DOMANDA DI LIQUIDAZIONE CONVENZIONE ANTONIO PASTORE n Il sottoscritto GENERALITÀ DELL ADERENTE/ASSICURATO COD. FISC.

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1 Convenzione Antonio Pastore n 3059 VFA ricorrente Capitello VERSAMENTI FACOLTATIVI AGGIUNTIVI A PREMI UNICI RICORRENTI DOMANDA DI LIQUIDAZIONE DOMANDA DI LIQUIDAZIONE CONVENZIONE ANTONIO PASTORE n Il sottoscritto GENERALITÀ DELL ADERENTE/ASSICURATO COGNOME E NOME 3059 LUOGO E DATA DI NASCITA COD. FISC. DOMICILIO DELL ADERENTE/ASSICURATO INDIRIZZO RECAPITO TELEFONICO CAP CITTÀ PROVINCIA INDIRIZZO DOCUMENTO D IDENTITÀ NUMERO RILASCIATO DA IN DATA chiede il riscatto per la forma assicurativa Capitale Differito a Premio Unico Ricorrente con Controassicurazione e con Rivalutazione Annua del Capitale mediante accredito come da seguenti specifiche: IBAN Conto Corrente intestato a: Allega i seguenti documenti: Certificato di nascita in carta semplice (o relativa autocertificazione) Certificato di assicurazione in originale Consenso al trattamento dei dati personali (mod. Aviva Assicurazioni Vita S.p.A. e mod. Assidir S.r.l.) Modulo per l identificazione e adeguata verifica della clientela AVVERTENZA Il presente modulo, debitamente compilato in ogni sua parte e sottoscritto dal Contraente/Assicurato, deve essere inviato a mezzo Raccomandata A.R. ad Assidir S.r.l. Via Stoppani, MILANO. LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE/ASSICURATO ed. 02/2011

2 INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ai sensi art. 13 D. Lgs. 196/2003) 1. FINALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI I dati forniti riferiti al contraente - ed eventualmente a terzi beneficiari - saranno trattati da Aviva Assicurazioni Vita S.p.A. - Via Scarsellini, 14, Milano (MI) (di seguito, la Società ) titolare del trattamento (di seguito, il Titolare ) nonché dalle società appartenenti al medesimo gruppo societario per dare corso alle informazioni ed ai servizi richiesti, all attività assicurativa e riassicurativa connessa al contratto di assicurazione e per la quale la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. In relazione a tale finalità Le viene richiesto di fornire il Suo consenso solo per il trattamento dei dati di natura sensibile eventualmente resi in occasione della sottoscrizione del contratto o che renderà in costanza del rapporto instaurato a qualsiasi titolo con la Società. A tale proposito precisiamo che eventuali e successive raccolte e, in genere, trattamenti di dati di natura sensibile dell assicurato per ragioni connesse all esecuzione del rapporto assicurativo verranno gestiti nel rispetto della normativa, per il tramite di personale medico e, ove necessario od opportuno, saranno regolati da specifica informativa. 2. MODALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento può essere effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e consisterà nelle operazioni indicate all articolo 4, comma 1, lettera a) del D. Lgs. 196/2003 e sue successive modifiche e/o integrazioni. 3. CONFERIMENTO DEI DATI Il conferimento dei dati personali è necessario per dare corso all attivazione del rapporto assicurativo e nella vigenza del contratto è obbligatorio qualora sia richiesto da specifiche normative, quali ad esempio quelle relative all Antiriciclaggio, al Casellario Centrale Infortuni e alla Motorizzazione Civile. 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI L eventuale rifiuto di fornire i Suoi dati o di fornire i consensi richiesti può comportare l impossibilità di stipulare o eseguire il contratto, ovvero di gestire e liquidare il sinistro denunciato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI I dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1), ad altri soggetti appartenenti alla cosiddetta catena assicurativa quali, per esempio, assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, brokers e altri canali di distribuzione; periti consulenti e legali; medici legali, fiduciari, società di servizi a cui siano affidate la gestione e/o la liquidazione dei sinistri, nonché attività e servizi connessi alla gestione del rapporto contrattuale in essere o da stipulare; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; banche dati esterne; IVASS e Ministero dell Industria, del commercio e dell artigianato; CONSAP e UCI. In tal caso, i dati identificativi dei suddetti altri titolari e degli eventuali responsabili possono essere acquisiti presso i suddetti soggetti. In considerazione della complessità dell organizzazione e della stretta interrelazione fra le varie funzioni aziendali, precisiamo inoltre che quali responsabili o incaricati del trattamento possono venire a conoscenza dei dati tutti i dipendenti e/o collaboratori della Società di volta in volta interessati o coinvolti nell ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute, nonché dipendenti e/o collaboratori di altre società appartenenti al Gruppo Aviva. Inoltre, i dati personali possono essere comunicati per le medesime finalità ad altre società del medesimo gruppo societario (società controllanti, controllate o collegate anche indirettamente), a pubbliche Amministrazioni ove richiesto dalla legge, nonché a terzi fornitori di servizi informatici o di archiviazione. L elenco costantemente aggiornato delle altre società a cui saranno comunicati i Suoi dati e dei responsabili potrà essere richiesto in qualsiasi momento al Titolare, al seguente indirizzo Aviva Assicurazioni Vita S.p.A - Via Scarsellini, 14, Milano (MI). In particolare le precisiamo che lei potrà esercitare il suo diritto di opposizione all utilizzo dei dati anche solo parzialmente, con riferimento a specifiche finalità tra quelle sopra elencate. Mod pdf - 07/ di 2

