COMUNE DI VENEZIA DIREZIONE SPORTELLO UNICO EDILIZIA

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1 Modello da compilarsi a cura del richiedente COMUNE DI VENEZIA DIREZIONE SPORTELLO UNICO EDILIZIA Sportello per l Edilizia sede di Venezia - San Marco 4023 Campo Manin (VE) - Fax 041/ ; sede d Mestre Viale Ancona (VE) - Fax 041/ ; DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ DELL OPERA AL PROGETTO PRESENTATO E ATTESTAZIONE DELLA SUA AGIBILITÀ ai sensi dell art 10 comma 1 lettera a) del D.P.R. 160/2010 e dell art 25 comma 5-bis del D.P.R. 380/2001 AL SETTORE EDILIZIA DI INIZIATIVA PRIVATA E AGIBILITÀ CENTRO STORICO E ISOLE (postazione protocollo generale: ) TERRAFERMA (postazione protocollo generale: ) Dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/2000 (allegare fotocopia documento d identità del dichiarante) Cognome e nome Iscritto al Collegio/Ordine dei/degli Della Provincia di Numero Nato/a a Il / / Cod. fiscale / P. IVA Con studio in Via n Tel. / Fax / P.E.C. IN QUALITÀ DI (specificare se Direttore dei Lavori o Professionista Incaricato) Relativo alle opere ASSENTITI CON I SEGUENTI TITOLI EDILIZI (specificare il tipo di provvedimento/i secondo le seguenti diverse fattispecie: licenza edilizia, concessione edilizia, permesso di costruire, permesso di costruire in variante, permesso di costruire in sanatoria, autorizzazione edilizia, DIA, SCIA, CIA, condono edilizio) Tipo di provvedimento protocollo data Pagina 1 di 7

2 RELATIVI ALL IMMOBILE SITO IN Comune Prov. Via n. Piano Sezione Foglio Mappale Subalterno Mappale Subalterno Mappale Subalterno Con destinazione d uso Per il quale è già stato rilasciato precedente certificato di agibilità (allegare copia): Prot. Gen. Del: / / Prot. Gen. Del: / / N.B.: il certificato di agibilità è prescritto fin dal 1934 ai sensi dell art. 221 del R.D. 27/07/1934 n I cui lavori sono terminati in data / /, come da comunicazione di fine lavori/collaudo finale Prot. Gen. del: / / ; In applicazione degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000 DICHIARA LA CONFORMITÀ DELL OPERA RISPETTO AL PROGETTO APPROVATO, ALLE EVENTUALI CONDIZIONI PARTICOLARI E PRESCRIZIONI CONTENUTE NELLO STESSO, L AVVENUTA PROSCIUGATURA DEI MURI E LA SALUBRITÀ DEGLI AMBIENTI. ATTESTA LA SUA AGIBILITÀ per tutte le assentite con i titoli edilizi indicati, di cui alla dichiarazione di fine lavori prot. del / / Parziale, per singoli edifici o singole porzioni della costruzione, funzionalmente autonomi (D.P.R.. n. 380/2001, art. 24, comma 4bis, lett. a), espressamente indicati nella dichiarazione di fine lavori parziale prot. del / / ; Dichiara che sono state realizzate e collaudate le eventuali opere di urbanizzazione primaria relative all intero intervento edilizio e sono state completate e collaudate le parti strutturali connesse, nonché collaudati e certificati gli impianti relativi alle parti comuni. Parziale, per singole unità immobiliari, (D.P.R. n. 380/2001, art. 24, comma 4bis, lett. b), espressamente indicati nella dichiarazione di fine lavori parziale prot. del / / ; Dichiara che sono completate e collaudate le opere strutturali connesse, sono certificati gli impianti e sono completate le parti comuni e le eventuali opere di urbanizzazione primaria dichiarate funzionali rispetto all edificio oggetto di agibilità parziale; DATI DEI TITOLARI DEI TITOLI EDILIZI ABILITATIVI E LEGITTIMANTI, O DEGLI AVENTI TITOLO (NEL CASO I TITOLARI FOSSERO PIÙ D UNO ALLEGARE I DATI RELATIVI IN FOGLIO A PARTE) Di essere legittimato in proprio in quanto (si veda tabella A): Che la persona giuridica rappresentata è legittimata in quanto (si veda tabella A): Cognome e nome Nato/a a Prov. Il / / Cod. fiscale Residente Prov. C.A.P. Via N. Tel. / Fax / P.E.C. Eventuale elezione di domicilio presso: Comune Prov. C.A.P. Pagina 2 di 7

