INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006

Transcript

1 INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006 SEZIONE A (ex Modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del D.lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del Regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a. prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, consegnano al contraente copia del documento che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b. prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c. sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d. informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e. consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f. possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto. MOD0309RCAv.05-MOD0401v.02_personefisiche CENTRALE SPA Società per azioni CAPITALE SOCIALE EURO ,12 I.V. - REGISTRO IMPRESE PESARO N REA PESARO CODICE FISCALE PARTITA IVA ISCRIZIONE RUI N B INDIRIZZO PEC: centrale@pec.centralespa.it info@centralespa.it TO INTERNET: SEDE LEGALE E OPERATIVA DI PESARO SEDE TERRITORIALE DI ANCONA SEDE TERRITORIALE DI CIVITAVA MARCHE Via Degli Abeti, Pesaro (PU) Via I Maggio, 70/ Ancona (AN) Via Einaudi, Civitanova Marche (MC) Tel Fax Tel Fax TEL FAX SEDE TERRITORIALE DI FOLIG SEDE TERRITORIALE DI RAVENNA SEDE TERRITORIALE DI SAN PIETRO IN VINCOLI Viale Firenze, 144/A Foligno (PG) Via Romolo Murri, Ravenna (RA) Via E. Farini, S. Pietro In Vincoli Ravenna (RA) Tel Fax Tel Fax Tel Fax

2 INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006 SEZIONE B (ex Modello 7B) INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA N PREVISTA, DEL CONTRATTO. Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE 1 INFORMAZIONI GENERALI RELATIVE ALL INTERMEDIARIO CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CONTRAENTE E SUL BROKER CHE INTERMEDIA IL CONTRATTO. Cognome e Nome «ACCOUNT» ( ) Broker (Sez. B) ( ) Ditta individuale ( ) Rappresentante legale ( ) Amministratore delegato ( ) Direttore Generale ( ) Responsabile dell attività di intermediazione ( ) Addetto all intermediazione (iscritto in Sezione E del RUI) al di fuori dei locali del broker sotto indicato; ( ) Addetto interno all intermediazione del broker sotto indicato; ( ) Addetto/responsabile di collaboratore (iscritto in Sezione E del RUI) del broker sotto indicato; Iscritto al RUI Numero « ACCOUNT» Il soggetto di cui sopra opera per conto del seguente collaboratore del broker (da compilare solo nel caso in cui la persona sopra indicata sia un addetto/responsabile di un collaboratore iscritto nella sezione E) Nome Cognome/Ragione sociale Sede operativa N Iscrizione RUI/ Sezione E Data iscrizione Telefono Dati del broker che intermedia il contratto: Nome Cognome/Ragione sociale CENTRALE SPA Sede legale VIA DEGLI ABETI, 80 PESARO Sede operativa N Iscrizione RUI/Sezione B B Data iscrizione 04/05/2007 Sito internet Telefono e.mail info@centralespa.it pec centrale@pec.centralespa.it I dati identificativi e di iscrizione dell intermediario, possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi (RUI) sul sito IVASS: - Autorità Competente alla vigilanza: IVASS Via del Quirinale Roma. 2.1 Informazioni generali PARTE 2 INFORMAZIONI RELATIVE A POTENZIALI TUAZIONI DI CONFLITTO D INTERES Il soggetto che entra in contatto con il cliente e/o il broker CENTRALE Spa non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una Impresa di assicurazione. Nessuna Impresa di assicurazione o impresa controllante di una Impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto del soggetto che entra in contatto con il cliente e/o del broker. Con riguardo al contratto proposto CENTRALE Spa dichiara di (sbarrare l opzione ricorrente): ( ) fornire consulenze basate su un analisi imparziale fondata su un numero sufficientemente ampio di contratti disponibili sul mercato al fine di consigliare un prodotto idoneo a soddisfare le richieste del contraente (in caso affermativo, precisare il numero dei contratti sui quali fonda le proprie valutazioni); ( ) esser tenuto in forza di obblighi contrattuali a proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione, dovendo in tal caso specificare la denominazione di tali imprese; (X) proporre contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. In tal caso, su richiesta del contraente, indica la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali ha o potrebbe avere rapporti d affari, fermo restando l obbligo di avvisare il contraente del diritto di richiedere tali informazioni. Il cliente ha quindi diritto di chiedere la denominazione delle Imprese di Assicurazione con le quali CENTRALE Spa ha o potrebbe avere rapporti d affari. MOD0309RCAv.05-MOD0401v.02_personegiuridiche Pag. 2 di 13