3 6. DIFFUSIONE DEI DATI I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO I dati personali forniti potranno essere trasferiti fuori dal territorio nazionale, all interno dell Unione europea o in Paesi terzi, per le finalità di cui al punto 1) nel rispetto della vigente normativa ed in particolare degli articoli del D. Lgs. 196/ DIRITTI DELL INTERESSATO Fermi restando gli effetti indicati al precedente punto 4), Lei potrà in ogni momento e gratuitamente esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 e cioè conoscere quali dei Suoi dati vengono trattati, richiederne l integrazione, la modifica o la cancellazione per violazione di legge, o opporsi al trattamento inviando una comunicazione scritta ad Aviva Assicurazioni Vita S.p.A - Via Scarsellini, 14, Milano (MI). 9. TITOLARE E RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento dei dati è la Società i cui estremi identificativi sono descritti al precedente punto 1) Gli ulteriori dati identificativi sono stati comunicati alle competenti Autorità di controllo e sono disponibili presso la sede legale della Società. L elenco completo dei responsabili in essere è disponibile presentando richiesta scritta al Titolare. Consenso al trattamento dei dati ai sensi dell art. 23 D. Lgs. n. 196/2003 Io sottoscritto, confermando di aver ricevuto e letto l Informativa riportata nella documentazione messa a mia disposizione: CON RIFERIMENTO AL CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI PER LE SOLE FINALITA ASSICURATIVE Acconsento al trattamento dei dati personali di natura sensibile eventualmente forniti, per le finalità assicurative descritte nel punto 1 dell informativa. Sono consapevole che solo barrando la casella SI e sottoscrivendo il modulo la Compagnia potrà dar corso alla regolare esecuzione del contratto di assicurazione nel caso sia necessario procedere al trattamento di miei dati sensibili SI NO (luogo e data) (firma dell interessato) (nome e cognome o denominazione) Timbro e firma dell Intermediario (codice anagrafico) (num. Polizza/proposta) (num. Sinistro) 2 di 2