3 Via N. Tel. / Fax / P.E.C. DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONE GIURIDICHE (DITTE / ENTI / SOCIETA / ECC.) (allegare fotocopia documento d identità del legale rappresentante) Denominazione e ragione sociale Con sede in Prov. C.A.P. Via n. Tel. / Fax / P.E.C. Cod. fiscale P. I.V.A _ Legale rappresentante: cognome e nome _ Nato/a a Prov. Il / / Cod. fiscale Residente in Prov. C.A.P. Via n. Tel. / Fax / P.E.C. Di aver presentato Istanza di cambio di intestazione Prot. Gen. In data: / / Altro: A tal fine allega: (Documentazione obbligatoria, ai sensi dell art. 25 comma 5-bis del D.P.R. n. 380/2001 ed ulteriore documentazione necessaria per le verifiche da parte dell Amministrazione sulla sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti negli stessi installati, valutate secondo quanto dispone la normativa vigente, cui l agibilità attestata deve riferirsi) 1. Documentazione catastale Copia della dichiarazione presentata per l'iscrizione o variazione in catasto redatta in conformità alle disposizioni di Legge (con visibili il numero di protocollo e data di accettazione dell'u.t.e. N.C.E.U.) con relative schede catastali (art. 52 Legge 28/02/1985 n. 47 e successive modifiche e integrazioni). Visura catastale Scheda catastale 2. Relazione tecnica Relazione Tecnico descrittiva sul tipo di intervento effettuato. 3. Documentazione relativa al collaudo statico o comunque attestante le condizioni di sicurezza statica del fabbricato. 3.a. Collaudo statico ai sensi dei paragrafi 8 e 9 delle nuove Norme Tecniche per le Costruzioni emanate con Decreto del ministero delle Infrastrutture il 14/01/2008 e Circolare Ministero delle Infrastrutture n. 617 (per le opere che svolgono una funzione portante indipendentemente dal sistema costruttivo adottato e dal materiale impiegato) già depositato allo Sportello per l Edilizia in data con Prot. n del / /. 3.b Certificato di collaudo statico per le opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica (art 7 ex Legge 07/11/1971 n. 1086) già depositato allo Sportello per l Edilizia in data con Prot. n del / / ovvero copia dello stesso qualora depositato all Ufficio del Genio Civile. 3.c Certificato di collaudo statico per gli edifici in muratura come prescritto dal D.M. (LL.PP.) 20/11/ d Certificato di collaudo statico per le opere in conglomerato cementizio semplice o armato come prescritto dagli artt. 4 e 51 del R.D. 16/11/1939 n (denuncia presso la Prefettura). 3.e Certificato di idoneità statica a firma di tecnico abilitato per interventi non soggetti a collaudo statico (fabbricati esistenti in muratura, interventi soggetti a condono edilizio, recupero dei sottotetti, ecc). 3.f Dichiarazione del direttore dei lavori/tecnico abilitato, per gli interventi su edifici esistenti diversi da quelli indicati al paragrafo 8.4 delle nuove N.T.C (interventi di adeguamento e miglioramento per i quali è Pagina 3 di 7

4 previsto il collaudo statico) e che, in merito alla sicurezza statica dell'edificio, non sono state riscontrate tracce di lesioni, né di cedimenti, né di deterioramento delle strutture portanti. N.B.: il collaudo statico è prescritto fin dal 1939 ai sensi dell art. 4 del R.D. 16/11/1939 n Collaudo opere urbanizzazione Collaudo delle opere di urbanizzazione (interventi soggetti a strumento urbanistico attuativo e/o soggetti a convezione urbanistica ovvero nel caso di agibilità parziali ai sensi dell art. 24, comma 4bis, lett. a) del DPR 380/2001 ). 5. Certificazione anagrafica relativa alla numerazione civica Copia del certificato di assegnazione del numero civico, in assenza copia della domanda indirizzata all'ufficio Ecografico del Comune di Venezia per l assegnazione del numero civico, D.P.R n. 223 (per nuove costruzioni, per apertura di nuovi fori porta e in tutti i casi in cui ci sia una variazione ai numeri civici). Gli interventi edilizi non hanno comportato variazione della numerazione civica già assegnata alla/e unità immobiliari oggetto della presente attestazione. 6. Documentazione relativa al rispetto delle norme sulle barriere architettoniche. Dichiarazione, ai sensi dell art. 11 comma 2 del D.M. 14/06/1989 n.236 e dell art. 25 comma 3 lettera d) del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 in materia del superamento e l eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici. 7. Installazione ascensore/piattaforma elevatrice Per gli ascensori e piattaforme elevatrici di nuova installazione copia della certificazione dell assegnazione del numero di matricola rilasciato dall Ufficio Tecnologico della Direzione Centrale Progettazione ed Esecuzione Lavori. Per gli ascensori e piattaforme elevatrici esistenti verbale di verifica rilasciato dalla ditta installatrice. Nel fabbricato e/o nelle unità immobiliari oggetto della presente attestazione non sono