ALLEGATO A1 RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALL UTILIZZO DEL MARCHIO FITOSANITARIO VOLONTARIO FITOK

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1 ALLEGATO A1 RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALL UTILIZZO DEL MARCHIO FITOSANITARIO VOLONTARIO FITOK A CONLEGNO - Consorzio Servizi Legno-Sughero Comitato Tecnico FITOK Foro Buonaparte, Milano Tel Fax Il/La Sig. in rappresentanza della con la presente richiede l autorizzazione all utilizzo del Marchio Fitosanitario Volontario: - Conferma di aver ricevuto, preso visione e di accettare come vincolanti senza alcuna riserva: Statuto del Consorzio Servizi Legno-Sughero; Regolamento per l utilizzo del Marchio Fitosanitario Volontario FITOK edizione marzo 2011 ; ISPM 15/FAO edizione aprile Regulation of wood packaging material in international trade ; Delibere del Comitato Tecnico FITOK. - Si impegna al pagamento delle quote al Consorzio. - Allega la Dichiarazione di consenso ed adesione al Regolamento per l utilizzo del Marchio Fitosanitario volontario FITOK (Allegato C1). - Allega Modulo richiesta di autorizzazione fitosanitaria ai sensi dell art. 19 lettera g) del D. Lgs. 17 agosto 2005 n. 214 e successive modifiche e integrazioni (Allegato D1); - Dichiara di essere edotto che il Marchio IPPC/FAO FITOK è di proprietà esclusiva del Consorzio, sebbene l Azienda abbia acquistato i supporti (stampi, timbri, maschere, etc) in caso di scioglimento del rapporto, per qualsiasi motivo esso avvenga, il Sottoscritto sarà tenuto all immediata restituzione del materiale stesso, oppure alla cancellazione dei Marchi dai supporti in presenza dell Ente Ispettivo. - Dichiara di essere edotto DELL ADOZIONE DELLE LINEE GUIDA PER PROCEDURE SANZIONATORIE conseguenti a violazioni del sistema fitosanitario FITOK come da prot del 24/04/15. - S impegna ad acquistare i timbri a marchio FITOK esclusivamente presso uno dei rivenditori autorizzati di cui all elenco pubblicato su e dichiara di essere consapevole che l acquisto di timbri a marchio FITOK presso timbrifici non autorizzati costituisce Non Conformità Primaria. - Ai sensi e per gli effetti di cui al Codice Privacy autorizza il Consorzio, ad utilizzare, per i suoi fini istituzionali, tutti i dati a sua conoscenza. Autorizza altresì il Consorzio, in caso di inadempimento del Sottoscritto, a rendere pubbliche le sanzioni irrogate e la loro durata. 1 FITOK - ALLEGATO A1 - RICHIESTA MARCHIO FITOK MOD.111 REV.00 DEL 24/06/2016

2 Richiede inoltre l iscrizione all Elenco dei Soggetti Autorizzati in qualità di: [ ] 7.1 Operatore della Filiera che esegue il Trattamento Termico su Materiale da imballaggio in legno Semilavorato, Semifinito e Finito. In caso di trattamento fitosanitario per Conto Terzi, rimane unico responsabile del trattamento anche se eseguito su Materiale da imballaggio in legno di proprietà di terzi. [ ] 7.2 Operatore della Filiera che, utilizzando Materiale da imballaggio in legno già trattato, produce Materiale da imballaggio in legno - Semifinito o Finito conforme all ISPM-15 della FAO. Rientrano in questa categoria anche gli Operatori della Filiera che acquistando Materiale da imballaggio in legno non trattato, fanno effettuare il trattamento ad un Soggetto Autorizzato di cui al punto 7.1 (Trattamento Termico Conto Terzi) e lo utilizzano per produrre Materiale da imballaggio in legno Semifinito o Finito. Se Soggetto 7.2, indicare la tipologia operativa: - [ ] 7.2a - che possiede a magazzino esclusivamente Materiale da imballaggio in legno trattato in conformità all ISPM-15; - [ ] 7.2b - che possiede un magazzino promiscuo, cioè utilizza Materiale da imballaggio in legno trattato in conformità all ISPM-15 ed anche Materiale da imballaggio in legno non trattato [ ] 7.2 RP - Operatore della Filiera che riutilizza e ripara imballaggi finiti usati a Marchio ISPM n. 15. [ ] Operatore della Filiera che commercializza materiale da imballaggio in legno Semilavorato Trattato ISPM n. 15. In caso di modifiche al Regolamento queste verranno tempestivamente pubblicate sul sito ed il Consorzio provvederà a dare comunicazione della pubblicazione dell avvenuta modifica o integrazione del Regolamento, mediante lettera, fax o posta elettronica. Il Consorziato si impegna a verificare le modifiche e/o aggiornamenti alle documentazioni come indicato all interno del sito ufficiale del Consorzio (cap del Regolamento)...., il Firma / timbro della società 2 FITOK - ALLEGATO A1 - RICHIESTA MARCHIO FITOK MOD.111 REV.00 DEL 24/06/2016