4 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI Ai sensi dell art.13 della legge 196/03, La/Vi informiamo di quanto segue: a) Il trattamento dei dati personali e sensibili ad Ella/a Voi riferiti, è effettuato esclusivamente per finalità relative all espletamento dell attività di agenzia di cui alle norme del Codice sulle Assicurazioni private, consistente nel presentare e proporre prodotti assicurativi o nel prestare assistenza e consulenza finalizzate a tale attività, nella sottoscrizione dei relativi contratti ed in tutte le altre attività di legge o regolamento strettamente connesse e strumentali all attività di agenzia. b) Il trattamento riguarda inoltre lo svolgimento di altre iniziative di carattere informativo e promozionale volte ai clienti, agli assicurati ed ai loro familiari anche attraverso l invio di o SMS. c) Il trattamento dei dati potrà essere effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o automatizzati e potrà consistere in qualunque operazione o complesso di operazioni tra quelle previste dalla legge 196/03. d) Il conferimento dei dati personali e il loro trattamento non hanno natura obbligatoria, salvo il caso in cui vengano richiesti da specifiche norme di legge (ad esempio la normativa in materia di riciclaggio di denaro). Il conferimento ed il trattamento dei dati sono tuttavia necessari al fine di garantire il regolare svolgimento delle procedure inerenti alle coperture assicurative. Il conferimento dei dati riferiti alla situazione sanitaria è condizione necessaria ai fini della stipula di alcune tipologie di polizze (sanitarie, vita, invalidità permanente da malattia) e la sua mancanza comporterà l impossibilità della stipula dei contratti. e) I dati personali, anche sensibili, a Lei riferibili, non sono soggetti a diffusione ma potranno essere soggetti, per l espletamento delle attività sopra descritte, a comunicazione ad altri soggetti operanti nel settore assicurativo, fra cui compagnie, agenti, coassicuratori, riassicuratori, periti, consulenti, legali, ISVAP e Ministero dell Industria, fondi, associazioni, altri enti o Commissioni Tecniche Miste di Assistenza e Controllo che operino nell ambito di convenzioni assicurative. Potranno inoltre essere comunicati a Società che svolgono servizi di contabilità, attività di trasmissione e imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni, di archiviazione della documentazione e di gestione dei dati; all ente poste e alle società di recapito di corrispondenza, al sistema bancario per l effettuazione di pagamenti. Detti soggetti utilizzeranno i dati nel rispetto delle disposizioni di cui alla Legge in oggetto, in piena autonomia ed assumendo rispetto a tali dati ed al loro trattamento la qualifica di Titolare, senza che alcuna responsabilità possa rinvenirsi a tale titolo in capo ad Assidir S.r.l.. Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali verranno comunicati i dati è disponibile presso la sede della Società. I dati identificativi dei corrispondenti titolari e dei responsabili potranno essere acquisiti presso il Garante per la protezione dei dati personali e presso gli stessi soggetti indicati. f) L interessato al trattamento dei dati personali ha i diritti di cui all art. 7 della legge indicata, il cui testo è integralmente riportato sul retro del presente foglio. g) Il titolare è Assidir S.r.l. con sede in Milano, Via Stoppani, h) Responsabile del trattamento è: Spett.le Gpa Wide Technology S.p.A. Via Stoppani, Milano parte da compilare, tagliare e restituire CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI Preso atto dell informativa a lato: 1. acconsento non acconsento al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali, anche sensibili limitatamente all adempimento degli obblighi contrattuali. 2. acconsento non acconsento al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali per iniziative a carattere informativo e promozionale anche attraverso l invio di SMS, ad opera di Assidir S.r.l. nei limiti e con le finalità di cui alla predetta informativa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Firma Cognome e Nome o Ragione Sociale Luogo Data

5 Art. 7. (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; Art. 7 D.Lgs 196/2003 (Diritti dell interessato) c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

6 Spett.le Aviva Assicurazioni Vita S.p.A. Ufficio Antiriciclaggio MODULO PER L IDENTIFICAZIONE E L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (Artt. 15 e ss. D. Lgs. 231/2007 e s.m.i.) INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) Proposta/Polizza nr...codice Intermediario... Descrizione.... SEZIONE A DATI IDENTIFICATIVI * Le indicazioni contrassegnate con l'asterisco sono riferite alle persone giuridiche Dati identificativi del contraente del rapporto continuativo Cognome e Nome... Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Professione. Luogo e data di nascita... (...).../.../... Nazionalità... Attività economica SAE( ) RAE ( ) Indirizzo di residenza... Comune Prov.... C.A.P.... Paese... Documento d'identità... N... Rilasciato da... il.../.../... PEP (Persona esposta politicamente) SI NO Dati identificativi del legale rappresentante /delegato del contraente* Solo per Persone Giuridiche Cognome e Nome... Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Professione. Luogo e data di nascita... (...).../.../... Nazionalità... Attività economica SAE( ) RAE ( ) Indirizzo di residenza... Comune Prov.... C.A.P.... Paese... Documento d'identità... N... Rilasciato da... il.../.../... PEP (Persona esposta politicamente) SI NO

7 TITOLARE EFFETTIVO Esistono uno o più titolari effettivi Non esiste il titolare effettivo/ comunicato in busta chiusa Motivazione.. Dati identificativi del titolare effettivo 1 Solo per Persone Giuridiche Cognome e Nome... Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Professione. Luogo e data di nascita... (...).../.../... Nazionalità... Attività economica SAE( ) RAE ( ) Indirizzo di residenza... Comune... Prov.... C.A.P.... Paese... Documento d'identità... N... Rilasciato da... il.../.../... PEP (Persona esposta politicamente) SI NO Dati identificativi del titolare effettivo 1 Solo per Persone Giuridiche Cognome e Nome... Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Professione. Luogo e data di nascita... (...).../.../... Nazionalità... Attività economica SAE( ) RAE ( ) Indirizzo di residenza... Comune... Prov.... C.A.P.... Paese... Documento d'identità... N... Rilasciato da... il.../.../... PEP (Persona esposta politicamente) SI NO Dati identificativi del titolare effettivo 1 Solo per Persone Giuridiche Cognome e Nome... Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Professione. Luogo e data di nascita... (...).../.../... Nazionalità... Attività economica SAE( ) RAE ( ) Indirizzo di residenza... Comune... Prov.... C.A.P.... Paese... Documento d'identità... N... Rilasciato da... il.../.../... PEP (Persona esposta politicamente) SI NO Pagina 2 di 7