presenti ascensori e piattaforme elevatrici di nuova installazione; 8. Attestazione di prestazione energetica Attestazione di Prestazione Energetica prevista dall art. 6 comma 1 del D. Lgs n. 192/2005 (come modificato dall art. 6 della Legge n. 90/2013) per gli interventi di nuova costruzione, ristrutturazione edilizia ed ampliamento. Ovvero Attestazione di certificazione energetica qualora redatta antecedentemente al 06/06/2013 (entrata in vigore del D.L. 63/2013 convertito in Legge n. 90/2013). N.B. l art. 8 comma 2 del D.Lgs n. 192/2005 prescrive sia allegato alla dichiarazione di fine lavori asseverazione del direttore dei lavori dell attestato di qualificazione energetica dell edificio come realizzato. In mancanza di tale documentazione la dichiarazione di fine lavori è inefficacie.. Gli interventi edilizi indicati nella presente attestazione e relativi alla/e unità immobiliari oggetto dell attestazione, non rientrano nel campo di applicazione delle norme sull Attestazione di Prestazione o Certificazione energetica ai fini dell agibilità; 9. Documentazione relativa agli allacciamenti fognari e scarichi acque meteoriche. Estremi/copia della dichiarazione rilasciata dal Gestore della rete fognaria (per ogni numero civico) attestante che il fabbricato risulta regolarmente allacciato al collettore di fognatura pubblica collegata al depuratore comunale n. corredata di copia della planimetria e relazione, vistate dal soggetto gestore. Copia o estremi della autorizzazione allo scarico mediante il sistema della sub-irrigazione rilasciata dalla Direzione Ambiente e Sicurezza del Territorio. Copia dell autorizzazione allo scarico rilasciata dal Magistrato alle Acque, Consorzio di Bonifica, Genio Civile n.. Attestazione di Deroga prot. n. del / /. Dichiarazione del direttore dei lavori, prevista dall art. 8 dell ordinanza n. 3/2008 del Commissario Delegato per l Emergenza Eccezionali Eventi Meteorologici del 26 settembre 2007, attestante la corretta esecuzione delle opere di mitigazione del rischio idraulico previste nel progetto approvato. Per le opere di urbanizzazione relative ad interventi soggetti a pianificazione attuativa tale attestazione deve essere contenuta nel certificato di collaudo. N.B. le presenti disposizioni si applicano alla sola Terraferma. 10. Dichiarazioni di conformità degli impianti installati (come indicati ai successivi punti da 10.a a 10.g ), compilata su stampati ministeriali, secondo la normativa vigente all epoca della realizzazione (L. 46/90 o D.M. 37/2008), complete degli allegati obbligatori, distinte per tipologia di impianto, unità immobiliare e con indicazione dei relativi dati identificativi (subalterni catastali, numeri civici o altro che individui l unità di riferimento). N.B.: per gli impianti eseguiti prima dell'entrata in vigore della L. 46/90 o del D.M. 37/2008 e per i quali la dichiarazione di conformità, non sia presente, non sia stata prodotta, o non sia più reperibile, la stessa è sostituita da una dichiarazione di rispondenza ai sensi dell art. 7, comma 6 del DM 37/2008). Per gli impianti indicati all art 2 comma 5 del D.M. n. 37/2008 è prescritto il deposito del progetto redatto Pagina 4 di 7

5 da professionista abilitato. 10.a Dichiarazione conformità impianti di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, impianti di protezione contro le scariche atmosferiche, nonché gli impianti per l'automazione di porte, cancelli e barriere. 10.b. Dichiarazione conformità impianti radiotelevisivi, le antenne e gli impianti elettronici in genere; 10.c. Dichiarazione conformità impianti di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali. Professionista 10.d. Dichiarazione conformità impianti idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie. Professionista 10.e. Dichiarazione conformità impianti per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali dichiarazione conformità di impianto gas (dal contattore alla caldaia, al piano cottura e alla quota evacuazione fumi) con i seguenti allegati obbligatori come da delibera n. 40/ f. Dichiarazione conformità di impianto protezione antincendio 10.g. Dichiarazione conformità di impianto protezione scariche atmosferiche. 