tutte le impurità e tracce di placca. Fig Componentistica di rilevamento: transfer e vite di fissaggio Per la presa dell impronta, occorre disporre di un cucchiaio di tipo individuale (Fig. 11), forato in corrispondenza degli impianti, e di transfer (che rimarranno inglobati nell impronta) con le relative viti di fissaggio (Fig. 12). 14

16 Fig Avvitamento dei transfer Questi transfer consentono una presa d impronta precisa, condizione indispensabile per poter completare in laboratorio la procedura di costruzione della struttura a barre sulla base del modello master. Applicare i transfer ai monconi avvitati, bloccandoli per mezzo delle apposite viti (Fig. 13). Applicare al cucchiaio un adesivo compatibile con il materiale che verrà impiegato e lasciarlo asciugare all aria per il tempo necessario. I materiali da impronta, che devono possedere caratteristiche tali da garantire una impronta stabile e precisa, saranno scelti dall Odontoiatra in base alle sue abitudini ed esperienza. Fig Applicazione del materiale light attorno ai transfer avvitati sui monconi Fig Presa dell impronta Miscelati i componenti del materiale da impronta secondo le indicazioni del Produttore, mentre un assistente riempie il portaimpronte, caricare una siringa per elastomeri con materiale di tipo light e iniettarlo attorno ai transfer (Fig. 14), in modo da essere certi che venga riprodotta fedelmente tutta l area che circonda i transfer e il profilo emergente alla base del moncone. Inserito il cucchiaio nel cavo orale, esercitare una regolare pressione per permettere ai transfer di penetrare nel materiale da impronta, rimuovendo man mano il materiale in eccesso (Fig. 15). Rimosso il materiale da impronta attorno ai transfer, questi possono essere fissati al cucchiaio mediante resina duralay, allo scopo di assicurare maggior stabilità del transfer durante il rilevamento, facendo però attenzione a non bloccare la vite di fissaggio. Quando il materiale si è indurito, svitare le viti di fissaggio dei transfer e rimuovere l impronta. Nel controllare l impronta, prestare la massima attenzione affinché non vi siano tracce di materiale alla base dei transfer, segno di non perfetta aderenza del transfer al moncone; in tal caso è bene procedere ad una nuova presa d impronta. Assicurarsi che la scheda tecnica (Fig. 16) riporti tutti i dati essenziali e che venga chiaramente indicata l altezza dei monconi per barra selezionati, per essere certi che il Laboratorio possa riprodurre l esatta situazione anatomica del paziente. Fig Trascrizione dei dati sulla scheda tecnica L impronta, completa delle viti di fissaggio dei transfer, unitamente alla scheda tecnica, viene quindi inviata al Laboratorio Odontotecnico per le fasi successive. 15

17 Fig Analoghi dell impianto con moncone per barra Esecuzione del modello Per l esecuzione del modello, unitamente ai fogli di cera necessari a creare un box di contenimento attorno all impronta, è necessario disporre di repliche (analoghi) che riproducono l impianto e la porzione emergente dei monconi per barra (Fig. 17). Gli analoghi vengono applicati ai transfer e bloccati con le apposite viti in modo da riprodurre la situazione del paziente (Fig. 18). Fig Applicazione e fissaggio degli analoghi ai transfer dell impronta Circondare l impronta con strisce di cera calibrata, formando attorno ad essa un box atto a contenere il gesso colato e dare forma al modello master, ed infine eseguire il riempimento con gesso di buona qualità (classe IV), preparato secondo le prescrizioni del Produttore (Fig. 19). Se si utilizzano apparecchi a vibrazione, occorre serrare bene le viti di fissaggio degli analoghi, per evitare che possano allentarsi e modificare la loro posizione. Fig Boxaggio dell impronta e colatura del gesso Lasciare che il materiale si indurisca naturalmente per il tempo necessario, secondo le prescrizioni del Produttore, quindi svitare le viti di fissaggio degli analoghi e smodellare il master facendo attenzione a non danneggiarlo. L esame del modello (Fig. 20) consente all Odontotecnico un ulteriore verifica delle emergenze con la possibilità di suggerire al Medico l eventuale sostituzione di un moncone per barre con un altro con una diversa altezza del tragitto transmucoso, nel caso le condizioni riscontrate non siano ottimali. Fig Modello master NOTA IMPORTANTE La disponibilità di monconi con diverse altezze del tragitto transmucoso permette di compensare gran parte dei dislivelli tra gli impianti, facilitando il Tecnico nella costruzione della barra. In caso di necessità - e questa è un ulteriore prerogativa del sistema BONE SYSTEM - sarà sufficiente sostituire i monconi in bocca al paziente e rilevare una nuova impronta. 16

