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1 Consigliamo l iscrizione ONLINE sul sito Scheda di Iscrizione Scrivere in stampatello, compilare un modulo per ogni partecipante ed inviarlo via o fax a: MJ Eventi Sas, Viale dei Mille Firenze, tel , fax Tutti i dati sono indispensabili per la pratica di accreditamento ECM. La scheda di iscrizione è disponibile anche su: Titolo Cognome Nome Indirizzo postale CAP Città Prov Telefono Fax Cellulare Codice Fiscale di Nascita Luogo di nascita Desidero iscrivermi al congresso in oggetto in qualità di: Medico/Odontoiatra Studente* Matr. n. (allegare copia iscrizione Università per l A.A. in corso) *Iscritti al Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria - Specializzandi iscritti ad una Scuola di Specializzazione di area odontoiatrica Quote di iscrizione SIMPOSIO PRINCIPALE (include Expert Forum, Lunch for learning) Per versamenti effettuati entro il 30 luglio 2015 Per versamenti effettuati dopo il 30 luglio 2015 Partecipante Studente* Socio SICOI Socio SIdP Socio SIO Socio ANDI sez. Toscana 183 IVA inclusa Partecipante Studente* Socio SICOI Socio SIdP Socio SIO Socio ANDI sez. Toscana 598 IVA inclusa 305 IVA inclusa Workshop teorico-pratico Partecipante 61 IVA inclusa riservata a Medici-Odontoiatri Totale quota di iscrizione (IVA inclusa) Annullamento dell iscrizione In caso di annullamento dell iscrizione, comunicato alla Segreteria Organizzativa entro il 04/09/2015, la quota versata verrà restituita con una decurtazione del 30%. Gli annullamenti effettuati dopo tale data non daranno diritto ad alcun rimborso. Gli importi verranno restituiti dopo lo svolgimento del Simposio.

2 Iscrizione a Expert Forum, Workshop e Lunch for Learning Selezionare qui di seguito a quale evento si desidera iscriversi. La scelta è vincolante. Per modificare la propria scelta contattare la segreteria organizzativa per verificare la disponibilità. Gli eventi sono a numero chiuso e si svolgeranno nella giornata di giovedì 01 ottobre a partire dalle ore Sono inclusi nella quota di iscrizione al Simposio gli accessi a: Expert Forum sulle perimplantiti, Lunch for Learning (per i partecipanti under 35), tutte le sessioni scientifiche del simposio principale, i crediti ECM, le colazioni di lavoro, i coffee break, il kit congressuale e l attestato di partecipazione. I workshop teorico-pratici hanno un costo di 61 IVA inclusa e la partecipazione è riservata a Medici-Odontoiatri. Expert Forum ( ) Coordinatore: Roccuzzo Diagnosi e trattamento delle perimplantiti Aglietta, Berglundh, Cecchinato, Maschera, Merli, Renvert, Testori Osteology Workshop ( ) 1 Osteology Foundation - La gestione dei tessuti molli ed il successo estetico nel sito post-estrattivo Cardaropoli, Casentini 2 Osteology Foundation - Management dei tessuti molli parodontali e periimplantari: quando, come e perchè eseguirlo? Cavalcanti, Rotundo Workshop aziende Sponsor ( ) imax - L impiego degli impianti machined negli aumenti di volume nelle procedure GBR Fontana Straumann - Concetti clinici e nuovi sviluppi nella parodontologia ricostruttiva e nella chirurgia peri-implantare Sculean Lunch for Learning (partecipanti under 35, ) Coordinatore: Fonzar 1 Diagnosi e trattamento del paziente ammalato di parodontite: soluzioni implantari Beretta, Bressan, Fontana 2 Diagnosi e trattamento del paziente ammalato di parodontite: soluzioni parodontali Crea, Minenna, Paolantoni max 40 partecipanti max 40 partecipanti max 20 partecipanti max 50 partecipanti max 30 partecipanti* max 30 partecipanti* Sono interessato a partecipare a: Expert Forum sulle perimplantiti Workshop Osteology 1 Workshop Osteology 2 Workshop imax Workshop Straumann Lunch for Learning 1 Lunch for Learning 2

3 Modalità di pagamento - iscrizione simposio Assegno bancario non trasferibile intestato a MJ Eventi Sas Inviare a MJ Eventi, V.le dei Mille Firenze. Bonifico Bancario a favore di: MJ eventi Sas presso Banca Popolare di Vicenza IBAN: IT71P (allegare copia). Si prega di inviare una copia del pagamento (specificando la causale: OSTEOLOGY Nome e Cognome) all indirizzo o al fax , altrimenti l iscrizione non sarà considerata valida. A mezzo carta di credito Visa Mastercard Numero CVV2/ CVC2/4DBC di scadenza: / Intestata a: Autorizzazione al prelievo di, dalla carta di credito a me intestata. Dati per fatturazione Ragione Sociale Indirizzo fatturazione CAP Città Prov Telefono Fax Codice Fiscale / P. IVA. MJ Eventi Sas assicura che i Suoi dati saranno trattati ai sensi della legge 196/03, conservati nel proprio archivio informatico e cartaceo, utilizzati per la gestione della presente operazione e per eventuale invio di materiale informativo. Garantisce inoltre che, su richiesta, i Suoi dati personali potranno essere cancellati. Per il consenso ai trattamenti e alle comunicazioni descritti nell informativa:

4 Scheda di PRENOTAZIONE ALBERGHIERA Scrivere in stampatello, compilare un modulo ed inviarlo via o fax a: ALBATRAVEL GROUP, P. zza dei Rossi Firenze, tel , fax Il modulo di prenotazione alberghiera ONLINE è disponibile anche su: Nome Cognome Indirizzo CAP Città Prov Telefono Fax Dati per fatturazione Ragione Sociale Indirizzo CAP Città Prov Codice Fiscale / P. IVA. Scelta dell hotel di arrivo di partenza Si prega di contrassegnare la tipologia di hotel scelti indicando il numero di preferenza: Hotel Walking distance Prezzo camera doppia uso singola N. Camere Doppie uso singola Prezzo camera doppia HOTEL 4*superior Max 500 m ~ ~ HOTEL 4* standard Max 500 m ~ ~ HOTEL 4* Da 500 m. a 1 km ~ ~ HOTEL 3* superior Max 400 m ~ ~ HOTEL 3* Da 400 m. a 1 km ~ ~ N. Camere Doppie L agenzia provvederà a selezionare alcune soluzioni di hotels in base alle indicazioni segnalate e le sottoporrà alla sua attenzione via . Una volta effettuata e avuto conferma della scelta dell Hotel si provvederà al pagamento. I prezzi indicati sono da considerarsi per camera e per notte, con servizio camera e colazione a buffet e inclusivi di Iva. I prezzi non includono la tassa di soggiorno che sarà da saldare in loco direttamente all hotel. Totale quota di prenotazione (IVA inclusa)

5 Modalità di pagamento - PRENOTAZIONE ALBERGHIERA Bonifico Bancario a favore di: ALBATRAVEL GENOVA SRL presso Intesa Sanpaolo Spa, via Timavo Genova, Ag C/C: CAB: ABI: IBAN: IT23W SWFT/BIK: BCITIT22032 specificando la causale: Hotel OSTEOLOGY Nome e Cognome A mezzo carta di credito Visa Mastercard Numero CVV2/ CVC2/4DBC di scadenza: / Intestata a: Autorizzazione al prelievo di, dalla carta di credito a me intestata a saldo E/C. Tutela dei dati personali Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n 196/2003. I dati personali forniti dall Interessato sono trattati anche con strumenti informatici per le finalità indicate nel presente modulo. Il conferimento dei dati ed il consenso al relativo trattamento sono facoltativi ma rappresentano condizioni necessarie al fine dell espletamento delle attività sopra descritte. Il titolare del trattamento è Albatravel Genova s.r.l. con sede in Genova Via Rimassa 51/1. L interessato ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano e di esercitare i diritti di integrazione, rettificazione, aggiornamento, ecc. garantiti dall art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003, rivolgendosi a Albatravel Genova Srl, Via Rimassa 51/ Genova tel , fax , L interessato, presa visione dell informativa resa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. N 196/2003, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali, nei termini

6 Quote di iscrizione Entro il 30 luglio 2015 Dopo il 30 luglio 2015 Partecipanti Partecipanti 598 IVA inclusa Studenti*, ** 183 IVA inclusa Studenti*, ** 305 IVA inclusa Sono inclusi nella quota di iscrizione: Expert Forum sulle perimplantiti, Lunch for Learning (per under 35) I workshop teorico-pratici organizzati dalla Osteology Foundation hanno un costo di 61 IVA inclusa. Inclusioni nella quota di iscrizione La quota comprende l accesso alle sessioni scientifiche, i crediti ECM, le colazioni di lavoro, i coffee break, il kit congressuale e l attestato di partecipazione. *L iscrizione Studenti (iscritti al Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria - specializzandi iscritti ad una Scuola di Specializzazione di area odontoiatrica) sarà ritenuta valida solo se accompagnata da copia del libretto universitario attestante regolare iscrizione all anno accademico in corso. ** L accesso ai workshop è riservato esclusivamente a medici dentisti/odontoiatri, l ingresso all Expert Forum è consentito anche a studenti. Annullamento dell iscrizione In caso di annullamento dell iscrizione, comunicato alla Segreteria Organizzativa entro il 04/09/2015, la quota versata verrà restituita con una decurtazione del 30%. Gli annullamenti effettuati dopo tale data non daranno diritto ad alcun rimborso. Gli importi verranno restituiti dopo lo svolgimento del Simposio. Iscrizioni A partire dal 1 gennaio Disponibili anche ONLINE su Lingua Lingua del Simposio: Italiano Traduzione simultanea: Inglese-Italiano Prenotazioni alberghiere Per informazioni o prenotazioni alberghiere si prega di contattare: ALBATRAVEL GROUP, P. zza dei Rossi Firenze tel , fax , Disponibili anche ONLINE su Si ringraziano Platinum Sponsor Gold SPONSOR Silver Sponsor Per ulteriori informazioni: Segreteria Organizzativa MJ Eventi Sas Viale dei Mille Firenze Lorenzo Benedetti Tel Fax Landenbergstrasse Lucerne Switzerland Photo credits: Firenze Fiera S.p.A. (www.firenzefiera.it) Sede congressuale: Palazzo dei Congressi (http://congresscenter.firenzefiera.it/it/palazzo-dei-congressi) I.P.

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