REGIONE DEL VENETO AZIENDA UNITA LOCALE SOCIO-SANITARIA N. 6 VICENZA DELIBERAZIONE. n. 373 del O G G E T T O

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1 REGIONE DEL VENETO AZIENDA UNITA LOCALE SOCIO-SANITARIA N. 6 VICENZA DELIBERAZIONE n. 373 del O G G E T T O Approvazione Piano dei Controlli Sanitari interni ed esterni ai sensi della D.G.R. del Veneto n. 3444/10 - Anno Proponente: Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate Anno Proposta: 2015 Numero Proposta: 414 Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate/2015/414 1

2 Il Direttore della Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate, di concerto con il Coordinatore del Nucleo Aziendale di Controllo (N.A.C.) costituito con deliberazione del Direttore Generale del 22 giugno 2009 n. 291, riferiscono quanto segue: La Regione Veneto, con D.G.R.V. n del 30 dicembre 2010 avente per oggetto Modifica del sistema dei controlli dell attività sanitaria della Regione Veneto, ha disciplinato la materia relativa ai controlli sanitari di appropriatezza e congruità delle prestazioni prodotte dalle strutture sanitarie pubbliche e private accreditate. Tale provvedimento prevede, tra l altro, l obbligo in carico a ciascun erogatore pubblico, di predisporre, entro il mese di febbraio di ciascun anno, un Piano dei controlli sanitari interni ed esterni che ricomprenda le tipologie di controllo che verranno esaminate nel corso dell anno, nonché specifiche categorie che siano risultate critiche a livello locale aziendale. Il Piano dei controlli deve essere inviato al Nucleo Provinciale di Controllo che, se lo riterrà conforme alla normativa vigente, lo invierà al Nucleo Regionale di Controllo. Il Nucleo Aziendale di Controllo di questa Azienda ha pertanto proceduto ad elaborare il Piano dei controlli sanitari interni ed esterni all Azienda U.L.SS. n. 6 Vicenza per l anno 2015, allegato alla presente deliberazione quale sua parte integrante e sostanziale. Il suddetto Direttore ha attestato l avvenuta regolare istruttoria della pratica anche in relazione alla sua compatibilità con la vigente legislazione regionale e statale in materia; I Direttori Amministrativo, Sanitario e dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale hanno espresso il parere favorevole per quanto di rispettiva competenza. Sulla base di quanto sopra IL DIRETTORE GENERALE DELIBERA 1. approvare il Piano dei controlli sanitari interni ed esterni dell Azienda U.L.SS. n. 6 Vicenza per l anno 2015, allegato alla presente deliberazione quale sua parte integrante e sostanziale; 2. di demandare al Coordinatore del N.A.C., Nucleo Aziendale di Controllo o suo delegato, i seguiti di competenza; 3. di pubblicare la presente all Albo dell Ente e nel sito internet aziendale alla pagina Amministrazione Trasparente ai sensi del D.Lgs. 14 marzo 2013 n. 33. ***** Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate/2015/414 2

3 Parere favorevole, per quanto di competenza: Il Direttore Amministrativo (App.to Dr. Roberto Toniolo) Il Direttore Sanitario (App.to Dr. Francesco Buonocore) Il Direttore dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale (App.to Dr. Paolo Fortuna) IL DIRETTORE GENERALE (F.to digitalmente Ing. Ermanno Angonese) Il presente atto è eseguibile dalla data di adozione. Il presente atto è proposto per la pubblicazione all Albo on-line dell Azienda con le seguenti modalità: Oggetto e contenuto Copia del presente atto viene inviato in data odierna al Collegio Sindacale (ex art. 10, comma 5, L.R , n. 56). IL RESPONSABILE PER LA GESTIONE ATTI DEL SERVIZIO AFFARI LEGALI E AMMINISTRATIVI GENERALI Vicenza, Copia conforme all originale, composta di n. amministrativo. Vicenza, fogli (incluso il presente), rilasciata per uso IL RESPONSABILE PER LA GESTIONE ATTI DEL SERVIZIO AFFARI LEGALI E AMMINISTRATIVI GENERALI Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate/2015/414 3

