AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI BELMONTE CALABRO - UFFICIO COMMERCIO - Via Michele Bianchi, BELMONTE CALABRO

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1 Marca da bollo 14,62 AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI BELMONTE CALABRO - UFFICIO COMMERCIO - Via Michele Bianchi, BELMONTE CALABRO SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO Acquisita in data: Firma del Ricevente TIMBRO PROTOCOLLO GENERALE Oggetto: Richiesta per rilascio autorizzazione al subentro nell esercizio di una sala giochi, ai sensi dell art. 86 del T.U.L.P.S. Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. In qualità di: Titolare dell omonima Impresa/Ditta individuale denominata: Legale Rappresentante della Società _ Partita I.V.A. Denominazione o Ragione Sociale Con sede nel Comune di Provincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Altre informazioni rilevanti

2 C H I E D E Ai sensi dell art. 86 del TULPS, il rilascio dell autorizzazione per subentrare nell esercizio dell attività di una sala per giochi leciti di cui all art. 39, c. 6 e 7, della Legge 24/11/2003 n. 326, Legge 266/05 c. 525, 529, 534, 540 e in conformità a quanto stabilito dall art.2 del Decreto Ministero Economia e Finanze del 27/10/2003 e del successivo Decreto del 18/01/2007, il cui precedente titolare era: il/la Sig/ra: autorizzato con Provv. N. del / / I locali, che prevedono una capienza massima di n. persone (affollamento massimo consentito), sono ubicati in Via/Piazza n. ; All interno degli stessi è prevista l installazione dei seguenti apparecchi e giochi: n. apparecchi di cui all art. 110 comma 6 del TULPS un apparecchio ogni 5 mq.di superficie di vendita e comunque il numero non può superare il doppio degli apparecchi di tipologie diverse installati presso lo stesso punto vendita ; n. apparecchi (cosiddetti slot machine ) di cui all art. 110 comma 6 lettera a del TULPS collegati alla rete telematica si attivano con l introduzione di moneta metallica o con appositi strumenti di pagamento elettronico ; n. apparecchi (cosiddetti videolottery giochi a distanza ) di cui all art. 110 comma 6 lettera b del TULPS collegati ad un sistema di elaborazione della rete telematica si attivano esclusivamente in presenza di un collegamento tra il sistema di gioco ed il sistema di controllo.( VLT max n.30 da 50 a 100 mq. - max n.70 da 101 a 300 mq. max n.150 oltre 300 mq.) codice/i identificativo/i permanente/i: n. apparecchi (cosiddetti elettromeccanici privi di monitor) di cui all art. 110 comma 7 lettera a del TULPS (da installare in ambienti diversi da quelli in cui vengono collocati i comma 6); n. apparecchi ( che non distribuiscono premi basati sulla sola abilità fisica mentale o strategica ) di cui all art. 110 comma 7 lettera c del TULPS (da installare in ambienti diversi da quelli in cui vengono collocati i comma 6);. n. apparecchi e congegni esenti dal Nulla Osta dell AAMS n. biliardi a stecche; n. calcio balilla La gestione dell esercizio VIENE NON VIENE effettuata mediante il rappresentante Sig./ra nato/a a il / / residente a in Via/Piazza n., che manifesta il proprio consenso con la sottoscrizione della presente domanda. Belmonte Calabro, lì / / Timbro e Firma

