REGIONE PUGLIA *** Luogo e Data di Nascita. RP = rapporto di parentela (R = richiedente, C = coniuge, F = figlio/a, V = convivente, A = altri).

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1 Riservato all'ufficio REGIONE PUGLIA *** Prot. n.... data... o consegnata a mano o pervenuta a mezzo raccomandata A.R. spedita il Al Sig. SINDACO del COMUNE DI APRICENA (FG) DOMANDA DI ASSEGNAZIONE ALLOGGIO (Legge Regionale 20/12/1984, n. 54 e Legge regionale 30/03/2012, n. 8) Il sottoscritto... nato a (Prov.)... il.../.../... residente nel Comune di... Via... n., chiede di partecipare al concorso indetto da codesto Comune con il bando di alloggi e di mini alloggi in data.../.../... per l'assegnazione in locazione semplice di un alloggio di edilizia residenziale pubblica per sé e per il proprio nucleo familiare, così composto: N. RP Cognome e Nome Luogo e Data di Nascita Codice Fiscale St Cv Sp Cg # Attività lavorativa Legenda: RP = rapporto di parentela (R = richiedente, C = coniuge, F = figlio/a, V = convivente, A = altri). St Cv = stato civile (C = celibe, N = nubile, Cg = coniugato/a, V = vedovo/a, D = divorziato/a,) # = indicare 1 se si è presentato mod. CUD; 2 PER IL OD. 730; 3 per il mod. UNICO; 4 per il mod. 201, 5 se non si è presentata alcuna dichiarazione dei redditi.

2 Il sottoscritto, a tal fine, preso atto che ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e dell art. 76 del medesimo D.P.R., eventuali dichiarazioni mendaci saranno perseguite ai sensi del codice penale e che, qualora dai controlli effettuati dovesse emergere la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni, decadrà dai benefici concessi sulla base delle dichiarazioni non veritiere, sotto la propria responsabilità consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara: - di essere cittadino italiano - di essere cittadino straniero (specificare lo Stato)... - di prestare la propria attività lavorativa nel Comune di.... presso.. in qualità di di essere stato destinato a prestare servizio nel Comune di... presso il nuovo insediamento produttivo... entro il... - di aver percepito, come risulta dalla dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, allegata alla presente domanda, egli stesso ed il suo nucleo familiare, nell'anno... un reddito imponibile complessivo di... relativo alle ultime dichiarazioni fiscali al lordo delle imposte ed al netto dei contributi previdenziali e degli assegni familiari. Tale reddito complessivo comprende oltre all'imponibile fiscale, tutti gli emolumenti, indennità, pensioni, sussidi a qualsiasi titolo percepiti, ivi compresi quelli esentasse; - di aver rilasciato dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, allegata alla presente domanda, che sussistono a favore suo e dei componenti il nucleo familiare i requisiti di cui alle lettere c - d - e - g dell'art. 2 del bando; - di abitare attualmente nel Comune di... Via... n... in alloggio in locazione in proprietà, composto da n.... vani (escluso cucina e servizi) di superficie utile all'alloggio) di mq...; (riferito solo - di trovarsi, per quanto riguarda le condizioni oggettive, soggettive ed aggiuntive regionali, valutabili ai fini dell'attribuzione dei punteggi, nelle seguenti condizioni: (porre una crocetta nella casella interessata); A - CONDIZIONI SOGGETTIVE a1) REDDITO del nucleo familiare determinato con le modalità dell'ari. 21 L. n. 457/78 e successive modifiche, e dell'art 2 punto f) della L.R. n. 54/84) inferiore pensione sociale. (punti 4) inferiore pensione minima INPS.. (punti 3) inferiore pensione minima INPS più pensione sociale.. (punti 2) a2) NUCLEO FAMILIARE composto: da tre a quattro unità (punti 1) da cinque a sei unità (punti 2) da sette ed oltre (punti 3) a3) ANZIANITÀ' RICHIEDENTE: richiedente che abbia superato il Documenti da Presentare (II n. di riferimento corrisponde a quello riportato nell'elenco delle documentazioni

