Piano Integrativo Iscritti ENPAM

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1 Fascicolo Informativo Contratto di assicurazione sanitaria Redazione 01/12/2012 Piano Integrativo Iscritti ENPAM Il presente Fascicolo Informativo contenente a) Nota Informativa comprensiva del Glossario; b) Condizioni di assicurazione; c) Informativa privacy, deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa

2 INDICE INDICE... 2 NOTA INFORMATIVA... 4 A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE Informazioni generali Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa... 4 B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Coperture assicurative Limitazioni ed esclusioni Termini di aspettativa Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Aggravamento del rischio Termini di prescrizione Legislazione applicabile Regime fiscale Premi... 7 C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI Sinistri Liquidazione dell indennizzo Reclami... 9 Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a: UniSalute S.p.A. Funzione Reclami - Via Larga, Bologna - fax reclami@unisalute.it Mediazione per la conciliazione delle controversie Arbitrato irrituale... 9 GLOSSARIO CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE OGGETTO DELL ASSICURAZIONE PERSONE ASSICURATE RICOVERO RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA CON INTERVENTO CHIRURGICO DIVERSO DA GRANDE INTERVENTO (come da allegato A) E SENZA INTERVENTO CHIRURGICO NON CONSEGUENTE A GRAVE EVENTO MORBOSO (come da Allegato B) A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO TRASPORTO SANITARIO DAY-HOSPITAL A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO INDENNITA SOSTITUTIVA PARTO E ABORTO PARTO CESAREO PARTO NON CESAREO E ABORTO TERAPEUTICO MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI MASSIMALE ASSICURATO CURE ONCOLOGICHE PRESTAZIONI DI ODONTOIATRIA INTERVENTI CHIRURGICI ODONTOIATRICI EXTRARICOVERO PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PARTICOLARI CURE DENTARIE DA INFORTUNIO PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA TEMPORANEA OGGETTO DELLA GARANZIA CONDIZIONI DI ASSICURABILITÀ SOMMA ASSICURATA DEFINIZIONE DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA SERVIZI DI CONSULENZA PREMI A - CONDIZIONI GENERALI A.1 EFFETTO DELL ASSICURAZIONE A.2 DURATA DELL ASSICURAZIONE / TACITA PROROGA DELL ASSICURAZIONE A.3 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE A.4 ONERI FISCALI A.5 FORO COMPETENTE A.6 TERMINI DI PRESCRIZIONE A.7 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Redazione 01/12/2012 Pagina 2 di 30

3 A.8 ALTRE ASSICURAZIONI A.9 AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO B - LIMITAZIONI B.1 ESTENSIONE TERRITORIALE B.2 ESCLUSIONI DALL ASSICURAZIONE B.2.1 ESCLUSIONI SPECIFICHE PER GARANZIA STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA TEMPORANEA B.3 LIMITI DI ETÀ B.4 TERMINI DI ASPETTATIVA C - SINISTRI C1. DENUNCIA DEL SINISTRO C.1.1 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ (SEZIONE VALIDA PER GARANZIE DIVERSE DALL ODONTOIATRIA/ORTODONZIA) C.1.2 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ (SEZIONE VALIDA PER GARANZIE ODONTOIATRIA/ORTODONZIA) C.1.3 SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ (SEZIONE VALIDA PER GARANZIE DIVERSE DALL ODONTOIATRIA/ORTODONZIA) C.1.4 SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ (SEZIONE VALIDA PER GARANZIE ODONTOIATRIA/ORTODONZIA) C.1.5 SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE C.1.6 RICONOSCIMENTO DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA TEMPORANEA DA PARTE DELLA SOCIETÀ C.1.7 MODALITÀ DI RIMBORSO / RICHIESTA DI EROGAZIONE DI SERVIZI DI ASSISTENZA C EROGAZIONE DIRETTA DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA C RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE C ACCERTAMENTO DEL PERDURANTE STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA C.1.8 GESTIONE DOCUMENTAZIONE DI SPESA C2. CONTROVERSIE C.2.1 COMMISSIONE PARITETICA C.2.2 ARBITRATO IRRITUALE C3. COASSICURAZIONE E DELEGA C4. GESTIONE DEL CONTRATTO ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI ELENCO DEI GRAVI EVENTI MORBOSI INFORMATIVA PRIVACY Redazione 01/12/2012 Pagina 3 di 30