3 INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP N. 5 DEL 16 OTTOBRE Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle Imprese per i contratti RCA (in attuazione alle disposizioni dell art 131 del Codice delle Assicurazioni ed all art. 9 del Regolamento di attuazione 23/2008 emanato dall ISVAP che disciplinano la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell assicurazione obbligatoria veicoli e natanti). In caso di contratti RCA, viene allegata una tabella (allegato 1) nella quale sono specificati i livelli provvigionali riconosciuti al broker dall Impresa di assicurazione con la quale lo stesso ha rapporti di affari per la RCA. Le provvigioni in cifra fissa ed in percentuale sul premio lordo, riconosciute per il contratto proposto, cui la presente informativa si riferisce, sono invece rilevabili dal preventivo o dallo stesso contratto. Nel caso di contratto intermediato tramite Agenzia della Impresa di assicurazione, le provvigioni indicate sono quelle riconosciute dall Impresa di assicurazione alla sua Agenzia, mentre quelle riconosciute da quest ultima al broker, facoltativamente indicate, sono parte delle precedenti e non rappresentano quindi un aumento del premio. 3.1 Informazioni generali PARTE 3 INFORMAZIONI SUGLI STRUMENTI DI TUTELA DEL CONTRAENTE ( ) Ai sensi dell art. 117 del Codice delle Assicurazioni, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti alle Imprese di assicurazione, se regolati per il tramite dell intermediario costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso. (X) Ai sensi dell art. 117 comma 3 bis del d.lgs. 7 Settembre 2005, n. 209 e del Regolamento Isvap n 5/2006 è stata stipulata dall intermediario fidejussione bancaria idonea a garantire una capacità finanziaria pari al 4 per cento dei premi incassati con un minimo di ,00 euro. L attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di Assicurazione di Responsabilità Civile che copre i danni arrecati ai contraenti, da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali e infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. Il Contraente e l Assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione, istituito presso la Consap, Via Yser 14, Roma, telefono 06/ per chiedere, laddove ne esistano i presupposti ed il diritto a farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività d intermediazione, che non sia stato risarcito dall intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto. Il Contraente, l Assicurato, il Beneficiario e il Danneggiato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, di inoltrare reclamo per iscritto all'intermediario, nella figura del Referente della Gestione dei Reclami (CENTRALE SpA Via degli Abeti, Pesaro, oppure inviando una all indirizzo PEC centrale@pec.centralespa.it, oppure all indirizzo info@centralespa.it, indicando chiaramente Reclamo nell oggetto della comunicazione) o all'impresa preponente. Il reclamante ha la possibilità, qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall'esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell'intermediario o dell'impresa entro il termine di legge, di rivolgersi all'ivass, Servizio Vigilanza Intermediari, Via del Quirinale n Roma (fax n , indirizzo PEC ivass@pec.ivass.it, info su allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall'intermediario o dall'impresa preponente. L'informativa è integrata con la procedura per la presentazione dei reclami in caso di rapporti di libera collaborazione ai sensi dell'art. 22, comma 10, D.L. 179/2012 convertito in L. 221/2012. Pertanto in caso di accordo di collaborazione tra intermediari indicati al successivo punto 3.3, i reclami sono gestiti dall Intermediario che ha rapporti diretti con l Impresa di Assicurazione che provvederà a comunicare l esito del reclamo stesso. 3.2 Informazioni sull incasso dei premi del contratto proposto TA IMPORTANTE PER IL CONTRAENTE E PER L ASCURATO Ai sensi dell art. 118 del D.Lgs n. 209/2005 e 55 Reg. ISVAP n. 5/2006, in caso di autorizzazione all incasso dei premi per conto della Impresa di assicurazione o dell Agenzia, tramite accordo ratificato dall Impresa mandante, il pagamento del premio eseguito in buona fede al broker o ai suoi collaboratori, si considera effettuato direttamente all Impresa ed ha effetto liberatorio per il contraente. In assenza della suddetta autorizzazione, il pagamento del premio eseguito al broker non ha immediato effetto liberatorio e la decorrenza della copertura è subordinata alla attuazione degli accordi esistenti con la Impresa di assicurazione o l Agenzia. In tal caso l intermediario è obbligato a fornire al cliente informazioni sulla effettiva decorrenza della copertura. In considerazione dell elevato numero di rapporti di collaborazione in essere, l elenco delle Compagnie / Agenzie di assicurazione con le quali CENTRALE Spa ha un accordo di libera collaborazione in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi con efficacia liberatoria o meno per il contraente, è consultabile sul sito internet tale elenco potrà comunque essere fornito al contraente su richiesta. 3.3 Collaborazione con altro Intermediario (da inserire ove necessario) CENTRALE Spa informa il cliente che l intermediazione di questo contratto è effettuata in collaborazione con l intermediario che segue: Ragione Sociale Iscrizione RUI Data Iscrizione ( ) il pagamento del premio non ha effetto liberatorio, ai sensi dell art. 118 C.A.P. e 55 Reg. ISVAP. La copertura è pertanto subordinata all assolvimento degli obblighi assunti dal broker nei confronti del collega che ha il rapporto con gli assicuratori, purché quest ultimo abbia ricevuto autorizzazione all incasso dei premi ai sensi degli artt. 118 C.A.P. e 55 Reg. ISVAP. CENTRALE Spa MOD0309RCAv.05-MOD0401v.02_personegiuridiche Pag. 3 di 13