18 4.4.4 Caratteristiche delle cappe Le cappe BONE SYSTEM costituiscono gli elementi di collegamento che permettono il fissaggio (mediante viti) della struttura a barra ai monconi avvitati nelle viti implantari; per permettere al laboratorio di realizzare la struttura secondo diverse tecniche, le cappe sono disponibili in tre materiali (Fig. 21) e precisamente: Fig Cappa in Ceramicor, in Titanio e in Plexiglass calcinabile con vite di serraggio in Ceramicor, per la costruzione della struttura mediante saldatura tradizionale o al laser di barre prefabbricate in oro; in Titanio, per la costruzione della struttura mediante saldatura al laser di barre prefabbricate in titanio; in Plexiglass calcinabile, per la costruzione della struttura fusa in oro. La conformazione delle cappe le rende compatibili con la maggior parte delle barre attualmente in commercio; la compatibilità dimensionale e dei materiali delle cappe rispetto alle barre utilizzate deve comunque essere effettuata dall Odontotecnico, in funzione della tecnica utilizzata per la costruzione della struttura, sulla base dei dati forniti dai produttori delle barre. NOTA IMPORTANTE La procedura seguente si riferisce alla costruzione di una struttura con barra in oro tipo Dolder a sezione ovale (vedi 4.3), utilizzando le apposite cappe in Ceramicor. Le fasi descritte sono in parte sovrapponibili a quelle richieste dalle altre tecniche sopracitate, soprattutto per quanto riguarda la preparazione e il preassemblaggio dei componenti. Le differenze riguardano le modalità di unione dei componenti (saldatura tradizionale, al laser o fusione), sicuramente conosciute ed applicate abitualmente in Laboratorio. Le cappe hanno le estremità lavorate in modo da fornire la giusta interfaccia al moncone e alla vite di fissaggio e pertanto non possono essere accorciate. Figg Fissaggio delle cappe al modello master Avvitamento delle cappe al modello Inserire le cappe sui monconi emergenti del modello master e fissarle con le apposite viti di fissaggio (Figg ), utilizzando l apposito cacciavite. NOTA IMPORTANTE Le viti di fissaggio usate in laboratorio non devono mai essere impiegate per il fissaggio della struttura a barra in bocca al paziente. 17

19 4.4.6 Accorgimenti per la preparazione della base protesica Le protesi su barra a sostegno mucoso sono per loro natura tendenzialmente fragili in quanto le sollecitazioni da carichi masticatori o abitudini parafunzionali si scaricano in modo imprevedibile nei punti di attacco, generando flessioni o torsioni anomale nella base protesica che possono provocarne la rottura. Fig Esempio di uno scheletrato linguale di rinforzo Per tali ragioni, occorre predisporre uno scheletrato di rinforzo per irrobustire la base protesica. Secondo gli spazi disponibili e la struttura anatomica della cresta, lo scheletrato può estendersi orizzontalmente rispetto al piano occlusale, oppure essere adagiato sulla parte linguale dei denti da modellare (Fig. 24). La zona circostante le cappe deve essere riempita con cera e, nella costruzione dello scheletrato, occorre prevedere le opportune interruzioni nelle zone occupate dalle matrici. In ogni caso, la matrice non deve mai restare unita o saldata allo scheletrato, in quanto si renderebbe impossibile una eventuale futura sostituzione. Dopo la messa in muffola della protesi, lo scheletrato rimarrà inglobato nella base protesica, assicurandone la necessaria robustezza Costruzione della barra Fig Unione dei segmenti di barra alle cappe Tagliare i segmenti delle barre alla lunghezza richiesta e posizionarli fra le cappe (Fig. 25); la lunghezza deve essere tale da ridurre al minimo i gap fra i componenti, lasciando uno spazio verticale di almeno 2 mm fra la barra e il livello mucoso, per agevolare le operazioni normali di igiene orale (Fig. 26). L unione avviene mediante cera o una resina che non lascia traccia dopo la combustione. In questa fase occorre tener presente i criteri indicati al punto 4.2 e correggere ogni disassamento e disallineamento rispetto all asse dell arcata, all asse cerniera e al piano occlusale. Fig Adattamento della barra alla morfologia della cresta A questo punto si può procedere alla saldatura, con tecnica tradizionale (propano/ossigeno con apporto di lega preziosa) oppure al laser. Una saldatura al laser risulta maggiormente biocompatibile in quanto non richiede apporto di saldame e può essere eseguita direttamente sul modello in gesso, riducendo i tempi di lavorazione; per contro, occorre maggiore precisione nei tagli per evitare gap rilevanti. 18