4 NOTA INFORMATIVA Nota Informativa relativa al contratto di assicurazione sanitaria Piano Integrativo iscritti ENPAM (Regolamento Isvap n. 35 del 26 maggio 2010). Gentile Cliente, siamo lieti di fornirle alcune informazioni relative a UniSalute S.p.A. ed al contratto che Lei sta per concludere. Per maggiore chiarezza, precisiamo che: - la presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP; - il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. Le clausole che prevedono oneri e obblighi a carico del Contrante e dell Assicurato, nullità, decadenze, esclusioni, sospensioni e limitazioni della garanzia, rivalse, nonché le informazioni che riguardano limitazioni ed esclusioni sono identificate nella presente Nota in questo modo Avvertenze e nelle Condizioni di assicurazione in grassetto, e sono da leggere con particolare attenzione. Per consultare gli aggiornamenti delle informazioni contenute nella presente Nota Informativa e nel Fascicolo Informativo non derivanti da innovazioni normative si rinvia al sito internet: UniSalute S.p.A. comunicherà per iscritto al contraente le modifiche derivanti da future innovazioni normative. La Nota Informativa si articola in tre sezioni: A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali a. UniSalute S.p.A. ( la Società ), soggetta all attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol iscritto all Albo dei gruppi assicurativi al n b. Sede legale e Direzione Generale Via Larga, Bologna (Italia). c. Recapito telefonico fax sito internet indirizzo di posta elettronica segreteria@unisalute.it d. La Società è autorizzata all esercizio delle assicurazioni con D.M n (G.U n. 283), D.M n (G.U n.251), D.M n (G.U n. 296) e Prov. Isvap n.2187 dell (G.U n.112). Numero di iscrizione all Albo delle Imprese Assicurative: Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa Le informazioni che seguono sono inerenti all ultimo bilancio approvato relativo all esercizio Patrimonio netto: milioni di 51,564 Capitale sociale: milioni di 17,5 Totale delle riserve patrimoniali: milioni di 34,064 Indice di solvibilità riferito alla gestione danni: 1,41; tale indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Si precisa che il contratto è stipulato con clausola di tacita proroga. Avvertenza: In mancanza di disdetta, l assicurazione si intende tacitamente rinnovata per il periodo di un anno e così successivamente di anno in anno. L eventuale disdetta della polizza deve essere comunicata all altra Parte a mezzo raccomandata, almeno trenta giorni prima della scadenza del contratto. 3. Coperture assicurative Limitazioni ed esclusioni Le coperture offerte dal contratto, con le modalità ed esclusioni specificate nelle Condizioni di assicurazione sono le seguenti: A) RICOVERO: La Società indennizza le spese mediche per ricovero con interventi chirurgico, diverso da Grande Intervento di cui all allegato A, e senza intervento chirurgico (compreso parto e aborto),non conseguente a Grave Redazione 01/12/2012 Pagina 4 di 30

5 Evento Morboso di cui all allegato B, day hospital e intervento chirurgico ambulatoriale. Sono inoltre comprese le spese sostenute nei giorni precedenti e successivi, attinenti all evento stesso. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. B) CURE ONCOLOGICHE: La Società indennizza le spese per terapie mediche (ovvero non chirurgiche), quali chemioterapia, cobaltoterapia e radioterapia, per la cura dei tumori maligni Sono inoltre comprese le visite specialistiche e gli accertamenti per la diagnosi e il monitoraggio degli stessi. Le presente garanzia non viene erogata in regime di ricovero o day hospital. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. C) PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PARTICOLARI: La Società provvede al pagamento di prestazioni odontoiatriche effettuate per monitorare e prevenire l insorgenza di stati patologici. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. D) CURE DENTARIE DA INFORTUNIO: la Società indennizza le spese sostenute per cure dentarie conseguenti ad infortunio, in presenza di certificato di pronto soccorso Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. E) PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE La Società rende disponibile per gli assicurati l utilizzo delle proprie tariffe convenzionate per prestazioni odontoiatriche, non comprese nelle garanzie di polizza. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. F) INTERVENTI CHIRURGICI ODONTOIATRICI EXTRARICOVERO: La Società indennizza le spese sostenute per interventi chirurgici odontoiatrici. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. G) STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA TEMPORANEA: La Società liquida le spese sostenute nel caso in cui l Assicurato si trovi temporaneamente in uno stato di non autosufficienza tale da non consentirgli di compiere almeno tre dei quattro atti ordinari della vita quotidiana. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. H) TRATTAMENTI FISIOTERAPICI PER GRAVI PATOLOGIE La Società provvede al pagamento delle spese sostenute per trattamenti fisioterapici riabilitativi conseguenti a gravi patologie specificamente indicate. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. I) SERVIZI DI CONSULENZA: La Società fornisce servizi di consulenza telefonica quali Informazioni sanitarie Prenotazione di prestazioni sanitarie Pareri medici immediati Avvertenza: le coperture assicurative sono soggette a limitazioni ed esclusioni della garanzia che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell'indennizzo. Si rinvia alle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Avvertenza: le suddette coperture sono prestate con specifiche franchigie, scoperti e massimali. Si rinvia agli articoli delle Condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Per facilitarne la comprensione da parte del Contraente/Assicurato, di seguito s illustra il meccanismo di funzionamento di franchigie, scoperti e massimali mediante esemplificazioni numeriche: Meccanismo di funzionamento della franchigia: 1 esempio Somma assicurata ,00 Richiesta di rimborso 1.500,00 Franchigia 250,00 Indennizzo 1.500,00 250,00 = 1.250,00 2 esempio Somma assicurata ,00 Richiesta di rimborso 200,00 Franchigia 250,00 Nessun rimborso è dovuto perché l importo richiesto è inferiore alla franchigia. Redazione 01/12/2012 Pagina 5 di 30

