n di iscrizione all'albo: CF Cognome: Nome: Matricola: Codice Fiscale: Sesso: M F Data di nascita: / / Indirizzo di residenza:

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1 1. DATI DELL ISCRITTO Matricola: Codice Fiscale: Sesso: M F Data di nascita: / / Indirizzo 2. DATI DELL ATTIVITA LAVORATIVA Prima occupazione: anteriore al successiva al Anzianità INPS (espressa in anni) Iscritto per la prima volta ad una forma pensionistica complementare: prima del (vecchio iscritto) dopo il (nuovo iscritto) Spazio riservato ai lavoratori con prima occupazione antecedente al 29/04/93: Comunico di volere versare al Fondo Pensione per il Personale della Banca Popolare di Ancona e delle Società Controllate una percentuale di TFR pari ad una delle alternative di seguito indicate: misura minima prevista dagli accordi o contratti collettivi applicabili l intero ammontare delle quote maturande di TFR 3. DATI DELL ADESIONE Ricevuti e presa visione dello Statuto e della nota informativa CHIEDO di aderire al Fondo Pensione per il Personale della Banca Popolare di Ancona e delle Società Controllate N.B. Lo statuto consegnato contiene le modifiche deliberate dal Consiglio di Amministrazione in ottemperanza alle nuove disposizioni in materia di previdenza complementare introdotte dal D. Lgs. 252/2005 ed è stato trasmesso, in base alla normativa vigente, alla Commissione di Vigilanza sui Fondi Pensione DELEGO il mio datore di lavoro a prelevare dalla mia retribuzione e dalla quota annuale del mio TFR i contributi dovuti ed a provvedere al relativo versamento al Fondo Pensione per il Personale della Banca Popolare di Ancona e delle Società Controllate con le modalità e secondo i termini stabiliti dagli Organi del Fondo Pensione per il Personale della Banca Popolare di Ancona e delle Società Controllate. Per il contributo a mio carico, tenuto conto della misura minima del contributo contrattualmente stabilito, SCELGO di versare al Fondo Pensione per il Personale della Banca Popolare di Ancona e delle Società Controllate, un contributo mensile a mio carico calcolato sull imponibile, senza massimali, utile ai fini del computo dei contributi dovuti all INPS, da prelevarsi dagli emolumenti di mia spettanza : 0,50% (misura minima) 1% 2% 3% 1 Io sottoscritto mi impegno, inoltre, ad osservare tutte le disposizioni previste dallo Statuto e dalle norme operative interne ed a fornire tutti gli elementi utili per la costituzione e l'aggiornamento della mia posizione previdenziale. da compilare in caso di adesione per trasferimento da altro fondo COMUNICO di voler trasferire la mia posizione dal fondo pensione / forma pensionistica individuale: (denominazione ed indirizzo del fondo di provenienza) 4. LINEA DI INVESTIMENTO sono consentite al massimo due linee - CHIEDO di aderire alla/e seguente/i linea/e d investimento: (indicare la percentuale senza decimali- per una significatività della scelta la percentuale minima è del 10%) COMPARTO FINANZIARIO COMPARTO ASSICURATIVO linea 1 linea 2 linea 3 linea 4 linea 5 Allianz RAS linea 5 Fondiaria SAI L Aderente dichiara, infine, di essere responsabile della completezza e veridicità delle informazioni fornite, ivi compresa la sussistenza dei requisiti di partecipazione richiesti. Firma: Data Compilazione:.. / /. 5. DATI DELL AZIENDA (riportare i dati relativi alla sede presso il quale l iscritto presta la propria attività) Denominazione Azienda Unità operativa descrizione Unità operativa codice Data di ricevimento della domanda : Timbro e firma del datore di lavoro: La presente domanda di adesione è composta di n. 3 copie, di cui una da inviare al Fondo Pensione per il Personale della Banca Popolare di Ancona e delle Società Controllate, una da restituire al dipendente ed una da trattenere da parte dell Azienda per i propri adempimenti interni. NOTA BENE: l incompleta compilazione del presente modulo o la mancanza delle firme previste comporta il rigetto della domanda presentata 1 La percentuale di versamento della contribuzione a proprio carico è liberamente determinabile dall iscritto; ricorda, tuttavia, che in base alle disposizioni fiscali attualmente vigenti in materia di previdenza complementare i contributi versati ad una forma pensionistica complementare sono deducibili nel limite massimo di 5.164,57 annui.