4 QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL'ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO (ai sensi dell'art. 52 del Regolamento ISVAP n.5/2006) Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni necessarie a valutare l'adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere in funzione delle Sue esigenze assicurative. La mancanza di tali informazioni ostacola la valutazione e qualora Lei non intenda fornirle, La preghiamo di sottoscrivere la Dichiarazione di rifiuto. Dichiarazione di rifiuto da parte del contraente di fornire una o più delle informazioni richieste Il sottoscritto cliente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni richieste, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell'adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative. Firma del cliente Dati del cliente (persona giuridica): Denominazione o Ragione sociale RENCO SPA Nella persona di (Cognome e nome) Sede legale o operativa (Indirizzo e n civico) VIALE VENEZIA, 53 CAP Città PESARO Provincia PU Codice fiscale/partita IVA Attività Agricoltura Commercio Terziario Artigianato Industria Altro... L'esigenza assicurativa deriva da: Obbligo di legge Obbligo contrattuale Miglioramento prestazioni assicurative Contenimento premi assicurativi Altro A quale ambito possono essere ricondotte le sue esigenze assicurative: Property Incendio e rischi diversi Rischi Tecnologici Furto e rapina Responsabilità civile Infortuni Sanitaria Rimborso spese mediche Veicoli Unità naviganti Altri ambiti Sono in corso coperture assicurative in tali ambiti? Se si, indicare: rischi assicurati; compagnie; somme assicurate/massimali: E' consapevole che la copertura assicurativa prevede contrattualmente: Esclusioni e/o limitazioni Scoperti e/o franchigie Possibilità di rivalsa da parte dell'assicuratore MOD0309RCAv.05-MOD0401v.02_personegiuridiche Pag. 4 di 13

5 Ambiti di copertura assicurativa: A quali tipi di copertura assicurativa è interessata la sua società? a) Property Incendio e Rischi Diversi b) Rischi Tecnologici Apparecchiature elettroniche Guasti alle macchine c) Furto, Rapina e Scippo Danni subiti da furto o rapina nelle ubicazioni ass. d) Responsabilità Civile Responsabilità Civile verso Terzi o Dipendenti Responsabilità Civile Professionale Responsabilità Civile per la proprietà di fabbricati Responsabilità Civile Inquinamento e) Infortuni Infortuni Caso Morte Infortuni Caso Invalidità Permanente f) Sanitaria Invalidità Permanente da Malattia Rimborso Spese Mediche g) Assicurazione veicoli Numero Veicoli Totale: Autovetture Veicoli commerciali Autocarri e carrelli elevatori Motrici e rimorchi TOTALE Garanzie Richieste: RCA Incendio Furto Kasko Eventi Sociopolitici Eventi Naturali Infortuni Cristalli Sospensione Patente Assistenza Tutela E interessato a un massimale diverso dal minimo previsto per legge? di Proprietà in Leasing MOD0309RCAv.05-MOD0401v.02_personegiuridiche Pag. 5 di 13

