MODULO D'ISCRIZIONE AL SISTRI
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- Isidoro Donato
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1 MODULO D'ISCRIZIONE AL SISTRI Report generato il giorno 24/03/2014 alle ore 11:16 Il presente documento annulla e sostituisce il precedente generato, a fronte di modifiche richieste dall'impresa, il giorno 07/05/2013 alle ore 00:00 Questo modulo contiene Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R n Testo unico sulla documentazione amministrativa. Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni Penali e Amministrative previste dall'art.76 del Testo Unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che i dati predetti saranno sottoposti ai controlli previsti dall'art. 71 del Testo Unico. SEZIONE 1 - DATI GENERALI DATI IDENTIFICATIVI RAGIONE SOCIALE: SIVIERI METALLI S.R.L SEDE LEGALE INDIRIZZO: VIA PRATI NUMERO CIVICO: 46 COMUNE: NONANTOLA PROVINCIA: MODENA RAPPRESENTANTE LEGALE FIORELLA COG ROSTI RSTFLL57R71F257X CAP: REGIONE: EMILIA ROMAGNA MODALITA' E RECAPITI DELLA PERSONA DA CONTATTARE PER LE COMUNICAZIONI MONIA COG PANINI PNNMNO85E60F257Y TELEFONO: FAX: E MAIL: SERVIZI@SIVIERIMETALLI.IT NUMERO UNITA' LOCALI NUMERO DELLE UNITA' LOCALI: 1 Sezione 1 1
2 SEZIONE 2 - DATI GENERALI RELATIVI ALLA SEDE LEGALE/OPERATIVA OPPURE ALLE UNITA' LOCALI (aggregata per unità locali) 2.1 SEDE UNITA' LOCALE n : 1 INDIRIZZO: VIA LEONARDO DA VINCI NUMERO CIVICO: 25 CAP: COMUNE: NONANTOLA PROVINCIA: MODENA REGIONE: EMILIA ROMAGNA 2.2 ASSOCIAZIONE IMPRENDITORIALE (facoltativo) SEDE: 2.3 ULTERIORI DATI PER L'UNITA' LOCALE NUMERO DIPENDENTI: MODALITA' DI RICHIESTA DEI DISPOSITIVI USB PER L'ISCRIZIONE DELL'UNITA' LOCALE 2.5 NUMERO DI DISPOSITIVI USB RICHIESTI PER UNITA' LOCALE DISPOSITIVO USB UNICO (Solo nel caso in cui siano indicati i medesimi delegati per tutte le attivita') Sezione 2 2
3 SEZIONE 2A - DATI RELATIVI AL RILASCIO DEL DISPOSITIVO USB 2A.1 INDICAZIONE DEL NUMERO PROGRESSIVO DELL UNITÀ LOCALE DI RIFERIMENTO (indicata nella sottosezione 2.1):1 2A.3 CATEGORIE DI ISCRIZIONE: 2A.2 INDICAZIONE DEL NOME IDENTIFICATIVO DELL'UNITA' OPERATIVA CATEGORIA:ALTRO INTERMEDIARI 2A.2 INDICAZIONE DEL NOME IDENTIFICATIVO DELL'UNITA' OPERATIVA CATEGORIA:RECUPERATORI/SMALTITORI ATTIVITA' DI RECUPERO (R13) TIPOLOGIA RIFIUTI PRODOTTI Quantità in tonnellate/anno Rifiuti Speciali Non Pericolosi Tra e tonnellate 2A.2 INDICAZIONE DEL NOME IDENTIFICATIVO DELL'UNITA' OPERATIVA CATEGORIA:PRODUTTORI/DETENTORI PRODUTTORI-DETENTORI DI RIFIUTI SPECIALI TIPOLOGIA RIFIUTI PRODOTTI Numero di addetti per unità locale Rifiuti Speciali Non Pericolosi Fino a 10 addetti 2A.2 INDICAZIONE DEL NOME IDENTIFICATIVO DELL'UNITA' OPERATIVA CATEGORIA:RECUPERATORI/SMALTITORI IMPIANTI DI RECUPERO DI MATERIA (R2,R3,R4,R6,R7,R8,R9) TIPOLOGIA RIFIUTI PRODOTTI Rifiuti Speciali Non Pericolosi Quantità in tonnellate/anno Fino a tonnellate Sezione 2 3
4 2A.4 DELEGATI DELL'UNITA' LOCALE ASSOCIATI AL DISPOSITIVO ELETTRONICO FIORELLA COG ROSTI RSTFLL57R71F257X TELEFONO: FAX: E MAIL: SERVIZI@SIVIERIMETALLI.IT Sezione 2 4