3 sessantesimo anno di età alla data di presentazione della domanda a condizioni che viva solo o in coppia anche con eventuali minori a carico (punti 1 ) a4) GIOVANI COPPIE: famiglie con anzianità di formazione non superiore a due anni alla data della domanda. Il punteggio è attribuibile a condizione che nessun componente la coppia abbia superato i 35 anni di età e che la famiglia richiedente viva in coabitazione, occupi locali a titolo precario o comunque dimostri di non disporre di alcuna sistemazione abitativa adeguata (punti 1) FAMIGLIE IN COSTITUZIONE: lo stesso punteggio è attribuito a famiglie la cui costituzione è prevista entro un anno e comunque avviene prima dell'assegnazione dell'alloggio (punti 1) a5) DIVERSAMENTE ABILI: presenza di persone diversamente abili nel nucleo familiare, da certificare da parte delle autorità competenti (si considera diversamente abile il cittadino affetto da menomazione permanente della capacità lavorativa superiore ai due terzi) (punti 1) a6) EMIGRATI E PROFUGHI: nuclei familiari che rientrano in Italia o rientrati da non più di dodici mesi dalla data del bando per stabilirvi la loro residenza (punti 1) 1, 2 e 3, o 4 o 5 o o 10 B - CONDIZIONI OGGETTIVE *b1) *b2) *b3) LOCALI IMPROPRIAMENTE ADIBITI AD ALLOGGIO: richiedenti che abitino con il proprio nucleo familiare da almeno due anni dalla data del bando in locali impropriamente adibiti ad alloggio (baracche, grotte, ecc.) o in ogni altro locale procurato a titolo precario dagli organi preposti all assistenza pubblica ovvero per sistemazione precaria a seguito di provvedimento esecutivo di rilascio che non sia stato intimato per inadempienza contrattuale. La condizione del biennio non è richiesta quando la sistemazione precaria derivi da abbandono di alloggio a seguito di calamità o imminente pericolo riconosciuto dall'autorità competente o da provvedimento esecutivo di sfratto, (punti 4) LOCALI ANTIGIENICI: richiedenti che abitino con il proprio nucleo familiare da almeno due anni dalla data del bando in alloggio antigienico, così definito dall'autorità competente, ritenendosi tale quello privo di servizi igienici o con servizi igienici all'esterno o privo di acqua potabile o quello che per la sua struttura e originaria destinazione, secondo la licenza comunale, non era destinato ad abitazione. (punti 2) COABITAZIONE: richiedenti che abitino con il proprio nucleo familiare da almeno due anni dalla data del bando in uno stesso alloggio con altro o più nuclei familiari, ciascuno composto da almeno due unità. La condizione del biennio non è richiesta quando trattasi di sistemazione derivante da abbandono di alloggio a seguito di calamità, di imminente pericolo di crollo riconosciuto dall'autorità competente, di sistemazione di locali procurati a titolo precario dagli organi preposti all'assistenza pubblica o di provvedimento esecutivo di sfratto (punti 2) 4 o 6 2 o 11 o 12 2 o 4 3, 13 2 o 11 o 12 o 6