4 AZIENDA ULSS 6 VICENZA- PIANO ANNUALE DEI CONTROLLI INTERNI ED ESTERNI AI SENSI DELLA DGRV. N DEL 30/12/2010 ANNO 2015 pagina 1 di 7 4

5 CONTROLLI INTERNI Attività di ricovero Come previsto dalla DGR 3444 del 30/12/2010 si riporta di seguito il piano dei controlli interni sull attività di ricovero per l anno in corso. L analisi dei ricoveri si basa sulla valutazione della SDO annessa alla cartella clinica e la corrispondenza della stessa con quanto specificato nella documentazione. L attività di controllo sull attività di ricovero è finalizzata prioritariamente alla verifica dell appropriatezza, nonché alla verifica della corretta codifica delle diagnosi e delle procedure riportate in cartella clinica. Le risultanze di detto processo valutativo verranno riportate in uno schema riassuntivo che sarà trasmesso semestralmente al Nucleo Provinciale di Controllo. Il numero delle cartelle cliniche sottoposte a controllo è fissato nel 12,5% dei pazienti dimessi per l intera Azienda ULSS 6. Il 2,5% dei ricoveri viene estratto quale campione mirato sui DRG a rischio di inappropriatezza (108 DRG a rischio in appropriatezza di cui alla D.G.R.V. n del 29/12/2009, ecc ), così come stabilito dalla nota regionale prot. n / del 28/06/2013. TIPOLOGIA DEI CONTROLLI Ricoveri ordinari in UU.OO. per acuti saranno oggetto di controllo: - i ricoveri attribuiti ad un DRG complicato, prevalentemente di pazienti extra ulss al fine di evitare contestazioni e compensazioni di mobilità; - i ricoveri urgenti, in particolar modo verranno visionate le cartelle cliniche di ricoveri urgenti non transitati da PS; - i ricoveri afferenti ai DRG ad elevato rischio di inappropriatezza di cui alla delibera 4277/2009. In particolar modo vanno considerati ad alto rischio di in appropriatezza: i ricoveri attribuiti a D.R.G. chirurgici erogati in regime ordinario con degenza breve (0-2 notti), nel corso dei quali sia stata erogata un'unica prestazione contenuta nel Decreto del Dirigente Regionale della Direzione Servizi Sanitari n 40 del 22 marzo 2012; i ricoveri attribuiti a D.R.G. medici erogati in regime ordinario con degenza breve (0-2 notti), privi di procedure di cui al Decreto del Dirigente Regionale della Direzione Servizi Sanitari n 40 del 22 marzo altri controlli: valutazione della casistica di alcune UU.OO. finalizzata al miglioramento della performance, alla valutazione dell appropriatezza del setting assistenziale e alla rispondenza alle linee guida regionali per la corretta codifica delle SDO, pagina 2 di 7 5

6 valutazione della casistica di alcune aree cliniche quali: area cardiovascolare (cardiologia, cardiochirurgia ), perinatale ( tagli cesarei). Ricoveri diurni in UU.OO. per acuti saranno oggetto di controllo: - Drg diurni attribuiti ad un DRG complicato; - Drg diurni privi delle procedure di cui al Decreto 40/2012; - Valutazione dell attività di ricovero diurno finalizzata al miglioramento del setting assistenziale. Ricoveri in unità operative di riabilitazione: - I controlli nelle unità operative presenti in azienda (codice 28 e 56) saranno effettuati con griglia strutturata secondo la DGR 3913/2007 Linee guida per i controlli di appropriatezza dei ricoveri nelle U.O. di riabilitazione. Attività Ambulatoriale I controlli interni riguarderanno i punti di erogazione della ULSS 6 in giornate o settimane campione. I valutatori nelle giornate prescelte si recheranno presso le varie sedi per accertare negli ambulatori in funzione i seguenti aspetti così come previsto dalla Delibera quadro D.G.R del 30 dicembre 2010: Applicazioni operative così come previsto dalle D.G.R. 863 del 21/6/2011/ e D.G.R.600 del 13/3/2007 in tema di tempi d attesa per le prestazioni ambulatoriali; Visione della correttezza delle prescrizioni da parte dei medici con particolare riguardo all indicazione della prioritarizzazione; Verifica della classe di priorità e del sospetto diagnostico; Verifica della congruità tra quanto prescritto e quanto erogato; Verifica della corretta indicazione delle esenzioni per patologia in relazione alla conseguente erogazione. Segnalazione di criticità nella erogazione di prestazioni. Quanto sopra fatto salvo l implementazione della dematerializzazione della ricetta per la prescrizione della specialistica ambulatoriale. pagina 3 di 7 6

