DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L ESERCIZIO di AMBULATORIO-POLIAMBULATORIO MEDICO E/O ODONTOIATRICO

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM Mod. Comunale (Molo 0238 Versione ) Marca da bollo Identificativo: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L ESERCIZIO di AMBULATORIO-POLIAMBULATORIO MEDICO E/O ODONTOIATRICO Allo Sportello Unico le Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: Ai sensi l art. 193 T.U.LL.SS. approvato con R.D n e s.m.i., D.Lgs 502/1992 e s.m.i., la D.C.R n Cognome C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: - denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Fax PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di Estremi l'atto CHIEDE il rilascio l autorizzazione di cui all art. 193 T.U.LL.SS. approvato con R.D n e s.m.i., D.Lgs 502/1992 e s.m.i., la D.C.R n per l utilizzo la struttura adibita ad ambulatorio medico A - APERTURA

2 B - VARIAZIONI B1 - TRASFERIMENTO DI SEDE B2 - MODIFICA DEI LOCALI B3 - VARIAZIONE ATTIVITA' B4 - VARIAZIONI AL PERSONALE Ai sensi e per gli effetti l art. 46 e 47 DPR n. 445/2000, dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione: L interessato è tenuto a presentare al Registro le Imprese presso la Camera di Commercio I.A.A., con le modalità previste dall art. 9 D.L. 31/01/2007, n. 7, conv., con modificazioni, dalla legge 02/04/2007, n. 40, la Comunicazione Unica d'impresa, entro 30 giorni dall effettivo verificarsi fatto (apertura, trasferimento, ecc.), qualora non siano giunte da parte Comune comunicazioni contrarie. Copia la predetta Comunicazione Unica d Impresa dovrà essere altresì trasmessa al Comune competente. SEZIONE A - APERTURA L'attività è ubicata in Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Che la struttura ha una superficie pari a: Totale superficie locali mq. SEZIONE B - VARIAZIONI L'attività è ubicata in Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Che la struttura ha una superficie pari a: Totale superficie locali mq. SUBIRA LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI B1 B2 B3 B4 SEZIONE B1 - TRASFERIMENTO DI SEDE SARA' TRASFERITA AL NUOVO INDIRIZZO: Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N.

3 censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Che la struttura ha una superficie pari a: Totale superficie locali mq. SEZIONE B2 - MODIFICA DEI LOCALI Autorizzazione sanitaria n. rilasciata dal La superficie l'esercizio indicato alla sez.b sara': Ampliata Ridotta Saranno ridistribuiti gli spazi Che la struttura ha una superficie pari a: Totale superficie locali mq. SEZIONE B3 - VARIAZIONE DELL'ATTIVITA' Autorizzazione sanitaria n. rilasciata dal Tipologia variazione: Aggiunta specialità Riduzione specialità Modifica specialità L'attività subirà le seguenti variazioni: SEZIONE B4 - VARIAZIONI RESPONSABILE TECNICO HA CESSATO L INCARICO DI RESPONSABILE TECNICO Sig E NOMINATO RESPONSABILE TECNICO Sig il quale ha compilato l allegato B a far data dal per il seguente motivo scadenza contratto scioglimento consensuale contratto DICHIARA di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: La PEC richiedente che sta presentando autonomamente l'istanza.

4 La PEC egato alla presentazione l'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione allegati. Preposto in possesso dei requisiti professionali Titolare l'impresa / Legale rappresentante la società Altra persona, che compila l'opportuno allegato Non richiesto Disponibilità locale, sede l'attività a titolo di proprietario affittuario altro che i locali ove avrà sede l attività sono di proprietà di Cognome Nome Cod. fiscale Denominazione sociale Partita IVA Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni: 0495 Allegato A - Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art commi 2, 2-bis, 2-ter, 2-quater - D.Lgs. 06/09/2011 n Procura speciale / Delega ALLEGA Attestazione pagamento Diritti Suap (se richiesti) Data pagamento Importo Quietanza n Copia atto di proprietà dei locali Copia contratto di locazione Dichiarazione disponibilità dei locali Relazione asseverata da professionista abilitato relativa al rispetto di requisiti e di presupposti dei locali di esercizio (allegando documentazione probante e planimetrie e sezioni in scala 1:100 riportanti le quote la superficie dei singoli

5 locali, i rapporti aeranti e illuminanti, la denominazione dei locali e la loro destinazione d'uso) per quanto riguarda le norme vigenti in tema di Destinazione d'uso e agibilità Vincoli sul patrimonio culturale Barriere architettoniche Prevenzione incendi Impianti di esercizio Tutela l'aria Scarichi acque Impatto acustico Smaltimento rifiuti Normativa igienico-sanitaria Attestazione rispetto dei requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti dalla D.C.R. n febbraio 2000 a firma Direttore Sanitario Domanda per il rilascio parere di idoneità igienico-sanitario (con attestazione pagamento diritti dovuti) Domanda per la valutazione la compatibilità territoriale di competenza regionale (con attestazione pagamento diritti dovuti) Altro (specificare) IL SOTTOSCRITTO DICHIARA: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE 1. che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 D.Lgs /9/2011 (codice le leggi antimafia e le misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 la legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) 2. che i locali hanno i requisiti di legge, sotto il profilo la destinazione d uso urbanistico-edilizia, per l esercizio l attività 3. che in detti locali viene svolta verrà svolta attività di assistenza monospecialistica ambulatoriale attività di assistenza polispecialistica ambulatoriale di radiodiagnostica/diagnostica per immagini con radiodiagnostica/diagnostica per immagini 4. che relativamente alla normativa edilizia: ha presentato la documentazione necessaria per il titolo edilizio abilitativo, richiesto con Pratica n. al è in possesso titolo edilizio abilitativo, rilasciato con Pratica n. al