4 *b4) ALLOGGI SOPRAFFOLLATI: richiedenti che abitino alla data del bando con il proprio nucleo familiare in alloggio sovraffollato rispetto allo standard abitativo definito dall'art. 2 punto c) del bando: oltre due persone rispetto allo standard (punti 1) oltre tre persone rispetto allo standard (punti 2) *b5) ALLOGGI DI SERVIZIO DA RILASCIARE: richiedenti fruenti di alloggio di servizio che devono rilasciare, per trasferimento d'ufficio o per 14 cessazione non volontaria del rapporto di lavoro. (punti 1) *b6) ALLOGGI DA RILASCIARE PER ORDINANZE O ALTRI 11 PROVVEDIMENTI ADOTTATI DALLE AUTORITÀ COMPETENTI: richiedenti che debbono abbandonare l'alloggio a seguito di ordinanza di sgombero o per motivi di pubblica utilità o per esigenze di risanamento edilizio, risultante da provvedimenti emessi dalla autorità competente non oltre tre anni prima della data del bando. (punti 6) *b7) ALLOGGI DA RILASCIARE PER PROVVEDIMENTO ESECUTIVO DI SFRATTO ED ALTRI PROVVEDIMENTI: richiedenti che abitino in alloggio che debba essere rilasciato a seguito di provvedimento esecutivo di sfratto che non sia stato intimato per immoralità, inadempienza 15 contrattuale, di verbale di conciliazione giudiziaria, di ordinanza di sgombero nonché di provvedimento di collocamento a riposo di dipendente pubblico o privato che fruisca di alloggio di servizio (punti 6) * II punteggio di cui ai punti b1) e b2) non viene riconosciuto quando trattasi di locali impropriamente adibiti ad abitazioni o antigienici, se tale condizione è stata accertata a favore di altro richiedente in occasione di precedente bando. C - CONDIZIONI AGGIUNTIVE REGIONALI c1) PENDOLARI: richiedenti in condizioni di pendolarità con distanza tra il luogo di lavoro e quello di residenza superiore a 40 km. Il punteggio è 16 attribuito limitatamente alla graduatoria formata dal Comune nel quale il richiedente lavora. (punti 1) c2) CANONE LOCATIVO: richiedenti che abitino in alloggi i cui canoni calcolati secondo la legge n. 392/78, incidano in misura non inferiore al 25% sul reddito annuo complessivo del nucleo familiare, determinato ai fini della 17 L. R. n. 54/84. (punti 1) N.B. Non sono cumulabili i punteggi di uno stesso punto. Inoltre non sono cumulabili i punteggi dei punti b1) con b2); b6) con b7). I punteggi di cui ai punti b6) e b7) non sono cumulabili con gli altri punti b1), b2), b3), b4) e b5). Il sottoscritto dichiara di aver preso visione delle norme e delle disposizioni stabilite nel bando di concorso e si impegna a produrre tutta la documentazione che dovesse essere necessaria o comunque dovesse essere richiesta per comprovare quanto dichiarato nella domanda, nei termini e con le modalità che saranno indicate. Il sottoscritto si dichiara, inoltre, disponibile a fornire qualunque notizia in merito alla domanda presentata. Chiede poi che tutte le comunicazioni che lo riguardano, siano effettuate al seguente indirizzo:. In caso di variazione di indirizzo, domicilio o residenza, si impegna a darne immediata comunicazione al Sindaco del Comune di Apricena (FG), che ha indetto il bando. Ai sensi del D. Lgs 196/2003, il trattamento dei dati personali viene effettuato per il solo svolgimento delle funzioni istituzionali previsti dalla legge. La documentazione allegata alla domanda è quella di seguito contrassegnata. 2, 5

5 DICHIARAZIONI INDISPENSABILI PER TUTTI I CONCORRENTI da autocertificazione (ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000) di essere cittadino italiano, ovvero cittadino straniero della Comunità Europea ovvero di essere cittadino extracomunitario; di essere residente o di svolgere l attività esclusiva o principale nel Comune di Apricena, ovvero di essere destinato a prestare servizio in un nuovo insediamento produttivo nel Comune di Apricena (FG); la composizione del proprio nucleo familiare per il quale si chiede l assegnazione così come risultante all ufficio anagrafe comunale; nel caso in cui del nucleo familiare fanno parte il convivente more uxorio, gli ascendenti, i discendenti fino al terzo grado, gli affini fino al secondo grado, o persone non legate da vincoli di parentela o affinità dovrà essere indicata la data di inizio della convivenza che deve risalire ad almeno due anni prima della data di pubblicazione del presente bando; il reddito complessivo conseguito nell anno 2011 dal richiedente e dai componenti il suo nucleo familiare per il quale viene chiesta l assegnazione; di non essere titolare, né il richiedente né i componenti il suo nucleo familiare, di diritti di proprietà, usufrutto, uso, abitazione su alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare, nel Comune di Apricena (FG); di non essere titolare, né il richiedente né i componenti il suo nucleo familiare, di diritti di proprietà, usufrutto, uso, abitazione su alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare, nel Comune di Apricena; di non essere titolare, né il richiedente né i componenti il nucleo familiare, di diritti di cui al precedente punto 6) su uno o più alloggi, ubicati in qualsiasi località, il cui valore locativo complessivo, determinato ai sensi della Legge n. 392, sia almeno pari al valore locativo di un alloggio adeguato sensi dell art. 2 comma 3 della Legge 431/98; di non aver ottenuto, né il richiedente né i componenti il suo nucleo familiare, l assegnazione immediata o futura di alloggio realizzato con contributi pubblici, o l attribuzione di precedenti finanziamenti agevolati in qualunque forma concessi dallo Stato o da Enti pubblici, sempre che l alloggio non sia inutilizzabile o perito senza dar luogo al risarcimento del danno; di non aver ceduto, né il richiedente né i componenti del suo nucleo familiare, in tutto o in parte, fuori dei casi previsti dalla legge, l alloggio eventualmente assegnato in precedenza in locazione semplice;

