MODULO RACCOLTA DATI TUTELA PROFESSIONI

Transcript

1 MODULO RACCOLTA DATI TUTELA PROFESSIONI Consulente._ Ragione Sociale / Cognome e Nome C. F. / P. Iva Sede legale/ Domicilio Città Prov. Cap. Recapito telefonico E@mail Decorrenza e scadenza Dalle ore del Frazionamento del premio annuale semestrale quadrimestrale trimestrale E uno STUDIO ASSOCIATO SI NO Numero PROFESSIONISTI componenti lo Studio Cognome e Nome Numero Dipendenti Totale

2 Svolgimento Professione con più attività SI NO (Si prega di crocettare nell elenco Tutte le attività svolte) Parcellazione e/o retribuzione annua lorda sino a euro Parcellazione e/o retribuzione annua lorda oltre a euro Fatturato Seconda Attività Altre SEDI/STUDI in cui viene esercitata l attività e per le quali è assicurato il rischio conduzione ogni sede oltre la prima indicare città ed ubicazione MASSIMALE per vertenza richiesto : SENZA FRANCHIGIA Euro Euro Euro Euro Euro Euro Euro Euro Euro CON FRANCHIGIA FISSA E ASSOLUTA OBBLIGATORIA DEL 10% Euro Euro Euro Euro Euro

3 PROFESSIONI (crocettare la PROFESSIONE svolta) Addetto alla ricezione turistica Agenti di assicurazione Agenti di commercio monomandatari Agopunturista Agronomi Amministratori di aziende private Amministratori di stabili condominiali Architetti escluso settore edile Architetti settore edile Arredatori Artisti dello spettacolo non professionisti Assistente sociale Assistenti sanitari Associazioni di categoria Autisti Avvocati Baby sitter Badanti Bidello/Bidella Biologo Caccia-cacciatori

4 Callisti Certificatori, Aditors, Accertatori Chimici Chiropratici Cineoperatore Comandante unità navali mercantili Commercialisti Commercialisti con annesso centro EDP Commissario di bordo Conciliatore/Mediatore Consulenti Consulenti del lavoro Cuoco Curatore Fallimentare/Liquidatore Custodi Decoratore artistico Designer Dietisti Direttori sanitari di Ambulatorio/Struttura privata Dirigenti d'azienda Educatori professionali Estetista

5 Fisioterapisti Fotografo Geofisico Geologi Geometri escluso settore edile Geometri settore edile Guardiacaccia Guardiapesca Guardie giurate, notturne, buttafuori Guardie mediche Guida turistica Igienisti dentali Immobiliari-agenti, agenzie, consulenti Impiegati amministrativi Impresario teatrale/musicale Organizzatore Infermieri professionali Ingegneri escluso settore edile Ingegneri settore edile Insegnanti Investigatori Istruttore sportivo Lavoratori dello spettacolo

6 Logopedisti Maestri di tennis/nuoto/sci etc Magazziniere Maniscalco Massaggiatori Medico anestesista Medico cardiologo con interventi chirurgici Medico cardiologo senza interventi chirurgici Medico chirurgo con interventi chirurgici Medico del lavoro e dello sport Medico dentista chirurgo con interventi di implantologia Medico dentista chirurgo senza interventi di implantologia Medico dermatologo con interventi chirurgici Medico dermatologo senza interventi chirurgici Medico dietologo Medico estetico con interventi chirurgici Medico estetico con piccoli interventi ambulatoriali Medico estetico senza interventi chirurgici Medico gastroenterologo con interventi chirurgici Medico gastroenterologo senza interventi chirurgici Medico generico di base Medico generico di pronto soccorso/pronto intervento 118

7 Medico geriatra Medico ginecologo con interventi chirurgici Medico ginecologo senza interventi chirurgici Medico legale Medico neurologo con interventi chirurgici Medico neurologo senza interventi chirurgici Medico oculista con interventi chirurgici Medico oculista senza interventi chirurgici Medico oncologo con interventi chirurgici Medico oncologo senza interventi chirurgici Medico oncologo senza interventi chirurgici con pratiche diagnostiche invasive Medico ortopedico con interventi chirurgici Medico ortopedico senza interventi chirurgici Medico otorinolaringoiatra con interventi chirurgici Medico otorinolaringoiatra senza interventi chirurgici Medico pediatra con interventi chirurgici Medico pediatra senza interventi chirurgici Medico pneumologo Medico psichiatra Medico radiologo Medico specialista senza interventi chirurgici Medico specializzando (abilitato senza specializzazione)

8 Naturopata Notai Odontotecnici Omeopata Operatore ecologico/netturbino Operatore nautico/ormeggiatore Operatori sanitari (OS) Ordini di categoria Osteopata Ostetrici Ottico Paramedici Periti commerciali, industriali, tecnici Perito assicurativo Pittore Podologo Polizia oltre il grado di Ispettore Polizia sino al grado di Ispettore Presidenti di Enti Privati Presidi di istituti didattici Primario Procuratori

9 Psicologo Puericultore Quadri d Azienda Radiotecnici Ragionieri Rappresentanti monomandatari Responsabile sicurezza sul lavoro Privacy Igiene Prodotti alimentari etc. Restauratori Rischio generico Scultore Tatuatore Tecnici prevenzione ambiente Tecnici sanitari in genere Tecnico del suono Terapisti sanitari in genere Tributarista Veterinari Vigilanza Vigile del fuoco/pompiere Zoologi

10 ESTENSIONI DI GARANZIA SPESE LEGALI DI AVVOCATO DOMICILIATARIO SI NO AMBITO TERRITORIALE EUROPEO PER VERTENZE CONTRATTUALI SI NO RECUPERO PARCELLE STRAGIUDIZIALE SI NO RECUPERO PARCELLE STRAGIUDIZIALE E GIUDIZIALE SI NO CONTROVERSIE CON ENTI PUBBLICI (Premio minimo di garanzia euro 50) SI NO COMPONENTI COLLEGIO SINDACALE, CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE, PRESIDENTE DI ORDINI PROFESSIONALI E DI CATEGORIA SI NO Indicare se Il Professionista da assicurare: a) Ha in corso altre polizze Tutela Legale SI NO In caso affermativo indicare Compagnia, numero di polizza e somme assicurate (o allegare copia di polizza) b) ha avuto annullate polizze Tutela Legale per sinistri SI NO negli ultimi due anni In caso affermativo indicare i sinistri precedenti subiti Da inviare via e mail a : info@domusmedicaservizi.it