6 Meccanismo di funzionamento dello scoperto: 1 esempio Somma assicurata ,00 Richiesta di rimborso ,00 Scoperto 10% con il minimo di 500,00 Indennizzo ,00-10% = 9.000,00 (perché lo scoperto del 10% del danno è superiore al minimo non indennizzabile). 2 esempio Somma assicurata ,00 Richiesta di rimborso 3.000,00 Scoperto 10% con il minimo di 500,00 Indennizzo 3.000,00-500,00 = 2.500,00 (perché lo scoperto del 10% del danno è inferiore al minimo non indennizzabile). Meccanismo di funzionamento del massimale: Somma assicurata ,00 Richiesta di rimborso ,00 Indennizzo ,00. Meccanismo di funzionamento della garanzia Stati di non autosufficienza temporanea 1 esempio Come conseguenza di una malattia un nostro Assicurato si debilita in modo tale da essere impedito all esercizio della propria professione: A. la malattia debilitante non gli impedisce di continuare a compiere in maniera autonoma almeno due delle attività ordinarie della vita quotidiana (lavarsi, vestirsi, spostarsi, nutrirsi). Questa condizione pertanto non giustifica l attivazione della copertura assicurativa per stati di non autosufficienza; B. la malattia debilitante gli impedisce di compiere in maniera autonoma almeno tre delle quattro attività ordinarie della vita quotidiana (lavarsi, vestirsi, spostarsi, nutrirsi). Questa condizione pertanto giustifica l attivazione della copertura assicurativa per stati di non autosufficienza 2 esempio L Assicurato rimane vittima di un infortunio particolarmente grave: A. la condizione clinica non gli impedisce di continuare a compiere autonomamente almeno due delle quattro attività ordinarie della vita (lavarsi, vestirsi, spostarsi, nutrirsi). Tale condizione non giustifica l attivazione della copertura assicurativa per stati di non autosufficienza; B. la condizione clinica gli impedisce temporaneamente di compiere autonomamente almeno tre delle quattro attività ordinarie della vita (lavarsi, vestirsi, spostarsi, nutrirsi). Tale condizione giustifica l attivazione della copertura assicurativa per stati di non autosufficienza. 4. Termini di aspettativa Per gli aspetti di dettaglio riguardanti il periodo di non copertura per la malattia/parto, si rimanda all articolo indicato nelle Condizioni di assicurazione. 5. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Non è prevista la compilazione del questionario sanitario. 6. Aggravamento del rischio Il Contraente deve comunicare alla Società l eventuale aggravamento del rischio legato al trasferimento della sede operativa o della sede legale dell Azienda assicurata, ai sensi dell art c.c.. 7. Termini di prescrizione I diritti derivanti dal contratto si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. (art. 2952, comma 2, del codice civile). 8. Legislazione applicabile La legislazione applicata al contratto è quella italiana. 9. Regime fiscale Gli oneri fiscali e parafiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza. Il contratto è soggetto all imposta sulle assicurazioni secondo l aliquota attualmente in vigore pari al 2,5% Redazione 01/12/2012 Pagina 6 di 30

7 10. Premi Il premio deve essere pagato in via anticipata alla Direzione della Società oppure all agenzia/intermediario assicurativo, qualora presente, al quale è stato assegnato il contratto della Società, tramite gli ordinari mezzi di pagamento e nel rispetto della normativa vigente. La Società può concedere il pagamento frazionato del premio annuale in rate anticipate senza oneri aggiuntivi: Annuale Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli articoli indicati nelle Condizioni di assicurazione. Avvertenza: Qualora il Contraente non paghi i premi o le rate di premio, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento, ai sensi dell art c.c.. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 11. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Denuncia del sinistro Sinistri in strutture convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati In caso di sinistro, l Assicurato deve preventivamente contattare la Centrale Operativa UniSalute per prenotare la prestazione o il ricovero presso una struttura sanitaria convenzionata con la Società. Per prestazioni non riguardanti un ricovero, l Assicurato può effettuare la prenotazione attraverso la funzione on-line disponibile all interno dell Area Clienti del sito o, in alternativa, contattare la Centrale Operativa UniSalute al numero verde indicato nelle Condizioni di assicurazione. In caso di ricovero è necessario contattare la Centrale Operativa di UniSalute, per prenotare direttamente il ricovero nella struttura sanitaria convenzionata più indicata per la specifica necessità. All atto della prestazione l Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata i documenti attestanti la propria identità, oltre alla prescrizione medica, qualora richiesta. Le prestazioni autorizzate da UniSalute, saranno liquidate dalla Società direttamente alla struttura convenzionata, salvo eventuali scoperti e franchigie previsti nelle singole garanzie. Avvertenza: All'interno dell Area riservata accessibile dal sito l Assicurato potrà consultare e conoscere con precisione le strutture ed i medici convenzionati dedicati al suo specifico Piano sanitario. In caso di sinistro, l Assicurato deve preventivamente contattare la Centrale Operativa UniSalute per prenotare la prestazione o il ricovero presso una struttura sanitaria convenzionata con la Società. Per le modalità e termini riferiti all attivazione del servizio di denuncia del sinistro, si rimanda all art. C.1 DENUNCIA DEL SINISTRO del capitolo C SINISTRI nelle CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE. Qualora siano erogati servizi non previsti dal Piano sanitario e/o non autorizzati da UniSalute, l Assicurato provvederà al pagamento degli stessi direttamente al centro sanitario convenzionato. Sinistri in strutture non convenzionate con la Società o effettuati da medici non convenzionati Le prestazioni previste dal Piano sanitario eseguite in strutture non convenzionate, sono rimborsate secondo i limiti contrattuali indicati nelle Condizioni di assicurazione. Per richiedere il rimborso di quanto speso, l Assicurato può utilizzare la funzione disponibile nella sezione Aggiorna dati e denuncia sinistri all interno dell Area Clienti del sito Al termine della procedura si ottiene il modulo di denuncia di sinistro/rimborso che dovrà essere firmato e inviato alla Società, unitamente a copia della documentazione sanitaria e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione. In alternativa, l Assicurato può utilizzare il modulo cartaceo che trova nella sezione Modulistica del sito UniSalute. Il modulo di rimborso, debitamente compilato e firmato, dovrà essere inviato via posta alla Società, unitamente a copia della documentazione sanitaria e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione, all indirizzo: UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO Via Zanardi Bologna BO. Sinistri nel Servizio Sanitario Nazionale Redazione 01/12/2012 Pagina 7 di 30

8 Le prestazioni previste dal Piano sanitario eseguite nel Servizio Sanitario Nazionale, sono rimborsate secondo i limiti contrattuali indicati nelle Condizioni di assicurazione. Per richiedere il rimborso di quanto speso, l Assicurato può utilizzare la funzione disponibile nella sezione Aggiorna dati e denuncia sinistri all interno dell Area Clienti del sito Al termine della procedura si ottiene il modulo di denuncia di sinistro/rimborso che dovrà essere inviato firmato alla Società, unitamente a copia della documentazione sanitaria e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione. In alternativa, l Assicurato può utilizzare il modulo cartaceo che trova nella sezione Modulistica del sito UniSalute. Il modulo di rimborso, debitamente compilato e firmato, dovrà essere inviato via posta alla Società, unitamente a copia della documentazione sanitaria e di spesa indicata nelle Condizioni di assicurazione, all indirizzo: UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO Via Zanardi Bologna BO. In caso di ricovero a completo carico del SSN, l Assicurato potrà richiedere, in alternativa al rimborso, l erogazione dell indennità sostitutiva. In caso di garanzia Stati di non autosufficienza temporanea Riconoscimento dello stato di non autosufficienza temporanea da parte della Società Entro 14 giorni da quando si presume siano maturate le condizioni di non autosufficienza, l Assicurato, o qualsiasi altra persona del suo ambito familiare, dovrà contattare la Centrale Operativa di Unisalute e produrre i documenti giustificativi dello stato di salute dell Assicurato. Per il riconoscimento dello stato di non autosufficienza temporanea l Assicurato dovrà produrre idonea documentazione sanitaria, sia nel caso in cui sia mantenuto al suo domicilio e benefici delle prestazioni di un servizio di cure o di ricovero a domicilio, sia nel caso in cui sia ricoverato in lunga degenza, in un reparto di cure mediche o in un istituto specializzato, per il quale dovrà presentare un certificato medico da cui si desuma la data d ingresso e le patologie che hanno reso necessario il ricovero. La documentazione sanitaria verrà valutata dalla Società, la quale avrà sempre la possibilità di fare verificare lo stato di non autosufficienza dell Assicurato da parte di un Medico di propria fiducia e di condizionare la prosecuzione della liquidazione delle prestazioni in contratto all effettuazione degli esami o accertamenti ritenuti necessari. Il diritto dell Assicurato al riconoscimento di quanto pattuito in polizza, decorre dal momento in cui la Società considererà completa la documentazione sanitaria richiesta per la valutazione dell esordio e termine dello Stato di non autosufficienza temporanea dell Assicurato. Modalità di rimborso/richiesta di erogazione di servizi di assistenza Il riconoscimento dello stato di non autosufficienza dà diritto all Assicurato a richiedere l erogazione diretta della prestazione di assistenza, per mezzo di strutture e/o personale sanitario convenzionato e al rimborso delle spese sostenute per prestazioni relative ad assistenza (su presentazione di fatture, ricevute in originale o documentazione idonea a comprovare l esistenza di un rapporto di lavoro), per un valore corrispondente alla somma garantita. Erogazione diretta della prestazione di assistenza Qualora l Assicurato richieda l attivazione del servizio di assistenza, anche domiciliare, la Società provvederà a liquidare direttamente le strutture e/o il personale sanitario convenzionato con la Società. Richiesta di rimborso spese In caso di rimborso spese il fascicolo che l Assicurato invierà alla Società, oltre alla documentazione sopra indicata, dovrà contenere le fatture e/o ricevute relative alle prestazioni di assistenza sanitaria. Il pagamento di quanto spettante all Assicurato viene effettuato su presentazione alla Società della documentazione di spesa (distinte e ricevute) debitamente quietanzata. Accertamento del perdurante stato di non autosufficienza La Società ha la facoltà di procedere a controlli presso l Assicurato, di farlo esaminare da un Medico di sua scelta, anche in presenza del Medico curante dell Assicurato. La Società può inoltre richiedere ulteriore documentazione sanitaria che ritiene necessario per valutare lo stato di salute dell Assicurato comprese certificazioni di esistenza in vita emesse da organi pubblici, in caso di rifiuto da parte dell Assicurato, il pagamento della somma assicurata potrà essere sospeso dalla data di richiesta della società. Si rinvia alla sezione GLOSSARIO per gli aspetti riguardanti la terminologia usata. Redazione 01/12/2012 Pagina 8 di 30

9 12. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a: UniSalute S.p.A. Funzione Reclami - Via Larga, Bologna - fax reclami@unisalute.it. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all ISVAP, Servizio tutela degli utenti, Via del Quirinale, Roma, telefono I reclami indirizzati all ISVAP devono contenere: a) nome,cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; c) breve descrizione del motivo di lamentela; d) copia del reclamo presentato alla Società e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. Le informazioni utili per la presentazione dei reclami sono riportate anche sul sito internet della Compagnia: Avvertenza:In relazione alle controversie inerenti l attivazione delle garanzie o la quantificazione delle prestazioni si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. 13. Mediazione per la conciliazione delle controversie Il 20 marzo 2010 è entrato in vigore il Decreto legislativo n. 28 del 4 marzo 2010 in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali. Tale decreto ha previsto la possibilità, per la risoluzione di controversie civili anche in materia di contratti assicurativi, di rivolgersi prioritariamente ad un Organismo di mediazione imparziale iscritto nell apposito registro presso il Ministero della Giustizia. Nel caso in cui il Contraente intenda avvalersi di tale possibilità, potrà far pervenire la richiesta di mediazione, depositata presso uno di tali organismi, alla sede legale di UniSalute S.p.A., Ufficio Liquidazione Rimborsuale e Recuperi, Via Larga, Bologna, fax n Il tentativo di mediazione è obbligatorio cioè deve essere attivato prima dell instaurazione della causa civile come condizione di procedibilità della stessa. Avvertenza: resta comunque fermo il diritto delle Parti di rivolgersi all Autorità Giudiziaria. 14. Arbitrato irrituale Le controversie di natura medica potranno essere deferite alla decisione di un Collegio Arbitrale composto da tre medici. I membri del Collegio Arbitrale verranno nominati uno per parte e il terzo di comune accordo tra i primi due, o, in caso di dissenso, dal Consiglio dell Ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo medico esclusa ogni responsabilità solidale. Le decisioni del Collegio medico sono assunte a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin da ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Avvertenza: resta comunque fermo il diritto delle Parti di rivolgersi all Autorità Giudiziaria. Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le norme di legge. 15. Modalità delle comunicazioni agli assicurati Poiché il presente piano sanitario è in forma cumulativa (quindi ad adesione volontaria di ogni Assicurato), ogni aderente alla polizza prende atto che eventuali comunicazioni comunque ad essa relative (sia da parte del Contraente, sia della Società,) saranno a lui rese conoscibili mediante almeno uno dei seguenti mezzi: a. Avviso Enpam pubblicato sul periodico cartaceo ( Il Giornale della Previdenza ) o sul suo sito web ( b. Posta ordinaria o posta elettronica inviata all indirizzo postale o dell Assicurato. c. Avviso pubblicato sul sito web di Previdenza popolare spa ( Redazione 01/12/2012 Pagina 9 di 30

10 GLOSSARIO Accertamento diagnostico Prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo Assicurato Il soggetto nel cui interesse viene stipulata l assicurazione. Assicurazione Il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente. Contraente Il soggetto che stipula la polizza. Day-hospital Le prestazioni sanitarie relative a terapie chirurgiche e mediche praticate in Istituto di cura in regime di degenza diurna e documentate da cartella clinica con scheda nosologica. Difetto fisico Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite. Documentazione sanitaria Cartella clinica e/o tutta la certificazione medica, costituita da diagnosi, pareri e prescrizioni dei sanitari, da radiografie, da esami strumentali e diagnostici e della documentazione di spesa (comprese le notule e ricevute dei farmaci). Franchigia La somma determinata in misura fissa che rimane a carico dell Assicurato. Qualora venga espressa in giorni, è il numero dei giorni per i quali non viene corrisposto all Assicurato l importo garantito. Indennità sostitutiva Importo giornaliero erogato dalla Società in caso di ricovero e di day hospital, corrisposto in assenza di richiesta di rimborso delle spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero e di day hospital stessi. Indennizzo La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Infortunio L evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili. Intervento chirurgico Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici. Intervento chirurgico ambulatoriale Prestazione chirurgica che per la tipologia dell atto non richiede la permanenza in osservazione nel post-intervento. Istituto di Cura Ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche. Lettera di Impegno (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche) Documento con cui l Assicurato si impegna a far fronte agli oneri che rimarranno a proprio carico e a dare la liberatoria per la privacy alla Società. Malattia Qualunque alterazione clinicamente diagnosticabile dello stato di salute, che non sia malformazione o difetto fisico, e non sia dipendente da infortunio. Malformazione Redazione 01/12/2012 Pagina 10 di 30