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3 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI (D. LGS. N. 196/2003) (allegato n. 1) Ai sensi dell art. 13 del d.lgs. n. 196/03, Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito Codice Privacy), il Fondo Pensione fornisce le seguenti informazioni sul trattamento effettuato dei dati personali, comuni e sensibili, dei propri associati (iscritti ed aziende). 1. FINALITA DEL TRATTAMENTO Dati comuni La raccolta ed il trattamento dei dati personali degli associati (iscritti ed aziende) al Fondo Pensione, sono effettuati: per la finalità di corrispondere prestazioni pensionistiche complementari in attuazione di quanto stabilito dallo Statuto del Fondo Pensione; in esecuzione di obblighi previsti da leggi, regolamenti o dalla normativa comunitaria, nonché da disposizioni impartite da pubbliche autorità a ciò legittimate o da organi di vigilanza a cui il Fondo Pensione è soggetto. Dati sensibili L acquisizione ed il trattamento dei dati di natura sensibile, in quanto idonei a rilevare lo stato di salute degli iscritti al Fondo Pensione, avvengono esclusivamente: al fine di erogare, a seguito di espressa richiesta dell aderente, un anticipazione della posizione individuale ai sensi dell art. 11, comma 7 lettera a, del D.lgs. n. 252/2005, motivata da spese sanitarie a seguito di gravissime situazioni per terapie e interventi straordinari riconosciuti dalle competenti strutture pubbliche; per la finalità di corrispondere, al verificarsi degli eventi previsti, prestazioni accessorie per invalidità e premorienza, eventualmente garantite dal Fondo Pensione mediante apposita previsione statutaria ai sensi dell art. 6, comma 5, del D.lgs. n. 252/ CONFERIMENTO DEI DATI Il conferimento dei dati richiesti, siano essi di natura comune o sensibile, è obbligatorio per l adempimento delle finalità perseguite dal Fondo Pensione. L eventuale rifiuto comporterà l inevitabile rigetto della domanda di adesione dell associato (iscritto ed azienda) o della richiesta di erogazione dell iscritto presentate al Fondo Pensione. 3. MODALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei dati personali comuni avviene mediante strumenti manuali ed informatici, con modalità strettamente correlate agli scopi istituzionali del Fondo Pensione e nel rispetto dei principi di liceità, proporzionalità, correttezza e trasparenza. Il trattamento dei dati personali sensibili avviene esclusivamente con strumenti manuali, al solo fine di consentire il perseguimento delle finalità sopra indicate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza, la protezione e la riservatezza dei dati stessi. I dati personali potranno essere trattati da dipendenti e collaboratori del Fondo Pensione, incaricati di svolgere specifiche operazioni necessarie al perseguimento delle finalità suddette, sotto la diretta autorità e responsabilità del Fondo Pensione e in conformità alle istruzioni che saranno dallo stesso impartite. 4. COMUNICAZIONE DEI DATI Il Fondo Pensione potrà comunicare i dati personali degli associati (iscritti ed aziende) a soggetti e società esterne che forniscono servizi strettamente connessi e strumentali alla propria attività. In particolare i soggetti predetti potranno essere costituiti da: istituti bancari incaricati dell attività di custodia e gestione del patrimonio; compagnie di assicurazione e società finanziarie incaricate della gestione delle risorse del Fondo Pensione; società di servizi amministrativi, contabili ed informatici; pubbliche amministrazioni ed organi di vigilanza, quando previsto dalla normativa vigente. I dati personali degli associati (iscritti ed aziende) non sono oggetto di diffusione a categorie di soggetti indeterminati. 