7 CONTROLLI ESTERNI Attività di ricovero Nell ambito dei controlli sull attività di ricovero, verranno perseguite le seguenti finalità, così come previsto dalla D.G.R.V. n del 30 dicembre 2010: Controllo dell'appropriatezza del setting assistenziale del ricovero rispetto ad eventuali modalità alternative di assistenza; Controllo della rispondenza tra quanto riportato sulla SDO e quanto documentato nelle cartelle cliniche; Controllo della correttezza della codifica delle SDO: codifica ICD9-CM delle diagnosi e delle procedure utilizzate dai clinici e del rispetto delle linee guida regionali; Valutazione della casistica di alcune UU.OO. finalizzata al miglioramento della performance e alla valutazione dell appropriatezza del setting assistenziale e della rispondenza alle linee guida regionali per la corretta codifica delle SDO L attività di ricovero viene divisa in: Ricoveri ordinari in Unità Operative per acuti Ricoveri diurni in Unità Operativa per acuti Ricoveri ordinari in Unità Operative riabilitative (cod. 28, 75, 56) Ricoveri ordinari in Unità Operative di psichiatria Ricoveri ordinari in Unità Operative di lungodegenza, cod. 60. L analisi dei ricoveri si basa sulla valutazione della scheda di dimissione ospedaliera e della documentazione clinica. L attività di controllo sull attività di ricovero è finalizzata prioritariamente alla verifica dell appropriatezza del ricovero, nonchè alla verifica della corretta codifica delle diagnosi e delle procedure espresse nella S.D.O. Il numero delle cartelle cliniche sottoposte a controllo è fissato nel 12,5% degli assistiti residenti nel territorio dell ULSS n. 6 e ricoverati presso altre strutture pubbliche, e nel 12,5% dell intera produzione per ciascuna struttura privata accreditata. Controllo sui Ricoveri in Unità Operativa per acuti Saranno oggetto di controllo: 1) Ricoveri attribuiti a D.R.G. complicato con degenza uguale o inferiore di almeno un giorno rispetto alla degenza media regionale dell omologo D.R.G. non complicato; 2) Ricoveri urgenti (solo per le strutture pubbliche); pagina 4 di 7 7

8 3) I ricoveri afferenti ai n. 108 D.R.G. ad alto rischio di inappropriatezza di cui alla D.G.R.V. n del 29 dicembre 2009, che andranno ricompresi nell'ambito della suddetta quota del 12,5%. Si precisa che, in particolare, vanno considerati ad elevato rischio di inappropriatezza, i D.R.G. per i seguenti ricoveri ordinari: i ricoveri attribuiti a D.R.G. chirurgici erogati in regime ordinario con degenza breve (0-2 notti), nel corso dei quali sia stata erogata un'unica prestazione contenuta nel Decreto del Dirigente Regionale della Direzione Servizi Sanitari n 40 del 22 marzo 2012; i ricoveri attribuiti a D.R.G. medici erogati in regime ordinario con degenza breve (0-2 notti), privi di procedure di cui al Decreto del Dirigente Regionale della Direzione Servizi Sanitari n 40 del 22 marzo 2012; i ricoveri ad elevato rischio di inappropriatezza di cui alla delibera 4277/ ) Controllo della casistica trattata per singola unità operativa finalizzata alla valutazione dell appropriatezza del ricovero e del rispetto delle linee guida regionali alla codifica. Ricoveri in Unità Operative di Riabilitazione I controlli relativi ai ricoveri nelle Unità Operative di riabilitazione ( codici 28, 75, 56) andranno eseguiti secondo quanto indicato dalla D.G.R.V. n del 4 dicembre 2007 avente per oggetto Linee guida per i controlli di appropriatezza dei ricoveri nelle Unità Operative di Riabilitazione. Ricoveri in Unità Operative di Lungodegenza I controlli relativi ai ricoveri nelle Unità Operative con codici 60 andranno eseguiti secondo quanto indicato dalla D.G.R.V. n. 839 dell 8 aprile Ricoveri in Unità Operativa di Psichiatria I controlli saranno mirati alla verifica della completezza e comprensibilità della cartella clinica, della congruenza tra SDO e cartella stessa come previsto dalla DGR 3444/2010 Ricoveri diurni in Unità Operativa per Acuti Saranno oggetto di controllo: Ricoveri diurni attribuiti a un DRG complicato; Ricoveri diurni ad elevato rischio di inappropriatezza (ricoveri diurni privi delle procedure di cui al Decreto 40 del 22/03/2012); Ricoveri diurni effettuati per le prestazioni ricondotte anche a regime ambulatoriale. pagina 5 di 7 8