11 Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite. Massimale L importo stabilito negli specifici articoli di polizza che rappresenta la spesa massima che la Società si impegna a prestare nei confronti dell Assicurato per le relative garanzie e/o prestazioni previste. Piano terapeutico (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche) Documento sottoscritto dall Assicurato contenente l insieme della prestazioni che il dentista convenzionato e lo stesso concordano di effettuare. Tale documento deve essere comunicato alla Società per rendere possibile la successiva presa in carico. Eventuali successive variazioni al piano terapeutico concordato dovranno essere sottoposte ad una nuova presa in carico da parte della Società. Polizza Il documento che prova l assicurazione. Premio La somma dovuta dal Contraente alla Società. I mezzi di pagamento consentiti dalla Società sono quelli previsti dalla normativa vigente. Presa in carico (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche) Comunicazione della Società al Centro Odontoiatrico convenzionato in ordine alle prestazioni contenute nel piano terapeutico che la Società stessa si impegna a pagare, in toto o in parte, direttamente allo stesso. La liquidazione degli oneri contenuta nella presa in carico è subordinata al rispetto di quanto riportato nella stessa circa condizioni, avvertenze, limiti ed eventuali altre indicazioni riportate nel presente contratto. Retta di degenza Trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica. Ricovero La degenza in Istituto di cura comportante pernottamento, documentata da cartella clinica con scheda nosologica. Scheda anamnestica (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche) Documento redatto dal dentista, in collaborazione con l Assicurato, che descrive lo stato dell apparato masticatorio dell Assicurato, con particolare riferimento alle patologie che possono influire sulla sua salute. Scoperto Percentuale applicabile all ammontare delle spese sostenute dall Assicurato che, per ogni sinistro, rimane a carico dell Assicurato. Sinistro Il verificarsi della prestazione di carattere sanitario per la quale è prestata l assicurazione, che comporta un attività gestionale per la Società. Società UniSalute S.p.A. Compagnia di Assicurazioni. Stato di salute temporaneo (definizione relativa a Stati di non autosufficienza temporanea ) Situazione reversibile, relativa alla salute dell assicurato, suscettibile di completa guarigione. Struttura sanitaria convenzionata Istituto di cura, poliambulatorio, centro specialistico e relativi medici chirurghi dedicati al presente Piano Sanitario con cui UniSalute ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni. UniSalute S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. UniSalute S.p.A. Il Direttore Generale Redazione 01/12/2012 Pagina 11 di 30

12 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 1. OGGETTO DELL ASSICURAZIONE L assicurazione è operante in caso di malattia e in caso di infortunio avvenuto durante l operatività del contratto per le spese sostenute dall Assicurato per: ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico, diverso da Grande Intervento di cui all Allegato A, reso necessario da malattia e da infortunio; ricovero in Istituto di cura senza intervento chirurgico non conseguente a Grave Evento Morboso di cui all Allegato B, reso necessario da malattia e infortunio; parto e aborto terapeutico; day-hospital; intervento chirurgico ambulatoriale; cure oncologiche; prestazioni odontoiatriche particolari; interventi chirurgici odontoiatrici extraricovero; cure dentarie da infortunio; prestazioni a tariffe agevolate Unisalute; stati di non autosufficienza temporanea; trattamenti fisioterapici per gravi patologie; servizi di consulenza. Per ottenere le prestazioni di cui necessita l Assicurato può rivolgersi, con le modalità riportate alla voce Sinistri delle Condizioni Generali, a: a) Strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società b) Strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società c) Servizio Sanitario Nazionale Le modalità di utilizzo delle strutture sopraindicate, vengono specificate nei successivi punti di definizione delle singole garanzie. 2. PERSONE ASSICURATE L assicurazione può essere stipulata dai titolari che abbiano aderito alla poliza Base Fondazione Enpam/Unisalute. Può essere estesa ai componenti il proprio nucleo familiare per i quali sia stata resa operante la Convenzione ( Piano Base ) di Fondazione ENPAM. In questo caso dovranno essere inclusi tutti i familiari inseriti nella Convenzione ( Piano Base ) ENPAM. SEZIONE PRIMA 3. RICOVERO 3.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA CON INTERVENTO CHIRURGICO DIVERSO DA GRANDE INTERVENTO (come da allegato A) E SENZA INTERVENTO CHIRURGICO NON CONSEGUENTE A GRAVE EVENTO MORBOSO (come da Allegato B) A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: a) Pre- ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 100 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Le prestazioni possono essere attivate in strutture convenzionate con la Società, esclusivamente alle modalità indicate al punto C.1.1 Sinistri in strutture convenzionate con la Società ; diversamente la garanzia verrà prestata in forma rimborsuale. b) Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. Redazione 01/12/2012 Pagina 12 di 30

