PRESENTAZIONE PROGETTO E RICHIESTA DI FINANZIAMENTO BANDO B.C.C da presentare entro il giorno 28 ottobre 2016

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1 PRESENTAZIONE PROGETTO E RICHIESTA DI FINANZIAMENTO BANDO B.C.C da presentare entro il giorno 28 ottobre 2016 Il soggetto che intende effettuare una richiesta di contributo nell ambito del Bando B.C.C potrà consegnare a mano e in busta chiusa o inviare il seguente modulo integralmente compilato e sottoscritto dal legale rappresentante, unitamente agli allegati indicati, entro il giorno 28 ottobre 2016 presso: Fondazione Comunitaria Nord Milano Onlus Villa Mylius Largo Lamarmora, 17 Sesto San Giovanni. DICHIARAZIONI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA DOCUMENTAZIONE L Organizzazione in persona del suo legale rappresentante CHIEDE alla Fondazione Comunitaria Nord Milano Onlus, un contributo finanziario a sostegno del progetto descritto nel presente modulo e relativa documentazione allegata. DICHIARA di aver preso visione ed accettare integralmente quanto previsto dalle norme di partecipazione che non esistono potenziali situazioni di conflitto di interessi con esponenti della Fondazione Comunitaria Nord Milano Onlus che esistono potenziali situazioni di conflitto di interessi con esponenti della Fondazione Comunitaria Nord Milano Onlus (in tal caso specificarne la natura) In particolare RICONOSCE che o l assegnazione del contributo avverrà ad insindacabile giudizio della commissione del bando; o il materiale fornito a corredo della presente richiesta non sarà restituito al richiedente. SI IMPEGNA fin da ora, in caso di concessione del finanziamento, a: o autorizzare l effettuazione di controlli, da parte di membri della Fondazione Comunitaria Nord Milano Onlus o loro incaricati, volti a garantire il corretto impiego dei contributi concessi; o fornire un resoconto consuntivo, alla conclusione del progetto, unitamente alla rendicontazione quietanzata. CHIEDE in ottemperanza dell Art. 28 del D.P.R. 29/9/73 N. 600 e successive modificazioni (scegliere un opzione): che il contributo VENGA assoggettato alla ritenuta di acconto del 4% ai fini IRES, in quanto destinato ad attività di carattere commerciale. che il contributo NON VENGA assoggettato alla ritenuta di acconto del 4% ai fini IRES, in quanto destinato ad attività istituzionale non rientrante in attività di impresa come definito dall Art. 51 e 55 del D.P.R. 917/86 del TUIR, nonché dall Art. 4 del D.P.R. 633/72 e successive modificazioni. che il contributo NON VENGA assoggettato alla ritenuta di acconto del 4% ai fini IRES, essendo questo Ente ONLUS esonerata secondo l articolo l Art. 16 comma 1 e 2bis del D.Lgs. 460/97. DICHIARA sotto la propria responsabilità che quanto affermato nella documentazione fornita corrisponde al vero. Luogo/Data Firma (ed eventuale timbro) INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI PERSONALI (Art.13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Fondazione Comunitaria Nord Milano Onlus, Titolare del trattamento, informa che per poter esaminare le richieste di contributo e più in generale per le richieste di valutazione di progetti, è necessario il trattamento di alcuni dati personali, riferiti sia al soggetto giuridico richiedente sia ad alcune persone fisiche riferibili al medesimo soggetto (ad esempio, presidente, referente, membri degli organi). Il conferimento delle informazioni è facoltativo; tuttavia, il mancato conferimento di alcune di esse può precludere la valutazione o il buon esito della richiesta di contributo o della eventuale successiva richiesta di erogazione. I dati sono trattati sia con strumenti elettronici sia su supporto cartaceo, e - sia pure nei limiti del perseguimento delle suddette finalità - possono essere comunicati a enti o altri soggetti in forza di disposizione di legge: Alcune informazioni possono essere comunicate altresì a società/consulenti che coadiuvano la Fondazione Comunitaria del Nord Milano nella redazione del documento di Bilancio. 1

2 Nell ambito della Fondazione Comunitaria Nord Milano Onlus i dati possono essere trattati da specifici Incaricati. Alcune informazioni sintetiche (ragione sociale; contributo accordato; progetto di riferimento) possono essere altresì divulgate a mezzo stampa o sul sito Internet istituzionale. Le richieste di esercizio dei diritti previsti dal Codice a favore dell interessato (art. 7 e ss D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196: ad esempio, accesso, cancellazione, aggiornamento, rettificazione, integrazione, ecc.) possono essere rivolte al Titolare del trattamento: Fondazione Comunitaria Nord Milano Onlus, Largo Lamarmora, Sesto San Giovanni (MI), tel ; fax ; info@fondazionenordmilano.org Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. CONSENSO AL TRATTAMENTO E ALLA COMUNICAZIONE DEI DATI PERSONALI Presa visione dell informativa, io sottoscritta/o (in stampatello tutti i dati della persona fisica) nella qualità di Rappresentante Legale dell Ente con sede in (indirizzo Sede Legale) a) esprimo il consenso al trattamento dei dati relativi all Ente medesimo, b) acconsento alla comunicazione ad altri enti dei medesimi dati personali, per le finalità e nei limiti precisati nell Informativa, Il Legale Rappresentante, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003, presta il suo consenso al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali così come definito nell Art. 4 comma a), b), d) per i fini indicati nell informativa del presente modulo, visto anche l Aut. 3/2008 e ss.mm. Garante per la Protezione dei Dati Personali del 19/06/2008 (GU n.169 del 21/07/2009, S.Ord. N.175). 2

