UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELL INSUBRIA Ufficio Retribuzioni Via Ravasi, VARESE Tel. 0332/ Fax 0332/ e 0332/219089

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1 DOMANDA DI ASSEGNO PER IL NULEO FAMILIARE PERIODO DAL* / / AL / / VARIAZIONE SITUAZIONE NULEO FAMILIARE DAL / / A DATI ANAGRAFII DEL RIHIEDENTE NUMERO MATRIOLA (indicare il codice presente sul cedolino stipendiale in alto a sinistra): RUOLO: Personale Tecnico-Amministrativo Ricercatore Universitario Professore Associato Professore Ordinario ognome Nome M/F Data di nascita omune o Stato estero di nascita Prov. ittadinanza elibe/nubile oniugato Vedovo Separato legalmente Divorziato N. telefono Abitazione N. telefono sede di servizio B DATI RELATIVI ALLA OMPOSIZIONE DEL NULEO FAMILIARE DEL RIHIEDENTE** ognome e Nome dei componenti del nucleo (compreso il richiedente) odice Fiscale Data di nascita omune di nascita Rapporto di parentela () Posiz. (2) () Indicare la parentela con il/la richiedente (figlio/a o equiparati, moglie/marito, fratello/sorella, nipote, etc.); (2) Per ogni componente indicare, se presente, una o più delle seguenti posizioni: figli o equiparati di età inferiore a 8 anni (SIGLA <8 ) figli o equiparati di età compresa tra i 8 e 2 anni, purché studenti (SIGLA S ) o apprendisti (SIGLA A ), se il nucleo familiare è composto da più di tre figli (o equiparati) di età inferiore a 26 anni. (ompilare anche il modello di autocertificazione). figli minorenni o maggiorenni inabili (SIGLA I ), a causa di infermità o difetto fisico o mentale, che si trovano nell assoluta e permanente impossibilità di dedicarsi ad un proficuo lavoro ovvero minorenni con difficoltà persistente a svolgere le funzioni proprie della sua età (si allega, in quanto non ancora presentata, la certificazione o copia autenticata rilasciata dall A.S.L. o dalle preesistenti ommissioni sanitarie provinciali). fratelli, sorelle ed i nipoti del richiedente, minori di età o maggiorenni inabili, se orfani (SIGLA O ) di entrambi i genitori e non aventi diritto alla pensione spettante ai superstiti. di 5

2 DATI RELATIVI AI REDDITI ONSEGUITI DAL RIHIEDENTE E DAI OMPONENTI IL NULEO*** Titolare dei redditi Tipologia Redditi Redditi da lavoro dipendente e assimilati Altri redditi Redditi esenti REDDITO OMPLESSIVO Richiedente oniuge Familiari TOTALE Il diritto alla percezione dell'assegno per il nucleo familiare spetta solo se la somma dei REDDITI DERIVANTI DA LAVORO DIPENDENTE sia pari almeno al 70% dell'intero reddito familiare. D DIHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' DEL RIHIEDENTE IL RIHIEDENTE, ONSAPEVOLE DELLE ONSEGUENZE IVILI E PENALI PREVISTE PER OLORO HE RENDONO DIHIARAZIONI FALSE: DIHIARA HE LE NOTIZIE FORNITE RISPONDONO A VERITA'; SI IMPEGNA ALTRESI' A OMUNIARE, ENTRO 30 GIORNI DAL SUO VERIFIARSI, QUALSIASI VARIAZIONE DOVESSE INTERVENIRE NELLA SITUAZIONE SOPRADESRITTA E' ONSAPEVOLE HE LA MANATA O TARDIVA OMUNIAZIONE DI TALI VARIAZIONI OMPORTERA' IL REUPERO DELLE SOMME PEREPITE INDEBITAMENTE. DIHIARA INOLTRE HE NON PEREPISE, NE' ALTRE PERSONE PEREPISONO IN ITALIA TRATTAMENTI DI FAMIGLIA OMUNQUE DENOMINATI, PER LE PERSONE INDIATE AL "B" PRESENTE SULLA PRIMA PAGINA. FIRMA E DIHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' DEL ONIUGE DEL RIHIEDENTE IL SOTTOSRITTO, ONSAPEVOLE DELLE ONSEGUENZE IVILI E PENALI PREVISTE PER OLORO HE RENDONO DIHIARAZIONI FALSE, DIHIARA HE NON PEREPISE E NON HA RIHIESTO ALUN TRATTAMENTO DI FAMIGLIA OMUNQUE DENOMINATO, ITALIANO O ESTERO PER LE PERSONE INDIATE AL B PRESENTE NELLA PRIMA PAGINA. IN ASO DI RIHIESTA DEL TRATTAMENTO DI FAMIGLIA PER LE PREDETTE PERSONE, PER IL PERIODO DI VALIDITA DELLA PRESENTE DOMANDA, SI IMPEGNA A DARNE IMMEDIATA OMUNIAZIONE AL DATORE DI LAVORO DEL ONIUGE. FIRMA OPPURE: DIHIARA DI PEREPIRE IL TRATTAMENTO DI FAMIGLIA ESTERO PER LE PERSONE DEL NULEO INDIATE AL B PRESENTE NELLA PRIMA PAGINA. _ FIRMA 2 di 5