20 Fig Applicazione del rivestimento di saldatura Nel caso di saldatura tradizionale, rimossa delicatamente dal master la struttura assemblata, si fissano alle cappe degli analoghi in titanio (vedi 4.3.3) per mezzo delle viti di fissaggio, in modo da utilizzarli sia nella manipolazione che come spine di ritenzione nel rivestimento di saldatura (Fig. 27). Si applica il rivestimento di saldatura e, ad indurimento avvenuto, si procede al preriscaldo fino a C in un apposito forno, in modo da evitare deformazioni alla barra causate da fiamma irregolare. NOTA IMPORTANTE Con la tecnica tradizionale, tutte le operazioni di preriscaldo e di saldatura devono avvenire attuando tutti gli accorgimenti atti ad evitare repentine variazioni di temperatura, al fine di non causare deformazioni alle barre. Fig Barra saldata Dopo il preriscaldo, si procede alla saldatura (Fig. 28). Al termine, lasciare che il rivestimento e la struttura si raffreddino a temperatura ambiente. L estrazione e la pulizia devono essere eseguite con la massima cautela, per evitare ogni rischio di danneggiamento; la pulizia è bene che venga eseguita in un bagno a ultrasuoni, seguita da un bagno acido per la rimozione degli ossidi e dei residui di materiale. Dopo la pulizia, controllare la struttura sul modello master (Fig. 29), verificando che: l appoggio risulti stabile sugli analoghi, anche senza l uso delle viti di fissaggio; l avvitamento non provochi tensioni e sforzi anomali; siano soddisfatti i requisiti geometrici già citati. Fig Verifica della struttura sul modello master A questo punto, la struttura può essere rifinita a livello delle giunzioni con le cappe e lucidata; nell eseguire questa operazione è bene che gli analoghi vengano ricollegati alla struttura e avvitati con le solite viti di fissaggio in modo che durante la manipolazione non vengano danneggiate le interfacce di accoppiamento delle cappe con monconi da un lato e le sedi delle viti dall altro. Per la stessa ragione, occorre assolutamente evitare l impiego di sabbiatrici. La struttura finita e lucidata viene riconsegnata all odontoiatra per la verifica in bocca al paziente. 19

21 4.4.8 Verifica sul paziente NOTA IMPORTANTE Le viti di fissaggio usate in laboratorio non devono mai essere impiegate per il fissaggio della struttura a barra in bocca al paziente. La verifica in bocca al paziente deve accertare che la struttura sia adeguata al piano di trattamento previsto e che l avvitamento sui monconi per barra avvenga in condizioni di passività (Fig. 30). Come già fatto sul modello master, occorre accertare che: Fig Verifica della struttura in bocca al paziente l appoggio risulti stabile sui monconi avvitati agli impianti, anche senza l uso delle viti di fissaggio; l avvitamento avvenga senza provocare tensioni e sforzi anomali. Se il controllo ha dato esito positivo, la struttura torna in laboratorio per l applicazione delle matrici alla protesi (vedi 4.4.9). In caso contrario, occorre individuare il punti di incongruenza e tagliare la barra in corrispondenza della giunzione alla cappa che ha generato tensione o avvitamento difficoltoso. Riavvitati gli spezzoni in condizioni di passività, unire i vari elementi mediante resina duralay in modo da fissarli stabilmente e rilevare una nuova impronta che riproduca la nuova situazione del paziente. Fig Presa dell impronta con la struttura applicata, con riempimento dei sottosquadra e viti a testa allungata La nuova presa d impronta, a barra montata, si esegue mediante un cucchiaio individuale forato, dopo aver opportunamente riempito tutte le zone in sottosquadra e sostituito le viti di fissaggio della barra con altre a testa allungata, in grado di fuoriuscire dal cucchiaio. (Fig. 31). A questo punto il laboratorio procede all approntamento di un nuovo modello master (Fig. 32) posizionando gli analoghi sulle cappe della barra inserita nell impronta, e infine all unione dei componenti come descritto precedentemente. Fig Colatura del modello master Alla fine delle ulteriori verifiche sul modello e sul paziente, la struttura torna in laboratorio per l applicazione delle matrici alla protesi (vedi 4.4.9). 20