8 SEZIONE B SCHEDA ANTIRICICLAGGIO Da compilare sempre per operazioni di importo pari o superiore a euro (Versamento iniziale - Versamento Aggiuntivo Incasso rata) Mezzi di pagamento Versamento premio Iniziale Aggiuntivo Incasso Rata Importo Bonifico Assegno bancario Assegno circolare C/C postale Carta di pagamento ABI CAB... Numero del conto (IBAN)..... Intestatario del conto Fondi già in compagnia da reinvestimento Pagina 3 di 7

9 SEZIONE C) ADEGUATA VERIFICA (Non compilare in caso di tariffe Temporanee caso morte e Credit Protection) Tipologia di rapporto continuativo Apertura Apertura per cambio di contraenza Versamento Aggiuntivo (ad Integrazione) Incasso rata Riscatto Totale/Parziale Recesso/Revoca Prestiti Tipo di polizza Polizza vita tradizionale a premio annuo Polizza vita tradizionale a premio unico Polizza vita Unit/Index linked Polizza di capitalizzazione Caratteristiche della polizza Polizza con incasso cedole Rapporto aperto con un piano di pagamenti predefinito Rapporto aperto con un piano di pagamenti libero Altro Scopo prevalente del rapporto (segnalare sia le esigenze che lo scopo) Esigenze familiari / personali Esigenze aziendali / commerciali / professionali Protezione Risparmio Investimento Conoscenza del cliente Fascia di reddito del Cliente: Fino a Euro all anno Oltre Euro Oltre Euro e fino a Euro all anno Da quanti anni è attivo il suo rapporto con l Intermediario? meno di un anno da 1 a 5 anni più di 5 anni Natura del rapporto Apertura per cambio di contraenza al di fuori del nucleo familiare o estraneo a rapporto professionale? SI NO Se SI specificare il rapporto tra le parti L assicurato fa parte del nucleo familiare del contraente o ha rapporti professionali con lo stesso? SI NO Se NO specificare il rapporto tra le parti Il beneficiario/i fa/fanno parte del nucleo familiare del contraente o ha/hanno rapporti professionali con lo stesso? SI NO Se NO specificare il rapporto tra le parti Ulteriori Informazioni Qual é la provenienza delle somme utilizzate per il pagamento dei premi relativi alla polizza? Attività lavorativa dipendente Reinvestimento Vincita Altro Specificare Attività lavorativa in proprio Disinvestimento Eredità Pagina 4 di 7

10 Attività economica Persona giuridica / ditta individuale: S.p.A. Persona giuridica (eccetto S.p.A.) / ditta individuale Persona fisica: Dipendente Dirigente / Soggetto Apicale (membri del consiglio di amministrazione, direttori generali etc.) Imprenditore Libero professionista Lavoratore Autonomo Non occupato (disoccupato, casalinga, studente) Pensionato i termini sono da intendersi al maschile e al femminile (sede dell agenzia/filiale): Comune Prov. Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale, derivante da mendaci affermazioni in tal sede, dichiara che i dati riprodotti negli appositi campi del presente questionario corrispondono al vero ed altresì dichiara di aver fornito ogni informazione di cui è a conoscenza, anche relativamente al titolare effettivo del rapporto / dell operazione. Luogo Data / / Firma del Contraente/Legale Rappresentante/Delegato FATCA Foreign Account Tax Compliance Act Dichiaro di avere la residenza fiscale negli Stati Uniti d America ai sensi e per gli effetti dell accordo intergovernativo tra gli Stati Uniti d America e l Italia, firmato in data 10 gennaio SI NO In caso di SI si richiede il TIN. TIN: In caso di NO, in presenza di luogo di nascita, cittadinanza, domicilio, conto corrente o esecutore/delegato U.S. (Stati Uniti d America) il cliente dovrà fornire, oltre al Documento d identità non US (carta identità o passaporto), Certificato di perdita di cittadinanza US o evidenza che il soggetto trascorre più di 183 giorni fuori dagli USA. RESIDENZA FISCALE: CITTADINANZA 1: CITTADINANZA 2: CITTADINANZA 3: In caso di variazione delle informazioni di natura anagrafica fornite all atto della sottoscrizione il cliente è tenuto a dare tempestiva comunicazione di tale variazione alla Compagnia, comprensiva del domicilio laddove trasferito all estero. II sottoscritto, consapevole della responsabilità penale, derivante da mendaci affermazioni in tal sede, dichiara che i dati riprodotti negli appositi campi del presente questionario corrispondono al vero ed altresì dichiara di aver fornito ogni informazione di cui è a conoscenza, anche relativamente al titolare effettivo del rapporto / dell operazione. Luogo Data / / Firma del Contraente/Legale Rappresentante/Delegato Pagina 5 di 7