6 il concorrente cittadino straniero extracomunitario deve dichiarare nella domanda di risiedere nel Comune di Apricena da oltre due anni dalla data di scadenza del bando e di essere in possesso del permesso di soggiorno; * Stato di famiglia del richiedente da cui risulti la convivenza da almeno due anni dalla data di pubblicazione del bando (se del nucleo familiare fanno parte il convivente more uxorio, gli ascendenti, i discendenti, i collaterali fino al terzo grado, gli affini fino al secondo grado, e persone non legate da vincoli di parentela o affinità); Per il cittadino straniero dichiarazione consolare attestante l'esistenza della condizione di reciprocità con lo Stato Italiano (tale dichiarazione non è necessaria se trattasi di cittadino appartenente ad uno stato della Comunità Europea); Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, redatto conformemente allo schema allegato al modulo della domanda attestante: il reddito complessivo conseguito dal richiedente e dai componenti il nucleo familiare, i familiari a suo carico nel periodo cui si riferisce il reddito percepito, la sussistenza in favore del richiedente e dei componenti il nucleo familiare, dei requisiti di cui alle lettere c - d - e - g dell'art. 1 del bando di concorso; DOCUMENTAZIONE ALLEGATA (indicare i documenti allegati al presente modulo, apponendo una crocetta sul quadratino corrispondente) * Redditi percepiti nell anno Mod. CUD, 201, 730, UNICO ecc. (con eventuale ricevuta di avvenuta consegna o spedizione) di tutti i componenti del nucleo familiare fruitori di reddito; * Iscrizione o non iscrizione alla Camera di Commercio per tutti i componenti maggiorenni del nucleo familiare; * Stato di disoccupazione rilasciato dall'ufficio Circoscrizionale del Lavoro per ogni componente del nucleo familiare che abbia compiuto il 16 anno di età ovvero certificato di non iscrizione alle liste di collocamento; * Fotocopia del codice fiscale di ogni componente del nucleo familiare. DICHIARAZIONI PER L'ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO ED ALTRI EVENTUALI 1 - * Attestazione di matrimonio e/o inizio convivenza; 2 - * Attestazione anagrafico delle vicende domiciliari del richiedente; 3 - * Attestazione anagrafico di coabitazione con il richiedente (ovvero certificato anagrafico delle vicende domiciliari del coabitante); 4 - Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante la volontà di formazione della famiglia entro un anno dalla domanda e comunque prima dell'assegnazione dell'alloggio, rilasciata da entrambi i nubendi;