10.i. Estremi/copia della denuncia depositata presso l I.N.A.I.L. (ex I.S.P.E.L.) di impianto centrale di riscaldamento ad acqua calda con potenzialità globale dei focolai superiore a kcal/h (36 kw/h) come prescritto dagli art. 16 e 18 del D.M. (Min. Lavoro e Industria) 01/12/ l Estremi/copia della dichiarazione di conformità inoltrata ad Arpav ai sensi degli art. 2 e 5 del D.P.R. n. 462 del 22/10/2001 per gli impianti di messa a terra, elettrici in luoghi con pericolo di esplosione, protezione contro le scariche atmosferiche. 10.m. Si allega dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante che nell edificio non sono presenti altri impianti non compresi nelle suddette dichiarazioni di conformità o di rispondenza. 11. Dichiarazione isolamento termico. Dichiarazione in cui il Direttore dei Lavori certifichi, sotto la propria responsabilità, che è stato eseguito l isolamento termico dell edificio conformemente ai disposti della Legge 09/01/1991, n. 10, del D.P.R. Pagina 5 di 7

6 26/08/1993, n. 412 e successive modificazioni ed integrazioni, ovvero estremi di protocollo della dichiarazione di fine lavori comprendente tale dichiarazione Pg. in data N.B. l art. 8 comma 2 del D.Lgs n. 192/2005 prescrive sia allegato alla dichiarazione di fine lavori asseverazione del direttore dei lavori che le opere sono state eseguite in conformità al progetto di cui all art. 28 comma 1 della Legge 09/01/1991 n. 10. In mancanza di tale documentazione la dichiarazione di fine lavori è inefficacie. 12. Documentazione relativa al rispetto delle norme prevenzione incendi Certificato di prevenzione incendi o Dichiarazione di Inizio Attività Mod. PIN 4 (modello rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco con il timbro di avvenuta presentazione) o Segnalazione Certificata di Inizio Attività come disposto dall art. 4 comma 1 del D.P.R. 01/08/2011, n. 151 (per le attività soggette ai sensi dell allegato I di cui all art. 2 comma 2 dello stesso decreto. C.P.I. n. DIA VV.FF Mod. PIN 4 n. S.C.I.A. n. Dichiarazione a firma tecnico abilitato con la quale si attesti che l edificio e le relative attività svolte non ricadono tra quelle soggette al rilascio del certificato di prevenzione incendi e che comunque i lavori eseguiti sono rispondenti alle norme vigenti in materia di sicurezza e prevenzione. 13. Documentazione relativa al rispetto delle norme in materia di impatto acustico Aggiornamento ed integrazione della DPIA (documentazione previsionale di impatto acustico) prevista all art. 3 della Deliberazione Direttore Generale ARPAV n. 3 del 29/01/2008 approvazione linee guida per la elaborazione della documentazione di impatto acustico ai sensi dell art. 8 della legge quadro n. 447 del 26/10/1995. Le attività indicate nella presente attestazione e relative alla/e unità immobiliari oggetto dell attestazione, non rientrano nel campo di applicazione delle norme in materia di impatto acustico; 14. Sistemi di scambio termico con il sottosuolo o con i corpi idrici Estremi/copia autorizzazione preventiva al posizionamento di sistema di scambio termico con il sottosuolo rilasciata dall Amministrazione Provinciale di Venezia. Dimostrazione di avvenuto deposito, presso l Amm. Provinciale di Venezia, del collaudo funzionale dell impianto di scambio termico con il sottosuolo. Estremi/copia dell autorizzazione della Regione Veneto per il prelievo delle acque di falda. Estremi/copia dell autorizzazione per il prelievo e scarico delle acque per lo scambio termico rilasciata dall Ente Gestore del/i corpo/i idrico/i. Gli interventi edilizi indicati nella presente attestazione e relativi alla/e unità immobiliari oggetto dell attestazione, non prevedono sistemi di scambio termico con il sottosuolo o con i corpi idrici; 15. Documentazione relativa al rispetto delle Misure preventive per la sicurezza delle manutenzioni in quota (art. 79 bis della L.R. 61/1985 come previsto dall Allegato A alla DGRV 97/ dichiarazione dell installatore di corretta messa in opera dei componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore e/o delle norme di buona tecnica; - certificazione del produttore sulle caratteristiche dei materiali e dei componenti utilizzati; - dichiarazione dell impresa di rispondenza delle misure di sicurezza adottate rispetto a quanto previsto nel progetto. Dichiarazione a firma tecnico abilitato con la quale si attesti che l intervento edilizio cui l attestazione di agibilità si riferisce, non ricade nel campo di applicazione dell articolo 79 bis della L.R. 61/1985 relativo alle Misure preventive per la sicurezza delle manutenzioni in quota. 