Il sottoscritto nato a il. residente in Via/C.da..N..

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1 RISERVATO ALL UFFICIO Domanda n. COMUNE DI MARSALA SETTORE SERVIZIO AL CITTADINO UFFICIO CASE POPOLARI C/da Amabilina (presso Ex Scuola Madia) Marsala Tel Fax: Allegato B ALL UFFICIO CASE POPOLARI Oggetto: Domanda di partecipazione al Concorso Bando Generale n. 8 Anno VIA GARIBALDI MARSALA Il sottoscritto nato a il residente in Via/C.da N..C.F CHIEDE L assegnazione di un alloggio idoneo al proprio nucleo familiare di cui al Concorso Generale N. 8, al quale per effetto di questa domanda, di fatto partecipa. A tal fine DICHIARA, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445/2000, sotto la sua personale responsabilità cosciente della responsabilità penale cui può andare incontro, in caso di affermazioni false o contenuti non veritieri (barrare con una crocetta sull apposito quadratino la voce che interessa completando gli spazi vuoti): A) di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli stati membri dell Unione Europea (indicare la nazionalità) a.1) di essere cittadino di altro Stato ( indicare la nazionalità) titolare di permesso di soggiorno CE per soggiornati di lungo periodo o in possesso di permesso di soggiorno almeno biennale e di esercitare una regolare attivitò di lavoro subordinato o di lavoro autonomo (art. 40, comma 6, D.Lgvo n 286 del 25/07/1998 e ss.mm.ii.); a.2) di essere cittadino di altro Stato ( indicare la nazionalità) titolare di status di rifugiato e di protezione sussidiaria; B) di avere residenza anagrafica nel comune di Via/C/da n. e che l alloggio si compone di n. vani e n. accessori. b.1) di avere attività lavorativa esclusiva o principale nel Comune di b.2) di essere lavoratore emigrato all Estero e di avere presentato per l assegnazione di un alloggio di edilizia pubblica esclusivamente la presente domanda(allegare certificazione consolare o copia autenticata). C) di non essere: c.1) titolare del diritto di proprietà,usufrutto, uso o abitazione su di un alloggio adeguato alle esigenze del proprio nucleo familiare, ovvero in qualsiasi località, di uno o più alloggio che. Dedotte le spese nella misura del 25% consentono un reddito annuo superiore ad. 206,58. c.2) di non avere mai avuto assegnazioni in proprietà, o con patto di futura vendita di un alloggio realizzato con contributi pubblici o di precedenti finanziamenti agevolati in qualunque forma concessi dallo Stato e da Enti Pubblici. D) Che l alloggio, ove abita, si trova in Via e si compone di n. Vani e n. accessori;

2 d.1) Che il reddito complessivo del proprio nucleo familiare riferito all anno 2012 è inferiore a ,09; d21) Che il reddito complessivo del nucleo familiare relativo all anno 2012 calcolato ai sensi dell art.21 della legge n 457del , e successive modificazioni, è di Euro così distinto: PERCETTORE DEL REDDITO Lavoro(1) Lavoro (1) Altri (1) Totale (1) Dipendente Autonomo redditi annuo Residente. Coniuge.. TOTALE LORDO Detrazione figli a carico N.. x.516,46 Totale Abbattimento 40% lavoro dipendente Totale. E) Che il richiedente, con il proprio nucleo familiare coabita con i seguenti nuclei familiari, così composti: e.1) e.1) 1 nucleo: Capo famiglia Sig. nato il componenti n. ; 2 nucleo: Capo famiglia Sig...nato a il componenti n.; Con i quali esiste il seguente rapporto di parentela ; F) Che né il richiedente né altri componenti del proprio nucleo familiare hanno mai occupato abusivamente alcun alloggio popolare. G) Che tutti i componenti del nucleo familiare possiedono i requisiti di cui alle precedenti lettere C) e D) H) Che tutte le comunicazioni dovranno essergli fatte pervenire al seguente indirizzo: Telefono Inoltre dichiara di appartenere alla seguente categoria di riserva (barrare con una crocetta il quadratino relativo alla voce che interessa) : coppia che intende contrarre matrimonio; coppia che ha contratto matrimonio nei tre anni precedenti alla data di pubblicazione del bando; famiglia monoparentale con n. figli minorenni a carico conviventi (separata o vedova); donna sola in stato di gravidanza; invalido con difficoltà di deambulazione o nucleo familiare con uno o più soggetti portatori di handicap con grave difficoltà motoria( art. 6- comma 5 e 6 della L.R. 18/04/1981, n. 68); anziano con più di 65 anni di età alla data del presente bando; appartenente alle categorie dei profughi o rimpatriati;

