RICHIESTA DI. Il/la sottoscritto/a (cognome nome) nato/a il a Provincia Stato Nazionalità Telefono (da indicare

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1 Marca da Bollo Al RICHIESTA DI IDONEITA' IGIENICO SANITARIA DELL'ALLOGGIO PER RICONGIUNGIMENTO /COESIONE FAMILIARE ai sensi dell' art. 29 comma 3 D. Lgs. 286/1998, così modificato dalla L.189 del 30/07/2002 e dalla L. 94/2009 IDONEITA DELL ALLOGGIO PER CONTRATTO DI SOGGIORNO/ PERMESSO DI SOGGIORNO PER LUNGO PERIODO (CARTA DI SOGGIORNO) ai sensi dell' art. 9 D. Lgs. 286/1998 Il/la sottoscritto/a (cognome nome) nato/a il a Provincia Stato Nazionalità Telefono (da indicare obbligatoriamente per comunicazione relative al sopralluogo) Residente nel (o altro comune ) in via/piazza n. / int oppure Ospite nel comune dalla data (data cessione fabbricato) Prot. in via/piazza n. / int CHIEDE il rilascio dell attestazione di idoneità dell alloggio, conforme ai requisiti igienico sanitari (DM 05/07/1975) consapevole che il rilascio dell'idoneità è subordinato al sopralluogo che verrà effettuato da un tecnico del. Oppure il rilascio dell attestazione di idoneità dell alloggio, (L.R.T 96/96 e D.G.R.T. 700/2005) consapevole che a campione è previsto un sopralluogo che verrà effettuato da un tecnico del.

2 da me occupato situato a Signa in via n., esponente (lettera) interno piano identificato presso l Agenzia del Territorio (ex Catasto) mediante i seguenti riferimenti: Foglio Particella Subalterno A tal fine, valendomi delle disposizioni di cui all art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo D.P.R. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la mia responsabilità DICHIARA che l alloggio sopra citato è : (barrare la casella corrispondente) di proprietà di (allegare fotocopia del contratto d'acquisto) in locazione a (allegare fotocopia del contratto di locazione regolarmente registrato) altro (specificare) (allegare fotocopia del titolo) ALLEGA OBBLIGATORIAMENTE Fotocopia documento d'identità del richiedente in corso di validità. Fotocopia del titolo dell'alloggio (affitto, proprietà, altro) Allegato 1 PLANIMETRIE Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà Fotocopia del documento d'identità del proprietario o tecnico Documentazione tecnica (da specificare) Marca da bollo da 16,00 da presentare al momento del ritiro dell'attestazione. Informativa ai sensi dell'art. 12 e ss Regolamento UE 679/2016 I dati personali raccolti nel presente modulo sono trattati in modo lecito, corretto e trasparente per finalità istituzionali e/o per obblighi di legge e/o precontrattuali o contrattuali. Il trattamento degli stessi avviene ad opera di soggetti impegnati alla riservatezza, con logiche correlate alle finalità e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la protezione dei dati. Per ogni maggiore informazione circa il trattamento dei dati personali e l'esercizio dei diritti di cui agli art. 15 e ss Reg. UE 679/2016, l'interessato potrà visitare il sito accedendo alla sezione privacy. Il titolare del Trattamento è:

3 Data Firma Ai sensi dell Art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000, la presente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta in originale e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Riservato all'ufficio accettante: Se il richiedente è residente, Stampa dell'anagrafico dello stato di famiglia Se l'attestazione è già stata rilasciata: Planimetria Dichiarazione del tecnico dell'idoneità alloggio oggetto della richiesta rilasciato in data a nome

4 ALLEGATO 1 PLANIMETRIE Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà Art. 21 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Il/la sottoscritto/sottoscritta (cognome e nome) nato/a a Provincia Paese il / / cittadino Telefono consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità in qualità di proprietario di tecnico DICHIARA che la planimetria allegata alla presente per il rilascio del certificato di idoneità dell'alloggio, rappresenta lo stato attuale di una civile abitazione posta nel, via n., esponente (lettera) interno Identificato presso l'agenzia del Territorio (ex Catasto) mediante i seguenti riferimenti: Foglio Particella Subalterno ALLEGO UNO DEI SEGUENTI DOCUMENTI: Copia conforme della planimetria catastale dell'alloggio rilasciata dall'agenzia del Territorio. Fotocopia integrale della planimetria dell'alloggio depositata presso ufficio

5 in relazione alla pratica Originale della pianta o rilievo dell'alloggio in scala 1:50 oppure 1:100 redatta da un tecnico abilitato all'esercizio della professione, contenente l'indicazione delle altezze e delle quote dei vani nonché delle aperture (finestre e porte finestre), timbrata e firmata in originale dal tecnico, riportante la seguente dicitura: RILIEVO APPARTAMENTO PER CIVILE ABITAZIONE, POSTO IN SIGNA, VIA N. INTERNO PIANO SCALA DISEGNO Informativa ai sensi dell'art. 12 e ss Regolamento UE 679/2016 I dati personali raccolti nel presente modulo sono trattati in modo lecito, corretto e trasparente per finalità istituzionali e/o per obblighi di legge e/o precontrattuali o contrattuali. Il trattamento degli stessi avviene ad opera di soggetti impegnati alla riservatezza, con logiche correlate alle finalità e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la protezione dei dati. Per ogni maggiore informazione circa il trattamento dei dati personali e l'esercizio dei diritti di cui agli art. 15 e ss Reg. UE 679/2016, l'interessato potrà prendere visione dell Informativa, dei Diritti degli interessati e del relativo modulo, pubblicati nella home page del sito del, nella Sezione Privacy Regolamento U.E. Il titolare del Trattamento è: Data Firma leggibile Ai sensi dell'art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000, la presente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta in originale e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore; ai senti dell'art 38, comma 1 dello stesso D.P.R. è possibile inviare la presente dichiarazione, sottoscritta e allegando copia del documento di identità del dichiarante, anche a mezzo fax.