16. Documentazione attestante il completamento degli interventi di bonifica, di messa in sicurezza del sito (art. 248 del D.Lgs n. 152/2006) Copia del provvedimento con cui è stato accertato l avvenuto completamento degli interventi di bonifica e/o messa in sicurezza del sito. Con la presente sottoscrizione si autorizza il Comune di Venezia ad utilizzare, secondo le modalità e nei limiti previsti dalla normativa vigente in materia, i numeri di fax e/o gli indirizzi forniti per le comunicazioni tra Comune medesimo, richiedente e professionista incaricato. L'Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: Il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; Il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti; Il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi; In relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri soggetti pubblici al fine dello svolgimento delle funzioni istituzionali. Pagina 6 di 7

7 Il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati qualora estranei allo sviluppo dei procedimenti amministrativi; Titolare della banca dati è il Comune di Venezia; i responsabili del trattamento dei dati sono i Direttori responsabili dei Settori interessati. Data / / IL DICHIARANTE timbro e firma del direttore dei lavori/professionista abilitato (In caso i dichiaranti fossero più d uno la presente va sottoscritta da Tutti) IL PROPRIETARIO Nota: si precisa che, a norma degli artt. 24 e 25 del D.P.R. 380/2001 e ss.mm.ii., l istanza per l ottenimento del Certificato di Agibilità, va presentata entro 15 giorni dalla data di ultimazione dei lavori del Titolo Abilitativo, pena l applicazione della sanzione amministrativa pecuniaria da 77,00 a 464,00. Tabella A - Soggetti abilitati alla presentazione della presente istanza PR proprietario dell immobile. CN soggetto attuatore in virtù di convenzione. SU superficiario: nei limiti della costituzione del suo diritto (artt. 952 e 955 del Codice Civile). EN enfiteuta: nei limiti del contratto di enfiteusi. US usufruttuario o titolare di diritto di uso o di abitazione: solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o assimilabili. TS titolare di servitù prediali: solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o assimilabili. locatario: solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o assimilabili, che rivestano carattere di urgenza, LO ai sensi dell art c.c., autorizzati dal proprietario per iscritto nel contratto di locazione - del quale va prodotta copia - oppure con autorizzazione espressa. BE beneficiario di un provvedimento di occupazione d urgenza: con esclusivo riferimento all opera inerente il provvedimento. CO concessionario di beni demaniali, conformemente all atto concessorio: per quanto definito nella concessione del bene demaniale fatto salvo che per le opere non previste nella concessione del bene demaniale occorre acquisire il consenso dell'ente concedente. AS azienda erogatrice di pubblici servizi: conformemente alla convenzione, accordo o servitù, dei quali occorre produrre copia, definita con il proprietario o avente titolo. TD Titolare di un diritto derivante da un provvedimento giudiziario o amministrativo: Quali la qualità di tutore, di curatore, di curatore fallimentare, di commissario giudiziale, di aggiudicatario di vendita fallimentare...); occorre produrre copia del titolo. amministratore di condominio: il condominio deve essere giuridicamente costituito e deve essere prodotto il verbale dell'assemblea AC condominiale oppure la dichiarazione sostitutiva dell'amministratore del Condominio che attesta l'approvazione delle opere da parte dell'assemblea condominiale con la maggioranza prescritta dal Codice Civile. AS assegnatario di area PEEP o PIP: conformemente all atto di assegnazione dell organo comunale competente, esecutivo ai sensi di legge. RA soggetto responsabile dell abuso edilizio (art. 13 L. 47/1985): è necessario produrre atto di assenso della proprietà. AG altro negozio giuridico che consente l utilizzazione dell immobile o attribuisce facoltà di presentare il progetto edilizio ed eseguire i lavori: specificare quale negli appositi spazi. Pagina 7 di 7