5 SEZIONE 3 - ATTIVITÀ DI RACCOLTA E TRASPORTO DEI RIFIUTI 3.1 CATEGORIE DI ISCRIZIONE: CATEGORIA:TRASPORTATORI TRASPORTATORI (art 212, comma 5, D.Lgs 152/2006) TIPOLOGIA RIFIUTI PRODOTTI Rifiuti Speciali Pericolosi Quantità autorizzata (anno) Fino a tonnellate Rifiuti Speciali Non Pericolosi Fino a tonnellate 3.3 NUMERO DI VEICOLI ADIBITI AL TRASPORTO DEI RIFIUTI PER I QUALI SI RICHIEDONO I DISPOSITIVI (USB E BLACK BOX) NUMERO DI VEICOLI PER IL TRASPORTO DICHIARATI IN PRIMA ISCRIZIONE: 5 NUMERO DI VEICOLI PER IL TRASPORTO ATTUALMENTE DICHIARATI: 3.2 DELEGATI ASSOCIATI AL DISPOSITIVO ELETTRONICO DELLA SEDE LEGALE COG E MAIL: 6 RSTFLL57R71F257X TELEFONO: FAX: FIORELLA ROSTI SERVIZI@SIVIERIMETALLI.IT Sezione 3 5
6 DATA FIRMA DEL SOTTOSCRITTORE La presente dichiarazione deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d identità del sottoscrittore, ai sensi del art. 38 D.P.R. - n.445/2000. Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali fornita dal Titolare del trattamento stesso, ai sensi dell'articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali" e pubblicata sul sito nella sezione "Documenti"; di essere consapevole della tipologia dei dati che saranno trattati e delle finalità del trattamento, nonchè di aver preso atto che il conferimento dei dati predetti ha natura obbligatoria. DATA FIRMA DEL SOTTOSCRITTORE 6
7 Tipo pratica e progressivo Importo Data Modifica Utente che ha effettuato la modifica Per maggiori dettagli fare riferimento al report di Modifica anagrafica RINNOVO ISCRIZIONE EURO CC WEB_MO_78049_2 INCREMENTO DEL NUMERO DI VEICOLI 5 EURO ALBO WEB_MO_78049_5 RIEPILOGO DEI CONTRIBUTI PER UNITA' LOCALE UNITA' LOCALI UNITA' LOCALE: VIA LEONARDO DA VINCI 25 (NONANTOLA) Dettaglio Contributo (euro) PRODUTTORI-DETENTORI DI RIFIUTI SPECIALI Addetti per unita' locale < 10 per Rifiuti non pericolosi IMPIANTI DI RECUPERO DI MATERIA (R2,R3,R4,R6,R7,R8,R9) Quantità in tonnellate/anno < per Rifiuti non pericolosi INTERMEDIARI Contributo unico annuo ATTIVITA' DI RECUPERO (R13) Quantità in tonnellate/anno tra e per Rifiuti non pericolosi Totale 710 SEDE LEGALE SEDE LEGALE: VIA PRATI 46 (NONANTOLA) Dettaglio Contributo (euro) TRASPORTATORI (art 212, comma 5, D.Lgs 152/2006) Numero mezzi di trasporto per Rifiuti pericolosi : 6 TRASPORTATORI (art 212, comma 5, D.Lgs 152/2006) Quantita' autorizzata fino a t/anno per Rifiuti pericolosi Quantita' autorizzata fino a t/anno per Rifiuti non pericolosi Totale 1110 Totale
8 Congratulazioni, la procedura di modifica della pratica SISTRI si è conclusa con successo. Il suo numero di pratica e' il seguente: WEB_MO_78049 I dati che ha inserito saranno riscontrati con quelli della sede della Camera di Commercio o della Sede regionale o provinciale dell'albo Nazionale dei Gestori Ambientali territorialmente competente. Nel caso ci fosse un disallineamento sui dati la ricontatteremo per verificare i dati comunicati in fase di iscrizione. In base a quanto da lei dichiarato in fase di iscrizione, e nelle more della verifica dei dati comunicati, l'importo presunto del contributo da versare e' di: euro. E' importante comunicare tempestivamente al SISTRI gli estremi del pagamento dei contributi, utilizzando lo strumento a lei più congeniale: - inviando un fax al numero verde ; - scrivendo una mail all'indirizzo contributo@sistri.it 8
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