3 ALLEGATO A1 bis RICHIESTA DI ISCRIZIONE NEGLI ELENCHI DI CONLEGNO FITOK PER LA COMMERCIALIZZAZIONE DI IMBALLAGGI A MARCHIO IPPC/FAO PRODOTTI DA SOGGETTI TERZI AUTORIZZATI A CONLEGNO - Consorzio Servizi Legno-Sughero Comitato Tecnico FITOK Foro Buonaparte, Milano Tel Fax Il/La Sig. in rappresentanza della con la presente richiede l iscrizione negli elenchi di Conlegno - FITOK per la commercializzazione di imballaggi a Marchio IPPC/FAO prodotti e trattati da soggetti terzi autorizzati come: Commerciante di imballaggi nuovi Operatore della Filiera che commercializza imballaggi finiti conformi all ISPM n. 15 prodotti e/o trattati da soggetti terzi autorizzati, senza effettuare alcuna rilavorazione. Selezionatore (commerciante di usato) Operatore della Filiera che commercializza imballaggi finiti usati conformi all ISPM n. 15 prodotti e/o trattati da soggetti terzi autorizzati, senza effettuare alcuna rilavorazione. Possono esistere due tipologie operative: Selezionatore Intra UE Selezionatore Extra UE Commerciante di imballaggi finiti conformi all ISPM n. 15 di propria produzione trattati da Soggetti Autorizzati 7.1 (Conto terzi) A tal fine: - Conferma di aver ricevuto, preso visione e di accettare come vincolanti senza alcuna riserva: Statuto del Consorzio Servizi Legno-Sughero. Regolamento per l utilizzo del Marchio Fitosanitario Volontario FITOK edizione marzo ISPM 15/FAO edizione aprile Regulation of wood packaging material in international trade. Delibere del Comitato Tecnico FITOK. - Si impegna al pagamento delle quote al Consorzio. - Allega la Dichiarazione di consenso ed adesione al Regolamento per l utilizzo del Marchio Fitosanitario volontario FITOK (Allegato C1). - Dichiara di essere edotto che l iscrizione negli elenchi di Conlegno FITOK per la commercializzazione di imballaggi nuovi o usati a Marchio IPPC/FAO prodotti da soggetti terzi autorizzati, non lo autorizzano all utilizzo del Marchio IPPC/FAO FITOK e che lo stesso è di proprietà esclusiva del Consorzio, e che qualunque utilizzo scorretto dello stesso su qualunque supporto (cartaceo o informatico) sarà perseguito a norma di legge. - Dichiara di essere edotto DELL ADOZIONE DELLE LINEE GUIDA PER PROCEDURE SANZIONATORIE conseguenti a violazioni del sistema fitosanitario FITOK come da prot del 24/04/15. 1 FITOK - ALLEGATO A1BIS - RICHIESTA COMMERCIALIZZAZIONE FITOK MOD.112 REV.00 DEL 24/06/2016

4 - Dichiara di essere consapevole che essere iscritto negli elenchi dei commercianti Conlegno FITOK non costituisce il diritto ad applicare tale Marchio sui prodotti da lui rivenduti. - Ai sensi e per gli effetti di cui al Codice Privacy autorizza il Consorzio, ad utilizzare, per i suoi fini istituzionali, tutti i dati a sua conoscenza. Autorizza altresì il Consorzio, in caso di inadempimento del Sottoscritto, a rendere pubbliche le sanzioni irrogate e la loro durata. In caso di modifiche al Regolamento queste verranno tempestivamente pubblicate sul sito ed il Consorzio provvederà a dare comunicazione della pubblicazione dell avvenuta modifica o integrazione del Regolamento, mediante lettera, fax o posta elettronica. Il Consorziato si impegna a verificare le modifiche e/o aggiornamenti alle documentazioni come indicato all interno del sito ufficiale del Consorzio (cap del Regolamento)...., il Firma / timbro della società 2 FITOK - ALLEGATO A1BIS - RICHIESTA COMMERCIALIZZAZIONE FITOK MOD.112 REV.00 DEL 24/06/2016

5 ALLEGATO B1 ELENCO DELLE UNITA OPERATIVE, DELLE UNITA AGGIUNTIVE DISTACCATE E DEI MAGAZZINI DISTACCATI O DICHIARAZIONE RELATIVA ALL ASSENZA DEGLI STESSI (se non presenti barrare la casella nessuna ) Legale Rappresentante Ragione Sociale P. IVA Sede Operativa Mail Sito internet Tel. Cell. Fax PEC Dichiara di operare con Unità Aggiuntive Distaccate, gestite in modo indipendente dalla Sede Centrale, sia in termini operativi che amministrativi, come segue: numero ( ) nessuna ( ) Dichiara di operare con Magazzini Distaccati, integrati con la realtà primaria produttiva, sia in termini operativi che amministrativi, come segue: numero ( ) nessuna ( ) (luogo e data) (timbro e firma) FITOK - ALLEGATO B1 - ELENCO DELLE UNITA OPERATIVE MOD.113 REV.00 DEL 24/06/2016