22 4.4.9 Applicazione delle matrici alla protesi Completate tutte le verifiche, si procede all applicazione delle matrici. Fig Relazione fra lunghezza della barra e matrice Occorre che le matrici, adatte alle barre utilizzate, siano scelte della maggior lunghezza possibile in relazione al segmento di barra su cui saranno applicate. La lunghezza dovrà essere tale da occupare unicamente il tratto rettilineo di ciascuna barra, lasciando sufficiente spazio fra la matrice e le irregolarità di saldatura o fra la matrice e l inizio di un tratto non rettilineo dovuto alla necessità di compensare eventuali disassamenti (Fig. 33). Fig Esempio di applicazione dello spaziatore fra barra e matrice Se si desidera un appoggio di tipo resiliente, e la barra prescelta lo consente, occorre inserire uno spaziatore fra barra e matrice in fase di applicazione delle matrice alla base protesica (Fig. 34). La base protesica dovrà essere stata opportunamente scaricata in corrispondenza della struttura e aver superato positivamente le abituali verifiche estetiche e funzionali. Fig Preparazione della struttura sul modello Avvitata la struttura sul modello, si riempie con cemento tipo harvard le parti in sottosquadra delle barre e la zona circostante le cappe; sui segmenti di barra vengono applicate le corrispondenti matrici (parzialmente disattivate) con interposti gli eventuali spaziatori (Fig. 35), facendo attenzione a non inglobarle nel cemento. Riempite con resina le parti scaricate della protesi e applicata al modello (Fig. 36), si procede alla polimerizzazione in muffola. Dopo la cottura, rimuovere il cemento, pulire e lucidare definitivamente la struttura. Fig Applicazione delle matrice alla protesi scaricata Regolazione del grado di attivazione Le matrici sono in genere attivabili o disattivabili per ottenere il grado di ritenzione desiderato. Questa operazione deve essere eseguita secondo le modalità indicate dal produttore, impiegando esclusivamente gli strumenti previsti a tale scopo, in modo da agire uniformemente sugli elementi di ritenzione, senza provocare deformazioni o rotture. 21

23 Applicazione della struttura al paziente Al momento di applicare la struttura a barre al paziente, occorre principalmente accertare che l avvitamento non generi tensioni o forze anomale. In caso di struttura su tre o quattro impianti, iniziare ad avvitare la vite (o le viti) al centro senza forzare e successivamente avvitare a fondo le viti distali; certi di non aver generato tensioni anomale, serrare a fondo la vite (o le viti) centrali. L avvitamento finale deve essere eseguito con un torque di 20 Ncm, utilizzando l apposita chiave dinamometrica e il relativo driver (Fig. 37). NOTA IMPORTANTE La funzione dinamometrica si ottiene quando la chiave viene impiegata nel senso indicato dalla freccia e consiste nel provocare lo sblocco della testa snodata dello strumento al raggiungimento del valore prefissato. Fig Avvitamento della struttura a barra sui monconi Lo svitamento si ottiene impiegando la medesima chiave dinamometrica nel senso contrario alla freccia. appunti 22

24 5. REPERTORIO FOTOGRAFICO Alcune fasi della realizzazione di una protesi su barra: 1. Impianti dopo la guarigione 2. Avvitamento dei monconi per barra 3. Applicazione dei transfer per la presa d impronta 4. Prova della barra ultimata 5. Applicazione delle matrici alla base protesica di una protesi provvisoria 23