3 INFORMAZIONI SULL ORGANIZZAZIONE Denominazione (per esteso ed eventuale acronimo): Anno di costituzione Codice fiscale Partita Iva Sede operativa nel territorio dell Ambito Sestese (Bresso, Cinisello, Cologno Monzese, Cormano, Cusano Milanino, Paderno Dugnano e Sesto S.Giovanni) Indirizzo CAP Comune Telefono Fax sito web Sede legale (se diversa dalla sede operativa): Indirizzo CAP Comune Telefono Fax Codice IBAN dell Organizzazione (obbligatorio) Forma giuridica: Eventuale tipologia specifica: Tipologia fiscale: Associazione riconosciuta Organizzazione di volontariato iscritta Onlus Associazione non riconosciuta al registro regionale Ente non commerciale Fondazione Associazione di promozione sociale Altro Consorzio iscritta al registro Cooperativa sociale di tipo A ONG Cooperativa sociale di tipo B Nessuna tipologia specifica Istituzione ed ente Altro ecclesiastico/religioso Altro Legale rappresentante: Cognome Nome Indirizzo CAP Comune Telefono Fax Qualifica nell organizzazione Referente delegato per la pratica (se diverso dal legale rappresentante): Cognome Nome Indirizzo CAP Comune Telefono Fax Qualifica nell organizzazione Breve presentazione dell'organizzazione (max 5 righe), INFORMAZIONI SUL PROGETTO Titolo del progetto (max. 6 parole).. Descrizione sintetica del progetto (max. 10 righe) Descrivere gli obiettivi specifici del progetto e le azioni previste per la sua realizzazione: OBIETTIVI AZIONI DURATA 3

4 Tipologia del progetto: assistenza sociale e socio sanitaria promozione della cultura e dell arte Indicare numero e tipologia dei beneficiari del progetto Comune/i dell Ambito Sestese dove si svolgerà il progetto: Indicare date di inizio e presumibile termine del progetto: Il progetto risponde a bisogni territorio? (max 5 righe) Se il progetto è destinato a durare nel tempo come si prevede di garantirne la sostenibilità? (max 5 righe) Il progetto è inedito oppure è già stato proposto sul territorio? Ha caratteristiche innovative e distintive? Se sì, quali sono? (max 5 righe) Indicare i risultati attesi dalla realizzazione del progetto. (max 5 righe) Le attività previste per il progetto saranno offerte ai beneficiari (scegliere un opzione): gratuitamente a prezzo calmierato a prezzo di mercato Il contributo richiesto per il progetto copre il costo (scegliere un opzione): interamente per meno della metà per oltre la metà Il progetto presentato su questo medesimo bando è stato presentato o verrà presentato anche ad altri Enti/Fondazioni? Oppure è già stato in parte finanziato da altri soggetti per le stesse voci di costo e per le stesse azioni da realizzarsi nella medesima tempistica? 4

5 Risorse umane coinvolte nella realizzazione del progetto: Nominativo dipendente o volontario Ente di appartenenza Prestazione/i svolta/e Esistono altri Enti e/o Organizzazioni Non Profit coinvolti nella realizzazione del progetto? Se sì, specificare quali e descrivere le loro modalità di partecipazione: Premesso che non saranno ammesse al rimborso le spese relative a costi ordinari di gestione, disavanzi e debiti pregressi, spese relative a pubblicazioni o iniziative editoriali in genere, nonché spese generiche non pertinenti al progetto, indicare: Costo complessivo del progetto al netto di quanto sopra precisato, Euro: Elenco delle singole voci di costo: Descrizione Costo (da indicare comprensivo di IVA, solo per gli Enti che NON detraggono l imposta) Totale costo progetto CONTRIBUTO RICHIESTO: Euro DOCUMENTI DA ALLEGARE Si ricorda che per l ammissione del progetto è necessario allegare TUTTI i documenti obbligatori richiesti. Atto costitutivo e Statuto Copia del bilancio/rendiconto consuntivo dell ultimo esercizio (completo di nota integrativa e relazione sulla gestione ove previsti dalle normative vigenti) e preventivo dell anno in corso (o budget) Iscrizione a eventuali registri - regionale o provinciale - (solo se l Associazione è iscritta, mentre per le Cooperative si richiede l iscrizione all albo delle cooperative sociali o, in alternativa, il mantenimento dell iscrizione all albo) Fotocopia del documento di identità e del codice fiscale del legale rappresentante Attuale composizione degli organi sociali ed organigramma dell organizzazione Preventivi delle spese più significative (al fine di verificare la coerenza delle principali voci di costo) Piano finanziario completo di analisi dettagliata dei costi e previsione delle entrate che andranno a coprire la quota a carico dell Organizzazione Scheda descrittiva del piano operativo del progetto (al massimo 2 cartelle) Documentazione che attesti accordo degli altri Enti eventualmente coinvolti. Logo o immagine (foto, disegno) relativa all'organizzazione, da inviare all indirizzo info@fondazionenordmilano.org (da utilizzare per iniziative di pubblicizzazione) 5