RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE (Decreto del Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali del 12 novembre 2009)

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1 RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE (Decreto del Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali del 12 novembre 2009) ARPAT DIPARTIMENTO PROVINCIALE DI INDIRIZZO SPAZIO RISERVATO ALLA MARCA DA BOLLO PRIMA ISCRIZIONE VARIAZIONE Dati relativi ai centri aziendali Dati relativi alla ditta RICHIESTA AUTORIZZAZIONE ALLA PRODUZIONE E COMMERCIALIZZAZIONE DEI VEGETALI (D.Lgs 19/08/2005 N. 214 ART.19) RICHIESTA ISCRIZIONE AL REGISTRO UFFICIALE DEI PRODUTTORI (D. Lgs. 19/08/2005 N. 214, ART.20) RICHIESTA DI ACCREDITAMENTO FORNITORE (DD.MM. 14/04/1996 E D.M. 09/08/2000) RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER LA PRODUZIONE A SCOPO DI COMMERCIO DEI PRODOTTI SEMENTIERI (D. Lgs. 02/08/2007 n. 150, art. 12) RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER LA PRODUZIONE E LA COMMERCIALIZZAZIONE DEL MICELIO FUNGINO (D.M. 27/09/2007) PRODUZIONE VOLONTARIA DI PIANTE CERTICAFICATE (DM 23/10/87-DM 289/91) TOTALE CENTRI AZIENDALI N. CATEGORIA (barrare con una X le caselle che interessano) PRODUTTORE VIVAISTA PRODUTTORE di patate da consumo PRODUTTORE di sementi PRODUTTORE di micelio fungino COMMERCIANTE all ingrosso PRODUTTORE DI LEGNAME IMPORTATORE da Paesi terzi CENTRO RACCOLTA di: Patate da consumo o Agrumi (con peduncolo e foglie) CENTRO SPEDIZIONE di: Patate da consumo o Agrumi (con peduncolo e foglie) PICCOLO PRODUTTORE (D. Lgs. 19/08/2005 N. 214, ART.20, comma 6) DATI RELATIVI ALLA DITTA RICHIEDENTE AZIENDA INDIVIDUALE SOCIETA COOPERATIVA ALTRO ISCRITTA AD UN CENTRO DI ASSISTENZA AGRICOLA (CAA) COGNOME, NOME O RAGIONE SOCIALE SIGLA EVENTUALE CODICE FISCALE NUMERO PARTITA I.V.A. TELEFONO FAX CELLULARE DOMICILIO O SEDE LEGALE (Via, Località) N. CIVICO COMUNE PROV. C.A.P.

2 Progressivo Parte A AUTORIZZAZIONI DI CUI E' ATTUALMENTE IN POSSESSO LA DITTA NUMERO DATA RILASCIO ENTE DI COMPETENZA ISCRIZIONE C.C.I.A.A. C:C.I.A.A di PRODUZIONE SEMENTI (L. 25/11/71, n e D. Lgs 150/2007) C.C.I.A.A. di PRODUZIONE/COMMERCIALIZZAZIONE DI PIANTE FORESATI DA RIMBOSCHIMENTO ENTE RAPPRESENTANTE LEGALE (Compilare in ogni parte) COGNOME NOME CODICE FISCALE COMUNE DI NASCITA DATA DI NASCITA PROVINCIA TELEFONO FAX CELLULARE DOMICILIO (Via, Località) N. CIVICO COMUNE PROV. C.A.P. 2

3 Il sottoscritto,legale rappresentante, consapevole di dovere assoggettare la propria ditta al regime di controllo fitosanitario previsto dal D.lgs 19 agosto n 214 DICHIARA 1) di avere trasmesso copia della presente richiesta al Servizio fitosanitario regionale competente, per ciascun centro aziendale ubicato nel territorio della Regione Toscana o in altra regione; 2) di essere a conoscenza che in caso di affermazioni mendaci o il mancato rispetto degli impegni sottoscritti, verranno applicate le sanzioni previste dal d. lgs. 19 maggio 2000, n. 151 e dal d. lgs.3 novembre 1998, n ) di essere, direttamente o tramite una figura tecnica operante in modo continuativo per l azienda, in possesso dei requisiti professionali, in quanto (vedi dichiarazione seguente) 4) di impegnarsi al rispetto degli obblighi previsti dall articolo 21 del D.Lgs. 19 agosto 2005 n. 214 DICHIARA inoltre, sotto la propria responsabilità, che quanto affermato nella presente richiesta è completo e corrisponde al vero, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445/2000. DATA IN FEDE (firma autenticata del dichiarante) (*) Vera ed autentica la firma del signor, il quale l ha apposta in mia presenza, ed identificato con:(descrizione del documento) Data IL FUNZIONARIO AUTORIZZATO (*) Nel caso la firma non sia autenticata, è sufficiente allegare una fotocopia di un documento di identità valido del dichiarante. Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 11 ss. del d. lgs. 30/06/2003, n. 196, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il titolare del trattamento dei dati richiesti è il Responsabile del Servizio Fitosanitario Regionale. 3

