MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE. (da compilare e sottoscrivere ai sensi dell'art. 38 d.p.r. 445/2000) Io sottoscritt nat a il

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1 All. n. 1 al Disciplinare di gara MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE (da compilare e sottoscrivere ai sensi dell'art. 38 d.p.r. 445/2000) Al Comune di Castelfiorentino Servizio Educazione, Formazione e Intervento Sociale Ufficio Scuola, Sport e Politiche Sociali Piazza del Popolo, 1/ CASTELFIORENTINO Io sottoscritt nat a il nella mia qualità di (eventualmente) giusta procura generale/speciale autorizzato a rappresentare legalmente l'impresa/la società/associazione codice fiscale P. I. V.A. con sede legale in via/piazza tel. n. fax n in riferimento alla procedura aperta per l affidamento dell esecuzione di attività educative estive per bambini e ragazzi del Comune di Castelfiorentino, di partecipare alla concessione indicata in oggetto quale: CHIEDO impresa singola; capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/ verticale/misto; mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/ verticale/misto; associazione di promozione sociale; cooperativa sociale di tipo A e C iscritte negli appositi albi della Regione Toscana; altro ; A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARO 1) che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Agricoltura e Artigianato di per la seguente attività e che i 1

2 ovvero dati dell'iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'albo o Lista Ufficiale dello Stato di appartenenza): tipo di attività numero di iscrizione numero di attività data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica numero dei dipendenti che saranno impiegati nel servizio in caso di aggiudicazione CCNL: tipologia contrattuale applicata ai dipendenti titolari, soci, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifìche, le date di nascita e la residenza) che l associazione è iscritta negli appositi albi regionali o provinciali e che i dati dell'iscrizione sono i seguenti: tipo di attività numero di iscrizione data di iscrizione forma giuridica numero dei dipendenti che saranno impiegati nel servizio in caso di aggiudicazione CCNL: tipologia contrattuale applicata ai dipendenti titolari, soci, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifìche, le date di nascita e la residenza) 2) che, relativamente ai seguenti soggetti: titolare/i nel caso di impresa individuale 2

3 soci nel caso di società in nome collettivo soci accomandatari in caso di società in accomandita semplice amministratori muniti di potere di rappresentanza nel caso di società di altro tipo o consorzi (la dichiarazione deve essere resa barrando la casella che interessa): non sono intervenute sostituzioni né cessazioni dalla carica è intervenuta sostituzione o cessazione, ma non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale, per i seguenti soggetti: è intervenuta sostituzione o cessazione, è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale per i seguenti soggetti e sono stati adottati atti o misure di completa dissociazione dalla condotta personalmente sanzionata: (in caso di sentenza a carico dei soggetti di cui sopra) di indicare gli atti o le misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, adottata dalla Ditta e ne fornisce dimostrazione con i seguenti documenti allegati: 3) che non sussiste alcuna delle seguenti cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti di lavori, di cui all'art. 38, comma 1., lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-ter) e m-quater) del D.Lgs. 12/4/2006, n 163: a) che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della legge , n 1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 575/1965; c) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, né emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, né sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che nei propri confronti non sussiste condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17 della legge , n 55; e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio dei lavori pubblici; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante e di non aver commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale; g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; h) di non aver reso, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando relativo alla presente gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio dei lavori pubblici; 3

4 i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita l impresa; all uopo indica i seguenti dati: - posizione assicurativa INPS sede di via n cap Tel. Fax - posizione assicurativa INAIL sede di via n cap Tel. Fax l) in merito a quanto disposto dall art. 17 della L. 68/1999: (la dichiarazione deve essere resa barrando la casella che interessa) (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) che l'impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; (nel caso delle altre imprese) di essere in regola circa l'adempimento delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell 'art. 17 della legge 68/99; m) che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 231/2001 né altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittividi cui all art. 36-bis del D.L. 223/2006, convertito con modificazioni dalla L. 248/2006; m-ter) di non aver omesso denuncia all autorità giudiziaria per essere stati vittime dei reati di concussione o estorsione aggravata; m-quater) (la dichiarazione deve essere resa barrando lo casella che interessa ed allegando apposita documentazione inserita in separata busta chiusa, come stabilito all art. 38, comma 2, del D.Lgs. 163/2006) di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese, ai sensi dell'art del Codice Civile: (denominazione) (ragione sociale) (sede) n) che non è stata applicata la sospensione da parte dell Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; 4) (la dichiarazione deve essere resa barrando la casella che interessa): che l'impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001 e s.m.; che l'impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001 e s.m., ma che il periodo di emersione si è concluso; 5) di osservare gli obblighi relativi alla sicurezza sui luoghi di lavoro, come previsto dalla normativa vigente; 6) di non trovarsi nella condizione di incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione di cui all art. 32 quater del Codice Penale; 7) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e nel capitolato; 4

5 8) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l'offerta economica presentata; 9) (nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettera b) del D.Lgs. 163/2006) di concorrere per i seguenti consorziati, i quali non partecipano in altra forma alla presente gara (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) 10) (nel caso di raggruppamenti o consorzio non ancora costituiti): a) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito, mandato speciale con rappresentanza, ai sensi dell art. 37, comma 8, del D.Lgs. 163/2006 alla seguente impresa concorrente: b) che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi; 11) (nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti) indica la parte di servizio che svolgerà in caso di aggiudicazione dell appalto: 12) nei rispetto dei limiti e delle condizioni indicate dall art.118 del D. lgs. 163/2006 di: non voler appaltare la concessione del servizio in oggetto; voler appaltare l esecuzione del seguente servizio e/o attività: ; 13) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 14) che l'impresa ha svolto nell ultimo triennio uno o più servizi similari (indicare la tipologia di attività,la data, la durata del servizio, l importo): Data Timbro dell'impresa, società, associazione (firma del titolare o legale rappresentante) N.B.; la sottoscrizione del titolare o legale rappresentante deve essere accompagnata, ai sensi dell'art. 38 dal D.P.R. 445/2000, dalla presentazione, unitamente al presente modello debitamente sottoscritto, di copia fotostatica di un documento d'identità del sottoscrittore. 5

6 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. 30/6/2003 n.196 si informa che: a) i dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla procedura che sarà avviata a seguito dell istanza presentata; b) il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria, in quanto indispensabili a porre in essere le verifiche e gli atti necessari per l espletamento della gara, la stipula del contratto e l esecuzione del servizio; c) I dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione o diffusione: - ai soggetti destinatari delle comunicazioni e della pubblicità previste dalla legge in materia di appalti pubblici; - a tutti i soggetti aventi titolo, ai sensi della legge 7 agosto 1990 n. 241 e successive modifiche; d) il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza: e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs. 30/6/2003 n. 196, in particolare: - diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano; - diritto di ottenere l'indicazione dell'origine dei dati personali, delle finalità e modalità del trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei responsabili; - diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; f) la responsabile del trattamento dei dati è Sandra Taddei. 6