3 ALLEGATO ) ASSEGNO PER IL NULEO FAMILIARE DIHIARAZIONE PER RIONOSIMENTO DI NULEO FAMILIARE NUMEROSO**** (Art., comma, lett. D), della legge 27 dicembre 2006, n. 296) Io sottoscritto A ognome DATI ANAGRAFII DEL RIHIEDENTE Nome N. MATRIOLA (Vedere il codice nel cedolino in alto a sx) DIHIARO di avere più di tre figli (o equiparati) di età inferiore a 26 anni compiuti; OMUNIO i dati anagrafici di tali figli (o equiparati): B ognome e Nome odice Fiscale Data di nascita omune di nascita Sesso M/F ittadinanza DIHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' DEL RIHIEDENTE IL RIHIEDENTE, ONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA IVILI E PENALI PREVISTE PER OLORO HE RENDONO DIHIARAZIONI FALSE, AI SENSI DEGLI ARTIOLI 75 E 76 DEL D.P.R. 28 DIEMBRE 2000, N. 445, DIHIARA HE LE NOTIZIE AUTOERTIFIATE RISPONDONO A VERITA'. SI IMPEGNA ALTRESI' A OMUNIARE, ENTRO 30 GIORNI DAL SUO VERIFIARSI, QUALSIASI VARIAZIONE DOVESSE INTERVENIRE NELLA SITUAZIONE SOPRADESRITTA. FIRMA AVVERTENZE La dichiarazione deve essere compilata solo se nel nucleo sono presenti almeno quattro figli o equiparati di età inferiore a 26 anni, indipendentemente dal carico fiscale, dalla convivenza, e dallo stato civile e deve essere presentata unitamente alla domanda per l assegno familiare all per posta interna o via fax, rispettivamente ai n. 0332/29329 per il personale tecnico amministrativo e 0332/29089 per il personale docente e ricercatore. 3 di 5