7 5 - Attestato rilasciato dall'ufficio Sanitario dal quale risultino le caratteristiche dell'alloggio (improprietà, precarietà, sovraffollamento, antigienicità, etc.): 6 - Attestato rilasciato dall'ufficio Tecnico Comunale su richiesta dell'interessato dal quale risulti la superficie utile dell'immobile occupato calcolata ai sensi dell'ari. 13, comma 3, della legge n. 392/78; all'uopo insieme con la richiesta all'u.t.c., gli interessati dovranno produrre planimetria dell'alloggio occupato dal richiedente, redatta da tecnico abilitato, in scala 1:100; 7- Attestato rilasciato dagli organi preposti all'assistenza dal quale risulti che il locale è procurato a titolo precario; 8 - Attestato del medico provinciale o della competente autorità sanitaria, comprovante lo stato di menomazione, che comporti una diminuzione permanente della capacità lavorativa superiore a 2/3; 9 - Certificato dell'autorità consolare esistente nel luogo di lavoro, attestante la qualifica di lavoratore emigrato all'estero ed il rientro in Italia, da non più di dodici mesi dalla data del bando di concorso, dell'emigrato e del suo nucleo familiare, per stabilirvi la propria residenza; 10 - * Attestato rilasciato dal Prefetto comprovante la qualifica di profugo; 11 - Provvedimenti emessi dalle autorità competenti da cui si evince la necessità dell'abbandono dell'alloggio; 12 - Provvedimento esecutivo di sfratto che non sia stato intimato per inadempienza contrattuale; 13 - * Stato di famiglia dei nuclei coabitanti con il richiedente; 14 - Provvedimento attestante il trasferimento d'ufficio o la cessazione non volontaria del rapporto di lavoro del dipendente che fruisca di alloggio di servizio; 15 - Provvedimento esecutivo di sfratto, non intimato per immoralità, inadempienza contrattuale, ovvero verbale di conciliazione giudiziaria, ordinanza di sgombero, provvedimento di collocamento a riposo del dipendente pubblico o privato che fruisca di alloggio di servizio; 16 - Attestato del datore di lavoro indicante il luogo di lavoro del dipendente (l'attestato va presentato solo se la distanza fra il luogo di lavoro e quello di residenza sia superiore a 40 km.); 17 - Contratto di locazione registrato da cui risulti che il canone, calcolato secondo la legge n. 392/78 incide in misura non inferiore al 25% sul reddito annuo complessivo del nucleo familiare del richiedente; 18 - Ogni altro documento necessario per chiarire o comprovare quanto dichiarato nella domanda (indicare quali, nel caso si alleghino ulteriori documenti):...

8 I documenti contrassegnati con * possono essere sostituiti da autocertificazione ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000. N.B.: TUTTA LA DOCUMENTAZIONE DEVE ESSERE PRODOTTA IN ORIGINALE O COPIA AUTENTICA. LA VALUTAZIONE DEL PUNTEGGIO SARÀ FATTA SULLA SCORTA DEI DOCUMENTI PRESENTATI CON LA DOMANDA. Il sottoscritto conferma, sotto la sua responsabilità, la veridicità di quanto dichiarato nella presente domanda, alla quale ha allegato i n... documenti contrassegnati. Data.../.../... Firma. COMUNE DI APRICENA Attesto che il sig.... identificato a mezzo... previa ammonzione sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, ha resa e sottoscritta in mia presenza la su estesa dichiarazione, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000. IL FUNZIONARIO ADDETTO.. RICEVUTA DI PRESENTAZIONE DOMANDA La su estesa domanda è stata presentata a questo Comune oggi...

9 PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO PUNTEGGI SELEZIONE DELLA DOMANDA ART, 6 L.R. 54/84 CONDIZIONI SOGGETTIVE (a) 1 reddito (Punti) - inferiore ad una pensione sociale 4 - inferiore ad una pensione minima INPS - inferiore ad una pensione minima INPS + pensione sociale 2 nucleo familiare - da 3 a 4 unità 1 - da 5 a 6 unità 2 - da 7 ed oltre unità 3 3 anzianità richiedente 1 4 giovani coppie 1 4 famiglie in costituzione 1 5 handicappati 1 6 emigranti e profughi 1 CONDIZIONI OGGETTIVE (b) 3 2 TOTALE (Punti) 1 locali impropriamente adibiti ad alloggio 4 2 locali antigienici 2 3 coabitazione 2 4 alloggi sovraffollati - oltre due persone rispetto standard abitativo - oltre tre persone rispetto standard abitativo 5 alloggio di servizio da rilasciare 6 alloggio da rilasciare per ordinanze o altri provv. adottati dalle autorità competenti 7 alloggi da rilasciare per provv. (es. di sfratto) CONDIZIONI AGGIUNTIVE (c) TOTALE 1 pendolari 1 2 canone locativo 1 TOTALE Punteggi assegnati dal Comune Punteggi assegnati dalla Commissione Note TOTALE PUNTEGGIO: a + b + c attribuiti dal Comune = TOTALE PUNTEGGIO: a + b + c attribuiti dalla Commissione =