6 h) Assicurazione Unità Naviganti Dati dell Unità Navigante Tipologia: Vela Motore Entrobordo Motopesca Motore Fuoribordo Battello Pneumatico Motore Entrobordo Moto d Acqua Altro Utilizzo: Diporto Regate Veliche Targa Prova Noleggio Lavoro Scuola Vela Servizio Pubblico Altro Anno di costruzione. Data di immatricolazione... i) Altre Tipologie: Confermo che le informazioni da me fornite con il questionario sono corrette e veritiere e che il broker CENTRALE Spa mi ha illustrato le caratteristiche essenziali della polizza e le prestazioni cui è obbligata l'impresa. Firma del cliente/legale Rappresentante MOD0309RCAv.05-MOD0401v.02_personegiuridiche Pag. 6 di 13

7 VALUTAZIONE DI ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO In considerazione delle informazioni raccolte dall'intermediario ai sensi dell'art. 52 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006: Il contratto proposto risulta adeguato alle esigenze assicurative del cliente Cognome, nome e n. di iscrizione al RUI dell'intermediario FERRI CRISTIANA N E data iscrizione Firma dell'intermediario Firma del cliente Il contratto proposto non risulta adeguato o potrebbe risultare non adeguato alle esigenze assicurative del cliente Il sottoscritto intermediario dichiara di aver informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Motivi di inadeguatezza:.. Cognome, nome e n. di iscrizione al RUI dell intermediario FERRI CRISTIANA N E data iscrizione Firma dell'intermediario Il sottoscritto cliente dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto. Data.../.../... Firma del cliente A seguito del giudizio di adeguatezza o inadeguatezza sopra indicato è stata emessa POLIZZA N IFL Appendice/Allegato N... MOD0309RCAv.05-MOD0401v.02_personegiuridiche Pag. 7 di 13

8 MOD0309RCAv.05-MOD0401v.02_personegiuridiche Pag. 8 di 13

9 INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006 Il sottoscritto Cognome e Nome / Ragione sociale RENCO SPA RICEVUTA Spettabile CENTRALE SPA VIA DEGLI ABETI PESARO PU Nato a il / / Codice Fiscale Partita IVA IT Residenza / Sede legale VIALE VENEZIA, 53 CAP Comune / Località PESARO Provincia PU Estremi della polizza o dell appendice a cui si riferisce la dichiarazione: Impresa di assicurazione delegataria Ramo AIG EUROPE LIMITED R.C. AMMINISTRATORI N polizza (*) IFL Decorrenza 10/08/2016 (*) in caso di sottoscrizione di una proposta o di mancata comunicazione del numero da parte della compagnia, aggiungere emittenda. In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006, dichiara: di aver ricevuto copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (allegato 7A); di aver ricevuto copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto (allegato 7B); di aver preso visione dell'elenco delle imprese e delle agenzie di assicurazione con cui la Vostra società ha in essere accordi di collaborazione che autorizzano o meno ad incassare i premi e/o a pagare le somme dovute agli assicurati o agli altri aventi diritto, ai sensi dell art. 118 del D.Lgs n. 209/2005 e 55 Reg. ISVAP n. 5/2006; di aver ricevuto la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni. Luogo e data Firma (1) Dichiarazione da sottoscrivere in caso di contratto RCA In ottemperanza all art. 9 comma 4 del Regolamento ISVAP n. 23/2008, dichiara altresì di aver ricevuto la tabella (allegato 1) contenente le informazioni sui livelli provvigionali percepiti dalla Impresa di assicurazione con cui ha rapporti di affari nel ramo RCA, così come indicato al punto 2.2 dell allegato 7B, di cui con la precedente firma abbiamo accusato ricevuta. Firma (1) (1) Firma della persona fisica ovvero timbro della persona giuridica e firma del legale rappresentante o procuratore. LA PRESENTE RICEVUTA DEVE ESSERE RESTITUITA COMPILATA E SOTTOSCRITTA MOD0309RCAv.05-MOD0401v.02_personegiuridiche Pag. 9 di 13