4 NOMINA DEL RESPONSABILE TECNICO - FITOSANITARIO Il sottoscritto legale rappresentante della ditta con sede in Nomina quale responsabile tecnico fitosanitario, operante in modo continuativo per l azienda, la persona Nato a il residente in Il quale possiede i seguenti requisiti di professionalità: La persona sopra indicata è autorizzata a rapportarsi con il Servizio Fitosanitario Regionale per conto della ditta. Data Firma del legale rappresentante Firma per accettazione del responsabile tecnico fitosanitario Allegati Marca da bollo da 14,62 Attestazione di pagamento della tariffa relativa al rilascio autorizzazione: Per il rilascio dell autorizzazione di cui all art. 19 del d. Lgs. 214/2005 (euro 100,00) Per il rilascio dell autorizzazione all uso del passaporto delle piante (euro 100,00) Per il rilascio dell autorizzazione alla produzione di patate da consumo o di frutti di agrumi (euro 20,00) Copia fotostatica del documento di identità valido Richiesta di colloquio per la verifica dei requisiti di professionalità Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti di Piccolo produttore (art. 20, comma 6 D. Lgs 214/2005) Altro: 4

5 Parte B (PROGRESSIVO PARTE B N AUTORIZZAZIONE DEI CENTRI AZIENDALI (esclusi i campi di produzione) CODICE CENTRO N UBICAZIONE (Via o Località) N. CIVICO COMUNE PROV. C.A.P TIPOLOGIA AZIENDA di produzione Ettari Are Centiare Superficie agricola totale dell azienda Superficie agricola utilizzata per l attività vivaistica ; ; ; ; PUNTO VENDITA MAGAZZINO CENTRO di raccolta CENTRO di spedizione CENTRO di lavorazione SETTORI DI ATTIVITA PER I QUALI SI RICHIEDE L AUTORIZZAZIONE (barrare con una X le caselle che interessano) PRODUTTORE DI: IMPORTATORE DA PAESI COMMERCIANTE INGROSSO DI: TERZI DI: PIANTE DA FRUTTO E RELATIVI MATERIALI DI MOLTIPLICAZIONE MATERIALE DI PROPAGAZIONE DI PIANTE ORNAMENTALI ORNAMENTALI DA ESTERNO (PIENO CAMPO) ORNAMENTALI DA INTERNO (COLTURA PROTETTA) PIANTE ORTICOLE E RELATIVI MATERIALI DI MOLTIPLICAZIONE PIANTE FORESTALI E RELATIVI MATERIALI DI MOLTIPLICAZIONE VITE E RELATIVI MATERIALI DI MOLTIPLICAZIONE PIANTE OFFICINALI E AROMATICHE,PIANTE NANIZZATE,PIANTE ACQUATICHE, PIANTE GRASSE ECC. PATATE DA CONSUMO LEGNAME AGRUMI AGRUMI CON PEDUNCOLO E FOGLIE SEMENTI MICELIO FUNGINO MATERIALE VIVAISTICO TUBERI SEME DI PATATE PIANTE FINITE LEGNAME AGRUMI (con peduncolo e foglie) CENTRO RACCOLTA DI: PATATE DA CONSUMO AGRUMI (con peduncolo e foglie) AGRUMI PRODUZIONE SEMENTI: PRODUZIONE E LAVORAZIONE A SCOPO DI VENDITA CONFEZIONAMENTO RICONFEZIONAMENTO CONCIA, CONFETTURA O ALTRI TRATTAMENTI PER CONTO TERZI MATERIALE DA RIPRODUZIONE ALTRI VEGETALI LEGNAME TERRA E TERRICCIO FRUTTA CENTRO SPEDIZIONE DI: PATATE DA CONSUMO AGRUMI (con peduncolo e foglie) AGRUMI PRODUTTORE FORNITORE MATERIALE DI MOLTIPLICAZIONE DEI FUNGHI COLTIVATI CONDIZIONAMENTO IMMAGAZZINAMENTO COMMERCIALIZZAZIONE 5