9 Attività Ambulatoriale I controlli esterni saranno effettuati presso gli erogatori accreditati e convenzionati con il S.S.N. con particolare attenzione ai produttori con grandi volumi di attività. Previo preavviso di 15 giorni al Direttore Sanitario della Struttura, i valutatori si recheranno presso le varie sedi per verificare l attività eseguita nell ultima settimana con particolare riguardo a: Verifica della congruenza ed appropriatezza delle prestazioni erogate, attraverso la verifica delle prescrizioni e della relativa documentazione clinica (referti, cartella ambulatoriale); Verifica sulla ricetta della classe di priorità e del sospetto diagnostico; Verifica della corretta indicazione delle esenzioni per patologia in relazione alla conseguente erogazione. Controllo di interventi/procedure chirurgiche eseguite in regime ambulatoriale (es. ernia inguinale, litotripsia..ecc ) Quanto sopra fatto salvo l implementazione della dematerializzazione della ricetta per la prescrizione della specialistica ambulatoriale. ARTICOLAZIONE TEMPORALE DEI CONTROLLI L'erogatore presso il quale viene effettuato il controllo riceverà comunicazione scritta almeno 15 giorni prima della data prefissata, con allegato l'elenco delle cartelle cliniche/prestazioni ambulatoriali oggetto della verifica, come previsto dalla normativa vigente. REPORT CONSUNTIVI Ad ogni controllo esterno sarà steso verbale cartaceo che riporti seguenti dati essenziali: identificativo della documentazione clinica controllata (numero SDO, numero impegnativa); tipologia di controllo (es. DRG complicato); esito (confermato/modificato); breve descrizione delle eventuali modifiche apportate. Nel verbale saranno individuate in modo chiaro ed esplicito le prestazioni per le quali non è stato raggiunto un accordo circa l'esito del controllo. pagina 6 di 7 9

10 Al momento del controllo devono essere presenti almeno un rappresentante della struttura e due componenti del NAC: il verbale sarà sottoscritto da entrambe le parti. La sottoscrizione del verbale comporta l'accettazione di tutti gli esiti registrati sullo stesso. Il verbale sarà inviato al Coordinatore NAC che lo trasmetterà ai Servizi Amministrativi interessati (Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate per la regolazione degli aspetti finanziari con le strutture private accreditate della Regione Veneto e all Ufficio Mobilità per i controlli effettuati sulle strutture pubbliche). Semestralmente gli esiti dei controlli saranno inviati a cura del N.A.C. al Nucleo Provinciale di Controllo e, successivamente alla ricezione degli esiti dell'analisi da parte del N.P.C. stesso, al Nucleo Regionale di Controllo ed al Coordinamento Regionale per i Controlli Sanitari, secondo le scadenze previste dalla D.G.R.V. n. 3444/2010: controlli sull'attività del 1 semestre: entro il mese di ottobre dello stesso anno; controlli sull'attività del 2 semestre: entro il mese di aprile dell'anno successivo. pagina 7 di 7 10