3 DOCUMENTAZIONE AI SOLI FINI DELL ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO FATTISPECIE Indicare SI ono Modalità di documentazione Riservato Segreteria Riservato Gruppo di lavoro 1 ) Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare da almeno due anni dalla data del bando in baracca,stalla, grotta,caverne,sotterraneo,centro di raccolta,dormitorio pubblico o comunque in ogni altro locale procurato a titolo precario dagli organi preposti all assistenza pubblica o in altri locali impropriamente adibiti a civile abitazione e privi di servizi igienici propri regolamentari, quali soffitti bassi e simili Attestato dell UTC indicante la classificazione dell immobile Dichiarazione sostitutiva indicante le variazioni domiciliari del richiedente relative agli ultimi due anni dalla data del bando.. 2) Se il richiedente coabita con il proprio nucleo familiare, da almeno due anni dalla data del bando, con uno o più nuclei familiari, ciascuno composto da almeno due persone. - Legati da vincoli di parentela o di affinità entro il IV grado; - Non legati da vincoli di parentela o di affinità;.... Autocertificazione, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, del proprio nucleo familiare e dei nuclei coabitanti con il richiedente, in ordine al grado di parentela. Autocertificazione, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, del richiedente e di ciascuno dei nuclei familiari coabitanti con il richiedente indicante le variazioni domiciliari negli ultimi due anni.... 3) Se il richiedente coabita con il proprio nucleo familiare, alla data del bando in un alloggio che deve essere abbandonato a seguito ordinanza di sgombero emessa dall autorità competente non oltre 3 anni prima della data del bando. Copia dell ordinanza di sgombero oppure certificato dell autorità che ha emesso tale ordinanza con precisa indicazione della relativa motivazione 4) Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare, alla data del bando, in un alloggio che deve essere abbandonato per motivi di pubblica utilità risultante da provvedimenti emessi dall autorità competenti per esigenze di risanamento edilizio accertate dall autorità comunale. Attestato rilasciato dall autorità competente Statale, Regionale o Comunale in data non superiore a 3 anni rispetto alla data di pubblicazione del bando. 5) Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare, alla data del bando, in un alloggio super affollato: - da 2 a 3 persone a vano utile - oltre 3 persone a vano utile - oltre a 4 persone a vano utile Attestato dell UTC o Tecnico Professionista Abilitato indicante la composizione dell alloggio e la superfice dei singoli vani ) Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare, alla data del bando,in un alloggio antigienico, ritenendosi tale quello privo di servizi igienici o che presenti umidità permanente dovuta a capillarità condensa o igroscopicità ineliminabile con normali interventi manutentivi. Certificato dell Ufficio Igiene Pubblica dell A.S.P. contenente la dettagliata indicazione delle cause di antigienicità.. 7) Se il richiedente vive, alla data del bando separato dal proprio nucleo familiare in quanto nel comune sede di lavoro, distante oltre 8 ore con gli ordinari mezzi di trasporto dal comune di residenza della famiglia, non dispone di alloggio idoneo al nucleo familiare stesso. Autocertificazione Contratto d affitto regolarmente registrato 8) Se il richiedente abita in un alloggio il cui canone incide in misura non inferiore al 25% sulla capacità economica media determinata ai sensi dell art. 19 del D.P.R. n Autocertificazione Contratto d affitto regolarmente registrato...

4 9) Se il richiedente è grande invalido civile o militare o profugo che non svolga alcuna attività lavorativa o portatore di handicap.. Certificato attestante l appartenenza ad una delle suddette categorie, rilasciato da una Autorità competente riconosciuta.. 10) Se il richiedente è straniero extracomunitario. Copia autenticata della carta di soggiorno o del permesso di soggiorno (almeno biennale) rilasciato dalle Autorità competenti, documentazione attestante l attività di lavoro 11) Se il richiedente è un lavoratore emigrato all estero.... Attestato dell Autorità consolare.. 12) Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare, alla data del bando, in un alloggio che deve essere abbandonato in seguito ad ordinanza o sentenza esecutiva di sfratto, anche per morosità purché non intimato per inadempienza contrattuale o immoralità. Copia dell ordinanza o della sentenza esecutiva di sfratto, con precisa indicazione dei motivi della intimazione dello sfratto stesso.. 13) Se il richiedente ha a carico una famiglia costituita da non oltre tre anni dalla data del bando. Certificato di matrimonio autocertificazione.. 14) Famiglia monoparentale: - 2 unità - n. 1 figlio minorenne punti 3; - 3 unità - n. 2 figli o più minori punti 4; - figlio minore P.H. punti 5. Autocertificazione con l indicazione dei minori a carico ) Donne in stato di gravidanza. Certificazione dell A.S.P... 16) Se il nucleo familiare è composto da: - 3 unità - 4 unità - 5 unità - 6 unità - 7 unità - 8 unità e oltre..... Dichiarazione contestuale alla domanda ) Il reddito complessivo annuo al netto di oneri fiscali contributivi è: non superiore ad ,74 punti 5; da ,75 a ,65 punti 4; da ,74 a ,57 punti 3. Autocertificazione reddito 2012 Copia Reddito Mod. CUD -730 UNICO, o copia Mod. I.S.E.E. per coloro che non hanno alcun reddito ) Se il richiedente ha compiuto il 65 anno di età se è invalido con difficoltà di deambulazione, se del nucleo familiare fa parte uno o più soggetti portatori di handicap. Dichiarazione contestuale alla domanda. Certificazione dell A.S.P.. 19) Che non è titolare di proprietà o di usufrutto, di abitazione unitamente ai componenti del proprio nucleo familiare. Autocertificazione.. Le dichiarazioni sostitutive di certificazioni rese ai sensi dell Art. 46 del D.P.R n 445 devono essere accompagnate dalla fotocopia di un documento di riconoscimento valido. Spazio riservato al richiedente per l eventuale indicazione di proprie particolari condizioni: ALLEGA:

5 DICHIARA Che quanto sopra riportato risponde a verità; Si obbliga a produrre la documentazione eventualmente richiesta dal Comune o dal gruppo di lavoro provinciale assegnazione alloggi ( I.A.C.P.); Prende atto che la presente domanda non sarà presa in esame se presentata fuori dei termini tassativamente previsti nel bando o se non consegna le dichiarazioni prescritte o non sia corredata della documentazione indispensabile; Prende atto, infine, che la dichiarazione mendace è punita ai sensi della legge penale, nonché eventualmente di quella fiscale. MARSALA, li IL RICHIEDENTE Indirizzo: SI ALLEGA FOTOCOPIA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO CARTA IDENTITA rilasciata da in data.. PUNTEGGIO ASSEGNATO GRUPPO LAVORO I.A.C.P.: TOTALE PUNTEGGIO. MOTIVO ESCLUSIONE GRUPPO LAVORO. TRAPANI. Li (1) Reddito imponibile lordo rilevato dal mod. 740, 101, 201. (2 ) Specificare la Nazione di emigrazione.