All Ufficio Commercio del Comune di SAN MARTINO BUON ALBERGO (Verona)

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1 All Ufficio Commercio del Comune di SAN MARTINO BUON ALBERGO (Verona) OGGETTO: Dichiarazione di inizio attività INSTALLAZIONE APPARECCHI DA GIOCO LECITO. Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso _ M _ F Luogo di nascita: Comune Provincia Stato Residenza: Comune Provincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale Rappresentante della Società Codice Fiscale Partita I.V.A. Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di

2 D I C H I A R A sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguito (ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000), che nel proprio locale ubicato in SAN MARTINO BUON ALBERGO (VR) in Via N. all insegna è svolta l attività di: ristorante con superficie di somministrazione di mq. ; bar con superficie di somministrazione di mq. ; circolo con somministrazione con superficie di somministrazione di mq. ; stabilimento balneare con superficie di concessione di mq. ; albergo con numero di camere ; agenzia scommesse (L.248/2006) con superficie del locale di mq. ; sala Bingo con superficie del locale di mq. ; sala giochi e agenzia scommesse su concess. con superficie del locale di mq. ; esercizio commerciale attività artigianale ai sensi dell art. 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241 e dell art. 110 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza approvato con R.D. 18/06/1931, n l installazione dei seguenti APPARECCHI PER IL GIOCO LECITO - all interno dei locali adibiti all attività di cui sopra a far data dal trentesimo giorno successivo al ricevimento della presente comunicazione da parte di Codesta Amministrazione. Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all art. 110 comma 6 del t.u.l.p.s. (1) N apparecchi installati Apparecchi e congegni per il gioco lecito elettromeccanici privi di monitor di cui all art. 110 com. 7 lett. a) del t.u.l.p.s. (2) N apparecchi installati Apparecchi e congegni per il gioco lecito di cui all art. 110 comma 7 lett. c) del t.u.l.p.s. (3) N apparecchi installati

3 Apparecchi meccanici (bigliardi, calcetti, frecette, ) o elettromeccanici (Flipper, ) di rispettare l osservanza della vigente tabella dei giochi proibiti rilasciata in data esposta in luogo ben visibile e leggibile nell esercizio; di essere consapevole che gli apparecchi di cui all art. 110 comma 6 e/o comma 7 lett. b) sono contingentati come previsto dal decreto del 27/10/2003; (4) che oltre agli apparecchi contingentati (art. 110 t.u.l.p.s. commi 6) è stato installato almeno un altro apparecchio da gioco non contingentato (art. 110 t.u.l.p.s. commi 7a o 7c); che gli apparecchi non sono installati all esterno del locale; che gli apparecchi contingentati non sono contigui a quelli non contingentati; di essere a conoscenza che, in caso di ogni variazione del numero o della tipologia dei giochi e degli apparecchi per il gioco lecito, deve presentare una nuova dichiarazione che sostituisce la presente; che per gli apparecchi sono state assolte le imposte dovute ai sensi dell art. 14bis comma 1 del DPR 640/72; che l impianto elettrico del locale è stato dichiarato conforme da tecnico abilitato ai sensi della Legge n. 46/90; che non sussistano nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/05/1965, n. 575 (antimafia); di non essere a conoscenza che sussistano a proprio carico alcun procedimento per l applicazione della misura di prevenzione; di non aver riportato condanne penali, nè di essere in stato di fallimento, né qualsiasi altra situazione che impedisca, ai sensi della normativa vigente, l esercizio dell attività (art. 11 e 92 T.U.L.P.S.); di avere adempiuto agli obblighi di istruzione scolastica dei propri figli ai sensi dell art. 12 T.U.L.P.S.; di essere consapevole che la mancanza di uno degli allegati di cui al successivo elenco oppure l incompletezza dei dati richiesti rende inefficace la presente dichiarazione DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE L INIZIO EFFETTIVO DELL ATTIVITÀ È SUBORDINATO ALLA PRESENTAZIONE CONTESTUALE DI ULTERIORE COMUNICAZIONE AI SENSI DELL ART. 19 DELLA LEGGE N. 241/90.

4 SI ALLEGA: Copia scheda esplicativa delle caratteristiche del gioco; Certificato di conformità alla L. 46/90 degli impianti elettrici; Copia della carta d identità o di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente; S. Martino B.A. FIRMA Per l identificazione della firma: Si allega fotocopia del documento di riconoscimento; La firma è apposta in presenza del funzionario addetto; data COMUNE DI SAN MARTINO BUON ALBERGO Il dichiarante, previo accertamento dell identità, ha firmato in mia presenza. IL DIPENDENTE ADDETTO (1) art. 110 comma 6: apparecchi con le seguenti caratteristiche: - attivazione solo con monete metalliche o con strumenti di pagamento elettronico definiti con provvedimento Ministero Economia; - elementi di abilità/trattenimenti presenti insieme all elemento aleatorio; - il costo della partita non può superare 1 Euro; - durata della partita è di 4 secondi; - le vincite in denaro non possono avere un valore superiore a 100,00 erogate dalla macchina in monete metalliche; - divieto di utilizzo ai minori di anni 18; (2) art. 110 comma 7 lett. a): apparecchi con le seguenti caratteristiche: - apparecchi privi di monitor; - attivazione solo con monete metalliche; - il costo della partita non può superare un Euro; - distribuzione diretta ed immediata dopo la conclusione della partita di premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica non convertibile in denaro o scambiabili con premi diversi - di valore non superiore a 20 Euro; (3) art. 110 comma7 lett. c): apparecchi con le seguenti caratteristiche: - apparecchi basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica; - non distribuiscono premi; - costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di Euro;

5 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL D. Lgs n.196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) Gentile utente, ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del Comune di S. Martino B.A. di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti; Modalità del trattamento: a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D.Lgs.196/2003; b) è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso dell Ufficio Commercio; c) è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il Comune; Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio; Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti; Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D.Lgs. 196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: L articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolari e responsabili del trattamento: Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di S. Martino B.A. (VR). Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Procedimento. Fonti di riferimento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari Ai sensi degli articoli 21 comma 1 e 22 commi 2 e 3 del D.Lgs 196/2003, l ufficio Commercio effettua il trattamento dei dati sensibili e giudiziari indispensabili per svolgere attività istituzionali sulla base della normativa indicata nei singoli moduli di domanda o di comunicazione/dia.