4 ISTRUZIONI PER LA OMPILAZIONE DEL MODELLO - *DOMANDA DI ASSEGNO PER IL NULEO FAMILIARE: contrassegnare la casella corrispondente e indicare il periodo per il quale viene richiesto l'assegno che, normalmente, decorre dal luglio di ciascun anno e termina il 30 giugno dell'anno successivo. Il diritto all assegno può anche sorgere dopo il luglio ovvero terminare prima del 30 giugno. - VARIAZIONE DELLA SITUAZIONE DEL NULEO FAMILIARE: contrassegnare la relativa casella ed indicare la data di decorrenza della variazione (si ricorda che il termine entro cui va presentato al Datore di lavoro il modello inerente alla variazione è di 30 giorni dal verificarsi della variazione stessa). **FANNO PARTE DEL NULEO FAMILIARE: Il richiedente l assegno; il coniuge del richiedente non legalmente ed effettivamente separato o divorziato; i figli ed equiparati minorenni e non coniugati (legittimi, legittimati, adottivi, affiliati, naturali, legalmente riconosciuti o giudizialmente dichiarati, nati da precedente matrimonio dell'altro coniuge, affidati a norma di legge); i nipoti minori viventi a carico dei nonni; i figli ed equiparati maggiorenni inabili non coniugati; i fratelli, sorelle e nipoti del richiedente minori di età o maggiorenni inabili non coniugati (orfani di entrambi i genitori e non aventi diritto alla pensione ai superstiti). B NB: Il richiedente, se cittadino di stato estero, deve avere la residenza in Italia e così i familiari che compongono il suo nucleo. Nel caso in cui i predetti familiari non siano residenti in Italia, gli stessi fanno parte del nucleo soltanto se lo Stato estero di cui il richiedente è cittadino riservi un trattamento di reciprocità nei confronti dei cittadini italiani ovvero, sia stata stipulata una convenzione internazionale in materia di trattamenti di famiglia (sempreché gli stessi non abbiano diritto a trattamenti di famiglia da parte del predetto Stato estero). NON FANNO PARTE DEL NULEO FAMILIARE: Il coniuge legalmente ed effettivamente separato o divorziato; i figli affidati all'altro coniuge o ex coniuge; i figli naturali del richiedente coniugato, non inseriti nella famiglia legittima; i figli naturali compresi nel nucleo familiare dell altro genitore non convivente con il richiedente. Il coniuge e i familiari di cittadino straniero che non hanno la residenza in Italia se lo stato estero, di cui il richiedente è cittadino non riserva un trattamento di reciprocità nei confronti dei cittadini italiani o non è stata stipulata convenzione internazionale in materia di trattamenti di famiglia. Il coniuge e i familiari di cittadino italiano o straniero che non hanno la residenza in Italia e che hanno diritto al trattamento di famiglia da parte dello stesso stato estero con il quale sia stata stipulata convenzione internazionale o che riservi un trattamento di reciprocità nei confronti dei cittadini italiani in materia di trattamenti di famiglia (ad eccezione di Liechtenstein e stati della ex-iugoslavia). ***Indicare il reddito conseguito nell anno immediatamente precedentemente l anno specificato nella domanda se la decorrenza dell assegno è compresa tra luglio e dicembre (cioè nel 2 semestre): se invece la decorrenza dell assegno è compresa tra gennaio e giugno (cioè nel semestre), occorre specificare i redditi conseguiti due anni prima. In caso di richiesta anche per periodi arretrati, dovrà essere utilizzato un modello per ciascun anno. 4 di 5

5 REDDITI DA DIHIARARE: OL.- OL.2- Redditi da lavoro dipendente e assimilati: vanno indicati tutti i redditi derivanti da lavoro, da pensione, da prestazioni temporanee (mobilità, ecc.), percepiti in Italia o all estero, compresi gli arretrati. (Mod. U 205- Punti, 3, 4, 5, 20, 205, 22, 24, 242, 26, 262). Altri redditi: vanno indicati i redditi di qualsiasi natura derivanti ad esempio da lavoro autonomo, da fabbricati, da terreni al lordo dell eventuale deduzione dell abitazione principale (Mod Righi, 2, 3, 5, 6, 7, 47 e 48; Mod. Unico vedere i dati riportati nei singoli Quadri). OL.3- Redditi esenti: vanno indicati i redditi esenti da imposta o soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta o imposta sostitutiva se superiori complessivamente a.032,9 (assegni di ricerca, borse di studio, interessi bancari e postali, premi del lotto e dei concorsi pronostici, rendite da Bot, assegni ed indennità a ciechi, sordomuti e invalidi civili; pensioni sociali, assegni accessori alle pensioni privilegiate di ^ categoria, ecc.). OL.3- Totale reddito complessivo: sommare ol. + ol.2 + ol.3 REDDITI DA NON DIHIARARE: Trattamenti di famiglia comunque denominati dovuti per legge; arretrati di prestazioni d integrazione salariale riferiti ad anni precedenti a quello di erogazione; indennità di trasferta per la parte non assoggettabile ad imposizione fiscale; trattamento di fine rapporto (tfr); anticipazione su tfr; pensioni di guerra; rendite vitalizie Inail; pensioni tabellari ai militari di leva vittime di infortunio; indennità di accompagnamento agli invalidi civili, ai ciechi civili assoluti, ai minori invalidi non deambulanti, ai pensionati di inabilità; indennità di frequenza ai minori mutilati ed invalidi civili; indennità di comunicazione per sordi-perlinguali; indennità per ciechi parziali; indennizzo per danni irreversibili da vaccinazioni obbligatorie, da trasfusioni e somministrazione di emoderivati. E La dichiarazione va resa dal coniuge che non sia legalmente ed effettivamente separato o divorziato. ALLEGATO ****Nel caso di nuclei familiari con almeno quattro figli o equiparati ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 26 Aprile 957 n. 88, di età inferiore a 26 anni compiuti, l art., comma, lett. d), ai fini della determinazione dell assegno, considera rilevanti al pari dei figli minori anche i figli studenti o apprendisti di età superiore a 8 anni compiuti ed inferiore a 2 anni compiuti. 5 di 5