Fac simile domanda per autorizzazione alla protrazione oraria in deroga

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1 BOLLO 14,62 Fac simile domanda per autorizzazione alla protrazione oraria in deroga Al Comune di Ferrara Ufficio Pubblici Esercizi Via Boccaleone, FERRARA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA DEROGA ALLE FASCE ORARIE DI CHIUSURA OBBLIGATORIA DEI PUBBLICI ESERCIZI Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. Fax E mail In qualita di: _ Titolare dell omonima impresa individuale _ Legale rappresentante della società Altro Codice Fiscale Partita I.V.A.(se diverso da C.F.) Denominazione o ragione sociale sede nel Comune di Provincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. Fax N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Altre informazioni rilevanti titolare dell autorizzazione amministrativa n. del rilasciata dal Comune di Ferrara per l esercizio di somministrazione di alimenti e bevande presso i locali del pubblico esercizio sito in via n.

2 PRESO ATTO della vigente disciplina per gli esercizi di somministrazione alimenti e bevande - di cui al provvedimento del s. Com.le del 12 /07/10 n.11/54259/10 - e successive modifiche ed integrazioni; CHIEDE l autorizzazione alla deroga oraria, ai sensi dell art. 4ter, come segue: DOMENICA LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI SABATO ORARIO IN DEROGA PRESCELTO dalle ore alle ore dalle ore alle ore La deroga oraria di cui sopra viene richiesta a tempo indeterminato per il periodo dal.al.. Il locale per il quale richiede la deroga è situato NEL PERIMETRO - IN VIA/PIAZZA.. FUORI PERIMETRO - IN VIA/PIAZZA.. AL LOCALE E ANNESSA DISTESA TAVOLI AUTORIZZATA A TAL FINE DICHIARA: - di possedere uno dei seguenti requisiti previsti dalla lettera A - dell art. 4ter: il pubblico esercizio svolge attività di ristorante o pizzeria, sulla base di quanto previsto dall art. 151 n. 1 del vigente regolamento di igiene e sanità del Comune di Ferrara ed allega copia della documentazione sanitaria presentata alla Ausl di Ferrara ; il pubblico esercizio è ubicato in una zona che nel raggio di 50 mt dall ingresso del locale e ai piani superiori dell edificio in cui il medesimo ha sede, è priva di residenti. Fotocopia di un documento di riconoscimento del richiedente Copia della documentazione sanitaria presentata all Ausl di Ferrara (per ristoranti e pizzerie) Planimetria della zona ove è ubicato il p.e. con indicazione dei numeri civici limitrofi nel raggio di 50mt

3 - di possedere i seguenti requisiti previsti dalla lettera B - dell art. 4ter: non sussistono a carico del sottoscritto e per il locale in questione, accertamenti relativi a violazioni agli artt. 689, 659, 650, 666 cp, a norme i materia di rumore e inquinamento acustico, a disposizioni previste per la tutela degli abitanti in prossimità dei locali, riscontrabili agli atti d ufficio di codesto ente nei 36 mesi antecedenti la data odierna; - di possedere i seguenti requisiti previsti dalla lettera B - dell art. 4ter: non sussistono a carico del sottoscritto e per il locale in questione, accertamenti relativi a violazioni agli artt. 689, 659, 650, 666 cp, a norme in materia di rumore e inquinamento acustico, a disposizioni previste per la tutela degli abitanti in prossimità dei locali, riscontrabili agli atti d ufficio di codesto ente, nei 12 mesi antecedenti la data odierna; è in servizio presso il locale il personale addetto ai servizi di controllo, ai sensi del DM , di seguito elencato: cognome e nome data e luogo di nascita iscritto presso elenco della Prefettura di Fotocopia di un documento di riconoscimento del richiedente copia documentazione comprovante iscrizione del personale agli elenchi della prefettura ex DM di possedere i seguenti requisiti previsti dalla lettera B - dell art. 4ter: trattasi di nuovo locale o trasferimento; è in servizio presso il locale personale addetto ai servizi di controllo, ai sensi del DM , di seguito elencato: cognome e nome data e luogo di nascita iscritto presso elenco della Prefettura di Fotocopia di un documento di riconoscimento del richiedente copia documentazione comprovante iscrizione del personale agli elenchi della prefettura ex DM

4 Il sottoscritto si impegna, altresì, a non effettuare trattenimenti musicali accessori, né utilizzare impianti di diffusione sonora dopo le ore 23,00 se nel Perimetro e dopo le ore 24,00 se fuori Perimetro, fatto salvo il possesso di specifica autorizzazione acustica, ai sensi dell art. 127 del vigente regolamento di igiene e sanità. Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art.13 del D.Lgs. 196/2003, dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese. sapevole delle sanzioni stabilite in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni, ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, dichiara che tutto quanto contenuto nella presente domanda e corrispondente al vero. Data Firma

5 COMUNE DI FERRARA Città Patrimonio dell Umanità SETTORE AMBIENTE ATTIVITA PRODUTTIVE SERVIZIO COMMERCIO DISCIPLINA COMUNALE DELL ESERCIZIO DELLE ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE: PROCEDIMENTI, PICCOLI TRATTENIMENTI, ORARI. (provv.to cons.re del 12 luglio 2010 n.11/54259/10 e successive modifiche ed integrazioni) Prospetto riassuntivo degli ORARI DELLE ATTIVITA DI SOMMINISTRAZIONE previsti al CAPO II artt. 4, 4bis, 4ter PERIMETRO FUORI PERIMETRO Orario chiusura serale notturna Ordinario art.4ter punto 2 lett. A* art.4ter punto 2 lett. B* Orario chiusura serale - notturna Ordinario art.4ter punto 2 lett. A* art.4ter punto 2 lett. B* DOMENICA 0,30-5,00 1,30-5,00 1,30-5,00 DOMENICA 1,00-5,00 2,00-5,00 2,00-5,00 LUNEDI 0,30-5,00 1,30-5,00 1,30-5,00 LUNEDI 1,00-5,00 2,00-5,00 2,00-5,00 MARTEDI 0,30-5,00 1,30-5,00 1,30-5,00 MARTEDI 1,00-5,00 2,00-5,00 2,00-5,00 MERCOLEDI 0,30-5,00 2,00-5,00 2,00-5,00 MERCOLEDI 1,00-5,00 3,00-5,00 3,00-5,00 GIOVEDI 0,30-5,00 1,30-5,00 1,30-5,00 GIOVEDI 1,00-5,00 2,00-5,00 2,00-5,00 VENERDI 1,30 5,00 2,00-5,00 2,00-5,00 VENERDI 2,00-5,00 3,00-5,00 3,00-5,00 SABATO 1,30 5,00 2,00-5,00 2,00-5,00 SABATO 2,00-5,00 3,00-5,00 3,00-5,00 * Art. 4 ter comma 2 lettera A= ristorante o pizzerie no residenti entro 50mt * Art. 4 ter comma 2 lettera B= autorizzazione acustica + no violazioni 36 mesi antecedenti la richiesta autorizzazione acustica + no violazione 12 mesi + personale di vigilanza ex DM ( )nuovo locale o trasferimento + autorizzazione ac ustica + personale di vigilanza ex DM ( )dopo 60 gg dalla prima apertura Ufficio pubblici esercizi Via Boccaleone, Ferrara - _ Tel. 0532/ Fax 0532/ Orario di apertura al pubblico: lunedì, martedì e venerdì dalle ore alle ore 13.00