6 ALLEGATO C1 DICHIARAZIONE DI CONSENSO ED ADESIONE AL REGOLAMENTO PER L UTILIZZO DEL MARCHIO FITOSANITARIO VOLONTARIO FITOK E LINEE GUIDA PER PROCEDURE SANZIONATORIE Con la presente, io sottoscritto, in qualità di titolare/legale rappresentante della dichiaro di avere ricevuto dal Consorzio Servizi Legno-Sughero il Regolamento per l utilizzo del Marchio Fitosanitario Volontario FITOK edizione 2011, nonché di avere preso visione delle normative e regolamentazioni in essi contenuti. Dichiaro di aderire senza riserve al contenuto di detto Regolamento per l utilizzo del Marchio Fitosanitario Volontario FITOK, accettando espressamente le clausole in esso contenute ed impegnandomi a rispettarne le prescrizioni e gli standard previsti. Dichiaro altresì di aver letto e di accettare le LINEE GUIDA PER PROCEDURE SANZIONATORIE conseguenti a violazioni del sistema fitosanitario FITOK come da prot del 24/04/15, procedure che verranno adottate in caso di rilevazioni di non conformità al Regolamento per l utilizzo del Marchio Fitosanitario Volontario FITOK. Mi impegno a prendere visone ed a rispettare le eventuali modifiche che saranno apportate al Regolamento per l utilizzo del Marchio Fitosanitario Volontario FITOK nonché alle LINEE GUIDA PER PROCEDURE SANZIONATORIE conseguenti a violazioni del sistema fitosanitario FITOK dagli Organi competenti, dichiarando di accettare la notifica delle stesse da parte del Consorzio secondo le modalità di cui all Allegato A1 (notifica avvenuta variazione e pubblicazione sul sito In fede (luogo e data) (timbro e firma) FITOK - ALLEGATO C1 CONSENSO REGOLAMENTO E PROCEDURE SANZIONATORIE MOD.114 REV.00 DEL 24/06/2016

7 ALLEGATO D1 Marca da bollo CONLEGNO_ Richiesta di autorizzazione (art.19 lett. g) del D. Lgs. 17 agosto 2005 n. 214 e s.m.i. e nota MIPAAF DISR V n del 29 gennaio 2013) Al Servizio Fitosanitario Regionale Regione Città Il sottoscritto Cognome Nome Sesso M F Data di nascita / / Luogo di nascita Prov. ( ) Stato Cittadinanza C. F. Tel. Cell. In qualità di: titolare dell impresa individuale: Denominazione: C. F. Partita IVA _ Con sede legale nel Comune di Prov. ( ) Via/Piazza n CAP Tel. Cell. PEC Iscrizione al Registro delle imprese n. CCIAA di legale rappresentante Denominazione: C. F. _ Partita IVA _ Con sede legale nel Comune di Prov. ( ) Via/Piazza n CAP Tel. Cell. PEC Iscrizione al Registro delle imprese n. CCIAA di Autorizzata all uso del Marchio Fitosanitario Volontario FITOK con codice IT - - Autorizzata come Commerciante Autorizzato con codice IT FITOK - ALLEGATO D1 AUT. 214 MOD.115 REV.00 DEL 24/06/2016

8 Centri Aziendali: (indicare la/le sede/i operativa/e in cui si svolge l attività di commercializzazione di imballaggi con marchio di cui all ISPM-15 se diversa/e dalla sede legale): 001: CAP Comune ( ) 002: CAP Comune ( ) 003: CAP Comune ( ) 004: CAP Comune ( ) 005: CAP Comune ( ) 006: 006: CAP Comune ( ) CHIEDE 2 FITOK - ALLEGATO D1 AUT. 214 MOD.114 REV.00 DEL 24/06/2016

9 ai sensi dell art. 19 lett. g) del D. Lgs. n. 214/2005 e s.m.i il rilascio dell autorizzazione fitosanitaria per il/i centro/i aziendale/i (A, B, C, D, E e/o F)... Il sottoscritto titolare/legale rappresentante, consapevole di dover assoggettare la propria ditta al regime di controllo fitosanitario previsto dal D. Lgs. n. 214/2005 e s.m.i. DICHIARA - sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del DPR n. 445/2000, che quanto affermato nella presente richiesta corrisponde al vero; - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall articolo 67 del Decreto Legislativo n. 159/2011; - di essere consapevole che, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 11 e ss. del D. Lgs. n. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il titolare del trattamento dei dati richiesti è il Responsabile del Servizio Fitosanitario Regionale. In fede Data Firma (titolare / legale rappresentante) ALLEGATI: 1) copia del documento di identità del dichiarante in corso di validità; 2) elenco delle specie vegetali (riferite ai tipi di legname) trattate. 3 FITOK - ALLEGATO D1 AUT. 214 MOD.115 REV.00 DEL 24/06/2016