6 è in possesso certificato di agibilità la struttura rilasciato con Pratica n. al 5. che relativamente agli adempimenti igienico-sanitari: è in possesso parere di idoneità igienico-sanitario, rilasciato con Pratica n. da allega domanda per il rilascio parere di idoneità igienico-sanitario (allegare domanda) 6. che vengono rispettati i dettami dei Regolamenti di Polizia Urbana, Annonaria, Igienico-Sanitaria, Edilizio, le Norme Urbanistiche, di destinazione d uso e ai requisiti minimi strutturali e tecnologici generali di cui alla D.C.R /2000, con particolare riferimento a barriere architettoniche, tutela l inquinamento acustico, protezione antincendio, salute e di sicurezza nei luoghi di lavoro, risparmio energetico locale e degli impianti nello stesso installati, così come attestato dalle attestazioni tecnico abilitato e direttore sanitario riportate in allegato (allegare attestazioni) 7. che in merito al rispetto di quanto stabilito dalla D.G.R /08/2008 e la D.G.R /2010 relativamente al fabbisogno di prestazioni sanitarie e la capacità produttiva: è in possesso parere di compatibilità territoriale di competenza regionale rilasciato con Pratica n da allega la relativa istanza per la valutazione la compatibilità territoriale di competenza regionale (allegare domanda); 8. che il legale rappresentante si obbliga a comunicare immediatamente al SUAP le variazioni intervenute successivamente alla presente domanda 9. di essere a conoscenza che ogni modifica dei requisiti l impianto deve essere tempestivamente comunicata al SUAP 10. di ottemperare a tutte le disposizioni relative ai requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti dalla D.C.R. n febbraio 2000 (1) Non possono esercitare l attività commerciale, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione: coloro che sono stati dichiarati falliti; coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per itto non colposo per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata in concreto una pena superiore al minimo edittale; coloro che hanno riportato una condanna a pena detentiva accertata, con sentenza passata in giudicato, per uno dei itti di cui al titolo II e VIII libro II codice penale, ovvero di ricettazione, riciclaggio, emissione di assegni a vuoto, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina; coloro che hanno riportato due o più condanne a pena detentiva o a pena pecuniaria, nel quinquennio precedente all inizio l esercizio l attività, accertate con sentenza passata in giudicato, per uno dei itti previsti dagli artt. 442, 444, 513, 513 bis, 515, 516 e 517 codice penale, o per itti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; coloro che sono sottoposti ad una le misure di prevenzione di cui alla legge , n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una le misure previste dalla legge , n. 575, ovvero siano stati dichiarati inquenti abituali professionali o per tendenza. Il divieto di esercizio l attività commerciale permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in altro modo estinta, ovvero, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale la pena, dal giorno passaggio in giudicato la sentenza. (2) In caso di società, tutte le persone di cui al DPR 252/1998 art. 2 compilano l allegato A. CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM INFORMATIVA PRIVACY INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI

7 (art. 13 D.Lgs. n. 196/2003) I dati personali forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a privati o a Enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o regolamento. Il trattamento dei dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza. La protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante indicazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione la amministrazione presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l impossibilità di dare corso all istanza avanzata. Potranno essere esercitati i diritti riconosciuti dal D.Lgs. n.196/2003. Il titolare è Il Responsabile trattamento dati è il responsabile SUAP. Informativa trattamento dati personali ai sensi D.Lgs. n. 196/2003 : Ai sensi l'art. 13 D. Lgs. n. 196/2003 (ex art. 10 la legge n. 675/96), si informa che i dati personali forniti ed acquisiti saranno trattati, nel rispetto le garanzie di riservatezza e le misure di sicurezza previste dalla normativa vigente con logiche strettamente correlate alle finalita' trattamento. Accetto Non accetto Istanza firmata dal richiedente a conferma la veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione Firma Genera pdf CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM ALLEGATO B_1 DICHIARAZIONI DEL DIRETTORE SANITARIO DI ACCETTAZIONE DELLA NOMINA Il Sottoscritto Cognome Nome C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax Ai sensi l'articolo 6 D.Lgs. 7 marzo 2005 n 82 "codice l'amministrazione digitale" e s.m.i., il sottoscritto richiede di utilizzare il seguente indirizzo di posta elettronica certificata per tutte le comunicazioni relative alla pratica presentata. PEC Cittadino comunitario non comunitario Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo soggiorno Estremi raccomandata Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il

8 Laureato/a in abilitazione iscritto all Ordine - la Provincia di in qualità di direttore Sanitario designato in data DICHIARA: di accettare l incarico di Direttore Sanitario l ambulatorio medico denominato Ubicato in Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. di cui è titolare il sig. di essere a conoscenza le conseguenti responsabilità derivanti dall accettazione l incarico di Direttore Sanitario di ottemperare a tutte le disposizioni relative ai requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti dalla D.C.R. n febbraio 2000 ALLEGA: Copia dei titoli abilitativi Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione le sanzioni penali previste dall'art. 76 Testo Unico n. 445/2000. Genera pdf CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART COMMI 2, 2-BIS, 2-TER, 2-QUATER - D.LGS. 06/09/2011 N. 159 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome Nome C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax In qualità di Socio denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) ALLEGA

9 Copia scansionata documento di identità DICHIARA: Di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11, 92 e 131 T.U.L.P.S. che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 D.Lgs /9/2011 (codice le leggi antimafia e le misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 la legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione le sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n Firma Genera pdf