11 Informativa ai sensi dell Art. 13 D. lgs n 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali Ad integrazione del modulo di informativa/consenso relativo al trattamento dei dati personali a fini assicurativi, si precisa che i dati presenti sul modulo per l adeguata verifica della clientela sono rilasciati in ottemperanza al D.Lgs. n. 231/2007 in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento al terrorismo. Il conferimento di tali dati è obbligatorio e, pertanto, la carenza delle informazioni richieste può comportare l impossibilità di stipulare il contratto o di eseguire l operazione. Il trattamento dei dati è svolto, per le suddette finalità di prevenzione, con strumenti elettronici e non, esclusivamente da personale incaricato e in modo da garantire la sicurezza del trattamento stesso e la riservatezza dei dati trattati. I dati non sono oggetto di diffusione, possono essere comunicati soltanto ai competenti Organi di controllo, nonché a Magistratura e Forze dell ordine. Inoltre, in caso di eventuale segnalazione in ottemperanza alle disposizioni di cui al Capo III del D. Lgs. 231/2007, ricorrendo le condizioni previste dall art.46, comma 4, delle stesso Decreto, i dati possono essere comunicati agli Intermediari Finanziari del Gruppo Aviva. In qualsiasi momento l interessato può esercitare i diritti di accesso previsti dall art.7 del D.Lgs. n.196/2003 rivolgendosi al Responsabile del trattamento dei dati personali. Informativa sugli obblighi di cui al D.lds. n 231 del 21 Novembre 2007 e s.m.i. Sanzioni penali Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/2007 e s.m.i. 2. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a euro. 3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da a euro. Titolare effettivo Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/2007 e s.m.i. (Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007 e s.m.i.) 1. Per titolare effettivo s'intende: a) in caso di società: 1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un entità giuridica; 2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita a agisce l entità giuridica; 3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica. Persone politicamente esposte Art. 1, co.2, lett o D. lgs. 231/2007 e s.m.i. Le persone fisiche residenti in altri Stati comunitari o in Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami, individuate sulla base di criteri di cui all'allegato tecnico al presente decreto (D. lgs. 231/2007 e s.m.i.). Art. 1 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/2007 e s.m.i. (Rif. art. 1, co. 2, lett. o D. lgs 231/2007 e s.m.i.) 1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s'intendono: a) i capi di Stato, i capi di governo, i ministri e i vice ministri o sottosegretari; b) i parlamentari; c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle lettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 2. Per familiari diretti s'intendono: a) il coniuge; b) i figli e i loro coniugi; c) coloro che nell'ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) i genitori. 3. Ai fini dell'individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legami si fa riferimento a: a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d'affari con una persona di cui al comma 1; b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma Senza pregiudizio dell'applicazione, in funzione del rischio, di obblighi rafforzati di adeguata verifica della clientela, quando una persona ha cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo di almeno un anno i soggetti destinatari del presente decreto non sono tenuti a considerare tale persona come politicamente esposta. Pagina 6 di 7

12 SEZIONE D) da compilare a cura del rilevatore Codice Intermediario... Proposta nr... Contraente. Polizza nr... Completezza e coerenza delle informazioni acquisite sul Cliente/Contraente ll cliente ha fornito tutte le informazioni richieste dall'operatore? SI NO Comportamento tenuto dal cliente al compimento d e l l 'operazione o all' instaurazione del rapporto Normale Anomalo (riluttante e/o poco chiaro nel fornire informazioni sufficienti e/o adotta un comportamento inusuale) Modalità di svolgimento del rapporto continuativo/pagamento del premio In presenza del solo delegato In presenza del contraente / legale rappresentante Luogo... Data... /... /... Il rilevatore... Firma Mod /Comp FATCA - - pdf - 06/2014 Pagina 7 di 7

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Il sottoscritto, nato a. con la presente richiede il riscatto parziale della posizione assicurativa indicata in oggetto. Spettabile ASSIDIR S.r.l. VIA STOPPANI, 6 20129 MILANO Luogo: data: / / OGGETTO: CONVENZIONE ANTONIO PASTORE POSIZIONE ASSICURATIVA NUMERO: Il sottoscritto, nato a Il / / codice fiscale con la presente

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