13 c) Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e riabilitativi durante il periodo di ricovero. d) Rette di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Nel caso di ricovero in istituto di cura non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate nel limite di. 200,00 al giorno, compreso il caso di ricovero in terapia intensiva. e) Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata nel limite di. 100,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. f) Post ricovero Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche e infermieristiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 100 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. Le prestazioni possono essere attivate in strutture convenzionate con la Società, esclusivamente alle modalità indicate al punto C.1.1 Sinistri in strutture convenzionate con la Società ; diversamente la garanzia verrà prestata in forma rimborsuale. 3.2 TRASPORTO SANITARIO La Società rimborsa le spese di trasporto dell Assicurato in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di 1.000,00 per ricovero. 3.3 DAY-HOSPITAL A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di day-hospital,la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico diverso da Grande Intervento (di cui all allegato A) e senza intervento chirurgico, non conseguente a Grave Evento Morboso (di cui all Allegato B), a seguito di malattia e infortunio e 3.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati. La garanzia non è operante per le visite specialistiche, le analisi cliniche e gli esami strumentali effettuati a soli fini diagnostici. 3.4 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico diverso da Grande Intervento (di cui all allegato A) e senza intervento chirurgico, non conseguente a Grave Evento Morboso (di cui all Allegato B), a seguito di malattia e infortunio lett. a) Pre-ricovero, b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, f) Post-ricovero e 3.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati. 3.5 INDENNITA SOSTITUTIVA L Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di. 65,00 per ogni giorno di ricovero con pernottamento per un periodo non superiore a 30 giorni per ogni ricovero. 3.6 PARTO E ABORTO PARTO CESAREO In caso di parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico diverso da Grande Intervento (di cui all allegato A) e senza intervento chirurgico non conseguente a Grave Evento Morboso ( di cui all Allegato B), a seguito di malattia e infortunio lett. b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) Retta di degenza, e) Accompagnatore; f) Post-ricovero, e 3.2 Trasporto sanitario con il relativo limite in esso indicato. La garanzia è prestata fino ad un massimo di 5.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia Trasporto sanitario. Redazione 01/12/2012 Pagina 13 di 30

14 3.6.2 PARTO NON CESAREO E ABORTO TERAPEUTICO In caso di parto non cesareo e aborto terapeutico effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico diverso da Grande Intervento (di cui all allegato A) e senza intervento chirurgico non conseguente a Grave Evento Morboso (di cui all Allegato B) a seguito di malattia e infortunio lett. b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) Retta di degenza ; relativamente alle prestazioni post-ricovero vengono garantite due visite di controllo effettuate nel periodo successivo al parto nei limiti previsti al punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico diverso da Grande Intervento (di cui all allegato A) e senza intervento chirurgico non conseguente a Grave Evento Morboso (di cui all Allegato B) a seguito di malattia e infortunio, lettera f) Post-ricovero, e 3.2 Trasporto sanitario con il relativo limite in esso indicato. La garanzia è prestata fino ad un massimo di 4.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia Trasporto sanitario. 3.7 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati. In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture sanitarie convenzionate ad eccezione di una franchigia di 1.000,00 che verrà versata dall Assicurato alla struttura al momento di effettuazione della prestazione; nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale la franchigia viene ridotta a 500,00. Le prestazioni di cui al punto 3.2 Trasporto sanitario vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punto medesimo e quelle di cui al punto 3.5 Parto e aborto vengono liquidate alla struttura sanitaria convenzionata nei limiti previsti al punto medesimo. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assicurato con uno scoperto del 35%, con il minimo non indennizzabile di ,00 ad eccezione delle seguenti: punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico diverso da Grande Intervento ( di cui all allegato A) e senza intervento chirurgico, non conseguente a Grave Evento Morboso ( di cui all allegato B), a seguito di malattia e infortunio : lett. d) Retta di degenza ; lett. e) Accompagnatore ; punto 3.2 Trasporto sanitario ; punto 3.5 Parto e aborto ; che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati. c) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto 3.5 Indennità Sostitutiva. Qualora l Assicurato sostenga durante il ricovero delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Società rimborserà integralmente quanto anticipato dall Assicurato nei limiti previsti nei diversi punti; in questo caso non verrà corrisposta l indennità sostitutiva. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell Assicurato, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati o b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. 3.8 MASSIMALE ASSICURATO Il massimale annuo assicurato per il complesso delle garanzie suindicate corrisponde a ,00 per nucleo familiare. 4. CURE ONCOLOGICHE Nei casi di malattie oncologiche la Società liquida le spese relative a chemioterapia e terapie radianti (se non effettuate in regime di ricovero o day hospital), con massimale autonomo. Redazione 01/12/2012 Pagina 14 di 30