5. DIRITTI DELL INTERESSATO L art. 7 del Codice Privacy garantisce all interessato (iscritto od azienda), tra gli altri, i seguenti diritti: ottenere l indicazione dell origine dei dati personali; delle finalità e modalità del trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; ottenere l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza, anche per il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati; opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi al trattamento dei dati personali. 6. TITOLARE DEL TRATTAMENTO Titolare dei dati è il Fondo Pensione per il Personale della Banca Popolare di Ancona e delle Società Controllate in persona del Presidente del Fondo Pensione, con sede in Via Don A. Battistoni, JESI (AN). Il Referente, ai fini dell esercizio dei diritti di cui all art. 7 del Codice Privacy, è il Responsabile del Fondo, Adriano Fioretti. Responsabile del trattamento dei dati è il service amministrativo Previnet S.p.A., con sede in Mogliano Veneto , Via Ferretto, n.1. L'elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento nominati dal Fondo Pensione è consultabile presso la sede del Fondo Pensione, oppure sul sito internet all'indirizzo

4 DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Preso atto dell informativa che mi è stata consegnata ai sensi della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali Io sottoscritto/a: codice fiscale: unità operativa: ACCONSENTO al trattamento dei miei dati comuni e sensibili nonché alla loro comunicazione ed al relativo trattamento con le finalità e nei limiti illustrati nell informativa predetta. DATA E FIRMA

5 DATI DELL ISCRITTO Codice Fiscale: Sesso: M F Data di nascita: Comune di residenza: Provincia: Unità operativa appartenenza Il sottoscritto, DESIGNA quale proprio beneficiario/i: DATI DEL BENEFICIARIO N 1 DATI DEL BENEFICIARIO N 2 DATI DEL BENEFICIARIO N 3 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE Si ricorda che in forza dell art. 14. comma 3 del d.lgs. 252/05 in caso di morte dell aderente al Fondo Pensione prima della maturazione del diritto alla prestazione pensionistica l intera posizione individuale è riscattata dai seguenti soggetti: - beneficiari dallo stesso designati, con prevalenza degli stessi sugli eredi, ferma restando la possibilità di designare quali beneficiari soggetti aventi la qualifica di erede; in caso di designazione di persona giuridica dovrà essere indicata la ragione sociale; - in assenza di una specifica manifestazione di volontà dell aderente, dagli eredi testamentari oppure eredi testamentari ed eredi legittimari (qualora questi abbiano fruttuosamente esperito l azione di rivendica) o, in assenza di un testamento (che riguardi tutto il patrimonio del soggetto o che comunque riguardi la posizione maturata presso il Fondo Pensione) dagli eredi legittimi. Eredi legittimi sono quelli previsti dal Codice Civile (ad esempio il coniuge, i figli, i genitori, i fratelli e le sorelle, etc. del deceduto). In mancanza di tali soggetti la posizione resta acquisita al Fondo Pensione. Nel caso in cui i beneficiari designati siano più di uno, è consentito all aderente stabilire la quota da riconoscere a ciascuno di essi, precisando nella casella Percentuale di beneficio la percentuale della prestazione che si intende attribuire. Qualora si intendano designare diversi beneficiari tra di loro alternativi (ad es. il beneficiario n. 2 deve ricevere la prestazione solo in caso di morte del beneficiario n. 1) indicare per tutti la percentuale del 100%. Diversamente indicare la percentuale della prestazione che si intende attribuire a ciascuno rispetto al totale della prestazione disponibile. Qualora i beneficiari fossero più di tre andrà utilizzato un ulteriore modello. N.B.: la presente designazione sostituisce ogni eventuale precedente indicazione di beneficiari effettuata dall iscritto. Data Compilazione:.. / /.. Firma: