DICHIARAZIONE DI INCARICO. Il sottoscritto. nato a il residente. a in via n.

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1 Mod. 1 DICHIARAZIONE DI INCARICO Il sottoscritto nato a il residente a in via n. consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci, in qualità di (1) di (2) nato a il, deceduto a il, DICHIARA di aver conferito mandato all impresa di onoranze funebri di di svolgere tutte le attività di cui all art. 13, comma 1, della legge regionale 29 luglio 2004, n. 19. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. IL DICHIARANTE (3) (1) Indicare rapporto di parentela con il defunto; (2) cognome nome del defunto; (3) Ai sensi dell art. 38 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d identità

2 Mod. 2 BOLLO AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI FAENZA Il sottoscritto nato a il residente a in via n. in nome e per conto dell impresa di onoranze funebri di chiede le seguenti autorizzazioni: autorizzazione al trasporto del cadavere di nato a il, deceduto a il da a. Il trasporto avrà luogo il giorno alle ore ; autorizzazione alla cremazione; autorizzazione al trasporto delle risultanti ceneri da _ a per. autorizzazione alla dispersione delle ceneri. La dispersione sarà effettuata da nato a il, nella seguente località. A tal fine allega: certificato necroscopico; dichiarazione del coniuge/parenti prossimi attestante la volontà che il cadavere sia cremato; certificato medico attestante che la morte non è dovuta a reato; nulla osta autorità giudiziaria; scheda ISTAT; avviso di morte; planimetria contenente l indicazione del luogo della dispersione; atto di consenso del proprietario. Faenza, FIRMA (1)

3 (1) Ai sensi dell art. 38 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del

4 Mod. 3 CREMAZ.SINGOLO DICHIARAZIONE ATTESTANTE LA VOLONTA DELLA CREMAZIONE (art. 79, comma 2, del D.P.R n. 285) Il sottoscritto nato a il residente a in via _n., in conformità alla volontà espressa in vita dal defunto, manifesta la volontà che il cadavere di nato a il, deceduto a il, venga cremato. Dichiara, inoltre, che il defunto aveva espresso la volontà che le ceneri: fossero disperse da _ nato a il a ; fossero affidate a nato a il residente a in via n.. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e dell art. 495 del codice penale in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara di essere il coniuge del defunto; di essere il parente prossimo e di non essere a conoscenza dell esistenza di altri parenti nel grado di IL DICHIARANTE (1) (1) Ai sensi dell art. 38 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del

5 Mod. 3 CREM.PLUR. DICHIARAZIONE ATTESTANTE LA VOLONTA DELLA CREMAZIONE (art. 79, comma 2, del D.P.R n. 285) Il sottoscritti: 1) nato a il 2) nato a il 3) nato a il 4) nato a il 5) nato a il in conformità alla volontà espressa in vita dal defunto manifestano la volontà che il cadavere di nato a il, deceduto a il, venga cremato. Dichiara, inoltre, che il defunto aveva espresso la volontà che le ceneri: fossero disperse da _ nato a il a ; fossero affidate a nato a il residente a in via n.. A tal fine, consapevoli delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci, dichiarano quanto segue di essere parenti prossimi del defunto nel grado di _; di non essere a conoscenza dell esistenza di altri parenti nello stesso grado. I DICHIARANTI (1) 1) 4) 2) 5) 3) (1) Ai sensi dell art. 38 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del

6 Mod. 4 RICHIESTA DI AFFIDAMENTO DI URNA CINERARIA BOLLO AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI FAENZA Il sottoscritto nato a il residente a Faenza in via n., in conformità alla volontà espressa dal defunto CHIEDE l affidamento dell urna contenente le ceneri di nato a il, deceduto a il, A tal fine dichiara quanto segue: che l urna sarà custodita in apposito colombaro posto in via ; di aver preso conoscenza delle disposizioni legislative e regolamentari vigenti relative all affidamento di urne cinerarie; di essere a conoscenza che ogni spostamento dell urna dovrà essere preventivamente autorizzato dal comune di Faenza. IL DICHIARANTE (1) (1) Ai sensi dell art. 38 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del

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