15 Si intendono inclusi in garanzia le visite, gli accertamenti diagnostici e le terapie (anche farmacologiche). Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso in cui l Assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 25%. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a ,00 per nucleo familiare. 5. PRESTAZIONI DI ODONTOIATRIA 5.1 INTERVENTI CHIRURGICI ODONTOIATRICI EXTRARICOVERO In deroga a quanto previsto all art. B.2 Esclusioni dall assicurazione al punto 3, la Società liquida le spese sostenute per gli interventi chirurgici conseguenti alle seguenti patologie compresi gli interventi di implantologia dentale: - osteiti mascellari che coinvolgano almeno un terzo dell osso - cisti follicolari - cisti radicolari - adamantinoma - odontoma - ascesso dentario da strumento endoodontico endocanalare Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. La documentazione medica necessaria per ottenere il rimborso delle spese sostenute consiste in: radiografie e referti radiologici per osteiti mascellari, cisti follicolari, cisti radicolari, adamantinoma, odontoma, ascesso dentario da strumento endoodontico endocanalare; radiografie, referti radiologici e referti istologici per cisti follicolari e cisti radicolari; Le spese sostenute vengono liquidate nel limite annuo di 3.000,00 per assicurato. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso in cui l Assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20%. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. 5.2 PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PARTICOLARI In deroga a quanto previsto all art. B.2 Esclusioni dall assicurazione al punto 3, la Società provvede al pagamento di un sinistro costituito da una visita specialistica e da una seduta di igiene orale professionale l anno in strutture sanitarie convenzionate con Unisalute indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Le prestazioni sotto indicate sono nate per monitorare l eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, e si prevede siano particolarmente opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità. Queste prestazioni devono essere effettuate in un unica soluzione Ablazione del tartaro mediante utilizzo di ultrasuoni, o in alternativa, qualora si rendesse necessario, mediante il ricorso ad un altro tipo di trattamento per l igiene orale. La Società provvederà al pagamento della prestazione fino ad un massimo di. 60,00; Visita specialistica odontoiatrica. Redazione 01/12/2012 Pagina 15 di 30

16 Restano invece a carico dell Assicurato, se richieste, ulteriori prestazioni, quali, ad esempio, la fluorazione, la levigatura delle radici, la levigatura dei solchi ecc. Qualora, a causa della particolare condizione clinica e/o patologica dell Assicurato, il medico della struttura convenzionata riscontri, in accordo con la Società, la necessità di effettuare una seconda seduta di igiene orale nell arco dello stesso anno assicurativo, la Società provvederà ad autorizzare e liquidare la stessa nei limiti sopra indicati. 5.3 CURE DENTARIE DA INFORTUNIO In deroga a quanto previsto all art. B.2 Esclusioni dall assicurazione al punto 3, la Società, in presenza di un certificato di Pronto Soccorso, liquida all Assicurato le spese sostenute per prestazioni odontoiatriche e ortodontiche, a seguito di infortunio con le modalità sotto indicate. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con l applicazione di uno scoperto del 15% che dovrà essere versato dall Assicurato alla struttura sanitaria convenzionata al momento dell emissione della fattura. Nel caso di utilizzo di strutture o di personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di. 100,00 per fattura. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a Suo carico nel limite dei massimali assicurati. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle suddette prestazioni corrisponde a ,00 per nucleo familiare. 5.4 PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE Qualora, nel corso di una prestazione di prevenzione odontoiatrica, venga accertata l esigenza di un successivo piano di cure, la Società, essendo le prestazioni necessarie non comprese nella garanzia, rende disponibile l applicazione delle proprie tariffe agevolate per il relativo piano di cura concordato con l odontoiatra convenzionato. SEZIONE SECONDA 6. STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA TEMPORANEA 6.1 OGGETTO DELLA GARANZIA La Società garantisce il rimborso delle spese sanitarie o l erogazione di servizi di assistenza per un valore corrispondente alla somma garantita all Assicurato quando questi si trovi in uno stato di non autosufficienza come indicato al successivo articolo 6.4 Definizione dello stato di non autosufficienza. 6.2 CONDIZIONI DI ASSICURABILITÀ 6.3 CONDIZIONI DI ASSICURABILITÀ Ai fini dell operatività della garanzia, le persone assicurate non devono rientrare in una delle seguenti condizioni di non assicurabilità: 1. Avere attualmente bisogno dell aiuto di un terzo per compiere uno o più degli atti seguenti : spostarsi, lavarsi, vestirsi, nutrirsi. 2. Avere limitazioni funzionali nel compiere uno o più dei seguenti atti: spostarsi, lavarsi, vestirsi, nutrirsi. 3. Essere in diritto, aver richiesto o essere stato riconosciuto invalido civile nella misura di almeno il 40%. 4. Essere affetti dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson e Parkinsonismi, dalla sclerosi a placche, dalla sclerosi laterale amiotrofica, da demenze su base vascolare acute e croniche o da diabete complicato da neuropatie e/o angiopatie o da ipertensione non controllata (intendendosi per tale quelle forme particolari di ipertensione che, Redazione 01/12/2012 Pagina 16 di 30