3 Il sottoscritto consapevole delle conseguenze di legge derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, ALLEGA ALLA PRESENTE: 1) Copia titoli autorizzatori (Nulla Osta di distribuzione, di esercizio, attestato di conformità) rilasciati dal Monopolio di Stato per la messa in esercizio di ogni singolo apparecchio.(esercente) 2) Copia della licenza di cui all art. 86 III Comma (distributori / noleggiatori). 3) Nel caso in cui siano state apportate modifiche strutturali nei locali, presentare n.2 relazioni tecniche dei locali a firma di un tecnico abilitato in cui devono essere indicati i metri quadrati utili dei locali per la verifica della sorvegliabilità e per stabilire il numero massimo di apparecchi da installare 4) Contratto di locazione e/o di Comodato d uso dei locali in cui verrà svolta l attività, debitamente registrati, ovvero con allegato documento di riconoscimento del locatore e/o del comodatario oppure copia titolo di proprietà. (nel caso in cui subentra un nuovo amministratore della società non deve essere presentato) 5) D.I.A. igienico/sanitario dei locali, solo se sono state apportate modifiche strutturali 6) Autocertificazione sul possesso dei requisiti soggettivi del richiedente di cui agli art. 11 e 92 del TULPS nonché quella sulle leggi antimafia.(allegati A e B) 7) Autocertificazione capienza massima (se non si superano le 100 unità), oppure Certificato di Prevenzione Incendi (nel caso in cui la sala dovesse contenere un numero superiore a 100 persone ). 8) Copia di un documento d identità valido del richiedente 9) Copia certificato di morte nel caso in cui il familiare, precedente titolare dell autorizzazione, sia deceduto.l 10) Ricevuta di Versamento da effettuare sul c/c n. intestato all ASP 1 Dipartimento Prevenzione Igiene e Sicurezza sui luoghi di lavoro Reggio Calabria Causale: per rilascio N.O.I.S., Per calcolare l importo bisogna considerare l seguenti indicazioni relativamente ai metri quadrati dei locali: mq. 50 euro 17,87; mq.100 euro 26,80; oltre i mq. 100 per ogni 50 mq. euro 8,93. 11) Ricevuta di Versamento di euro 51,65 da effettuare sul c/c n intestato a: Comune di Belmonte Calabro. Causale : diritti di segreteria

4 I dati richiesti saranno utilizzati esclusivamente per l'espletamento di atti d'ufficio. Consenso al trattamento dei dati personali Ai sensi di quanto previsto dall art. 11 della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, il sottoscritto dichiara di essere informato di quanto previsto dall art. 10 e dall art. 13 della legge e di consentire espressamente il trattamento dei dati sensibili. F I R M A DOMANDA RICEVIBILE DOMANDA IRRICEVIBILE Spazio riservato all Ufficio Belmonte Calabro lì / / Spedita con raccomandata a.r. N. del Consegnata a mano il A Belmonte Calabro lì / / TIMBRO E FIRMA

5 ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000) Il/la sottoscritto/a nato/a a il / / residente a, ai sensi ed effetti di cui all art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 Dichiara: di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11,43 e 92 del T.U.L.P.S. Dichiaro altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Belmonte Calabro lì / / Il/La Dichiarante

6 ALLEGATO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA (art. 47, D.P.R. n 445 del 28 Dicembre Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa - Gazzetta Ufficiale n 42 del 20 Febbraio 2001) Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In via/p.zza n. C.A.P. Tel. Cell. a conoscenza delle sanzioni previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi (*), DICHIARA Che nei propri confronti non è stata applicata con provvedimento definitivo nessuna misura di prevenzione e che pertanto non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 10 della legge n. 575 del 31 Maggio Il/La sottoscritto/a, a conoscenza dell informativa di cui all art. 13 del D. Lgs. N. 196 del 2003, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali esclusivamente per le finalità e nell ambito dello svolgimento delle operazioni per le quali la presente dichiarazione viene resa. Belmonte Calabro lì / / FIRMA (per esteso e leggibile) Esente da Imposta di Bollo ai sensi dell art. 37 del D.P.R. n. 445 del 28 Dicembre 2000 (*) 1 comma, art. 76, DPR 445/2000: Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente T.U. è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia. 2 comma, art. 76, DPR 445/2000: L esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 3 comma, art. 76, DPR 445/2000: Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. 4 comma, art. 76, DPR 445/2000: Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l autorizzazione all esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.

7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il / / residente in (Prov. ) via/piazza n nella qualità di consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR 28 dicembre 2000 n 445, sotto la propria responsabilità nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità e dall art. 75 DPR n. 445 sulla decadenza dei benefici. DICHIARA che la capienza massima consentita all interno della Sala Giochi denominata ubicata in via n. non supererà le 100(cento) unità in contemporanea. Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (Luogo e data) Il/La dichiarante Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

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