10 QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL'ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO (ai sensi dell'art. 52 del Regolamento ISVAP n.5/2006) Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni necessarie a valutare l'adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere in funzione delle Sue esigenze assicurative. La mancanza di tali informazioni ostacola la valutazione e qualora Lei non intenda fornirle, La preghiamo di sottoscrivere la Dichiarazione di rifiuto. Dichiarazione di rifiuto da parte del contraente di fornire una o più delle informazioni richieste Il sottoscritto cliente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni richieste, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell'adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative. Firma del cliente Dati del cliente (persona giuridica): Denominazione o Ragione sociale RENCO SPA Nella persona di (Cognome e nome) Sede legale o operativa (Indirizzo e n civico) VIALE VENEZIA, 53 CAP Città PESARO Provincia PU Codice fiscale/partita IVA Attività Agricoltura Commercio Terziario Artigianato Industria Altro... L'esigenza assicurativa deriva da: Obbligo di legge Obbligo contrattuale Miglioramento prestazioni assicurative Contenimento premi assicurativi Altro A quale ambito possono essere ricondotte le sue esigenze assicurative: Property Incendio e rischi diversi Rischi Tecnologici Furto e rapina Responsabilità civile Infortuni Sanitaria Rimborso spese mediche Veicoli Unità naviganti Altri ambiti Sono in corso coperture assicurative in tali ambiti? Se si, indicare: rischi assicurati; compagnie; somme assicurate/massimali: E' consapevole che la copertura assicurativa prevede contrattualmente: Esclusioni e/o limitazioni Scoperti e/o franchigie Possibilità di rivalsa da parte dell'assicuratore MOD0309RCAv.05-MOD0401v.02_personegiuridiche Pag. 10 di 13

11 Ambiti di copertura assicurativa: A quali tipi di copertura assicurativa è interessata la sua società? a) Property Incendio e Rischi Diversi b) Rischi Tecnologici Apparecchiature elettroniche Guasti alle macchine c) Furto, Rapina e Scippo Danni subiti da furto o rapina nelle ubicazioni ass. d) Responsabilità Civile Responsabilità Civile verso Terzi o Dipendenti Responsabilità Civile Professionale Responsabilità Civile per la proprietà di fabbricati Responsabilità Civile Inquinamento e) Infortuni Infortuni Caso Morte Infortuni Caso Invalidità Permanente f) Sanitaria Invalidità Permanente da Malattia Rimborso Spese Mediche g) Assicurazione veicoli Numero Veicoli Totale: Autovetture Veicoli commerciali Autocarri e carrelli elevatori Motrici e rimorchi TOTALE Garanzie Richieste: RCA Incendio Furto Kasko Eventi Sociopolitici Eventi Naturali Infortuni Cristalli Sospensione Patente Assistenza Tutela E interessato a un massimale diverso dal minimo previsto per legge? di Proprietà in Leasing MOD0309RCAv.05-MOD0401v.02_personegiuridiche Pag. 11 di 13

12 h) Assicurazione Unità Naviganti Dati dell Unità Navigante Tipologia: Vela Motore Entrobordo Motopesca Motore Fuoribordo Battello Pneumatico Motore Entrobordo Moto d Acqua Altro Utilizzo: Diporto Regate Veliche Targa Prova Noleggio Lavoro Scuola Vela Servizio Pubblico Altro Anno di costruzione. Data di immatricolazione... i) Altre Tipologie: Confermo che le informazioni da me fornite con il questionario sono corrette e veritiere e che il broker CENTRALE Spa mi ha illustrato le caratteristiche essenziali della polizza e le prestazioni cui è obbligata l'impresa. Firma del cliente/legale Rappresentante MOD0309RCAv.05-MOD0401v.02_personegiuridiche Pag. 12 di 13

13 VALUTAZIONE DI ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO In considerazione delle informazioni raccolte dall'intermediario ai sensi dell'art. 52 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006: Il contratto proposto risulta adeguato alle esigenze assicurative del cliente Cognome, nome e n. di iscrizione al RUI dell'intermediario FERRI CRISTIANA N E data iscrizione Firma dell'intermediario Firma del cliente Il contratto proposto non risulta adeguato o potrebbe risultare non adeguato alle esigenze assicurative del cliente Il sottoscritto intermediario dichiara di aver informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Motivi di inadeguatezza:.. Cognome, nome e n. di iscrizione al RUI dell intermediario FERRI CRISTIANA N E data iscrizione Firma dell'intermediario Il sottoscritto cliente dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto. Data.../.../... Firma del cliente A seguito del giudizio di adeguatezza o inadeguatezza sopra indicato è stata emessa POLIZZA N IFL Appendice/Allegato N... MOD0309RCAv.05-MOD0401v.02_personegiuridiche Pag. 13 di 13