6 Riportare solo i dati relativi ai terreni utilizzati per l'attività vivaistica. COMUNE INDIRIZZO FOGLIO PART. DESTINAZIONE SUP. HA N N CATASTALE *TITOLO DISPONIBILITÀ *Deve essere indicata la superficie di ogni singola particella o porzione di particella Indicare: Proprietà, Affitto, Comodato, ecc. PER IL SOPRAINDICATO CENTRO AZIENDALE SI RICHIEDE L AUTORIZZAZIONE ALL USO DEL PASSAPORTO DELLE PIANTE CEE (D. Lgs. 19/08/2005 N. 214, ARTT.26-27)COME DA LISTA ALLEGATA PER: PASSAPORTO ORDINARIO PASSAPORTO PER ZONE PROTETTE ACCREDITAMENTO PER LA COMMERCIALIZZAZIONE DEI MATERIALI DI MOLTIPLICAZIONE DI PIANTE ORNAMENTALI (D.M. 9 AGOSTO 2000) COME DA LISTA ALLEGATA ACCREDITAMENTO PER LA COMMERCIALIZZAZIONE DEI MATERIALI DI MOLTIPLICAZIONE O PIANTINE DI FRUTTIFERI (D.M. 14/04/1997) COME DA LISTA ALLEGATA ACCREDITAMENTO PER LA COMMERCIALIZZAZIONE DEI MATERIALI DI MOLTIPLICAZIONE O PIANTINE DI ORTAGGI (D.M. 14/04/1997) COME DA LISTA ALLEGATA PER LA PRODUZIONE A SCOPO DI COMMERCIO DEI PRODOTTI SEMENTIERI (D. Lgs. 02/08/2007 n. 150, art. 12) COME DA LISTA ALLEGATA PER LA PRODUZIONE E LA COMMERCIALIZZAZIONE DEL MICELIO FUNGINO (D.M. 27/09/2007) COME DA LISTA ALLEGATA PER LA PRODUZIONE VOLONTARIA DI PIANTE CERTICAFICATE (DM 23/10/87-DM 289/91) COME DA LISTA ALLEGATA Il sottoscritto dichiara di avere la piena ed esclusiva disponibilità, ai sensi delle normative vigenti, dei beni immobili sopra elencati. DATA IN FEDE 6

7 ALLEGATI: Elenco dei vegetali e prodotti vegetali che si intende produrre: Per i quali è richiesta l iscrizione al RUP e compresi nell allegato V del D. Lgs. 214/2005 oggetto di accreditamento ai sensi dei DD.MM. 14/04/1996 e del D.M. 09/08/2000 (norme di commercializzazione) per la produzione sementiera per la produzione di micelio fungino per la produzione volontaria di piante certificate Vegetali e prodotti vegetali non compresi nei punti precedenti Relazione descrittiva del processo produttivo Piano del processo produttivo ai sensi dei DD.MM. 14/04/1996 e del D.M. 09/08/2000 Planimetria dei locali e degli spazi destinati all attività sementiera o alla produzione di micelio fungino Altro: INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, il trattamento dei dati forniti per lo svolgimento di funzioni istituzionali, da parte di un soggetto pubblico non economico, non necessita del consenso da parte dell interessato. I dati personali sono trattati con la finalità di eseguire accertamenti relativi alla richiesta di autorizzazione presentata. In relazione alle finalità descritte, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente legate alle finalità sopra evidenziate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. Il conferimento dei dati è facoltativo, ma in mancanza di questi non sarà possibile adempiere alle finalità sopra descritte. I dati personali potranno essere conosciuti esclusivamente dagli operatori addetti alle attività istituzionali relative alla richiesta presentata. La comunicazione ad altri soggetti pubblici è ammessa, in base all art. 19 del Codice, quando è prevista una norma di legge o di regolamento; in mancanza di tale norma, la comunicazione è ammessa quando è comunque necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali. Il titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente informativa è l Agenzia regionale per la protezione ambientale della Toscana, via Porpora Firenze. 7