MODULO D'ISCRIZIONE AL SISTRI

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1 MODULO D'ISCRIZIONE AL SISTRI Report generato il giorno 10/05/2011 alle ore 09:11 Il presente documento annulla e sostituisce il precedente generato, a fronte di modifiche richieste dall'impresa, il giorno 10/05/2011 alle ore 09:09 Questo modulo contiene Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R n Testo unico sulla documentazione amministrativa. Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni Penali e Amministrative previste dall'art.76 del Testo Unica in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che i dati predetti saranno sottoposti ai controlli previsti dall'art. 71 del Testo Unico. SEZIONE 1 - DATI GENERALI DATI IDENTIFICATIVI RAGIONE SOCIALE: SEDE LEGALE INDIRIZZO: NUMERO CIVICO COMUNE: PROVINCIA: EUROCORPORATION SRL VIA GAETANO DONIZETTI 52 CAP: SCANDICCI REGIONE: TOSCANA RAPPRESENTANTE LEGALE COG MODALITA' E RECAPITI DELLA PERSONA DA CONTATTARE PER LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALL'ISCRIZIONE COG TELEFONO: FAX: E MAIL: NUMERO UNITA' LOCALI NUMERO DELLE UNITA' LOCALI 3 Sezione 1 1

2 SEZIONE 2 - DATI GENERALI RELATIVI ALLA SEDE LEGALE/OPERATIVA OPPURE ALLE UNITA' LOCALI (aggregata per unità locali) 2.1 SEDE UNITA' LOCALE n : 1 INDIRIZZO: VIA DE' CATTANI NUMERO CIVICO 178 CAP: COMUNE: PROVINCIA: REGIONE: TOSCANA 2.2 ASSOCIAZIONE IMPRENDITORIALE (facoltativo) SEDE: 2.3 ULTERIORI DATI PER L'UNITA' LOCALE NUMERO DIPENDENTI: MODALITA' DI RICHIESTA DEI DISPOSITIVI USB PER L'ISCRIZIONE DELL'UNITA' LOCALE 2.5 NUMERO DI DISPOSITIVI USB RICHIESTI PER UNITA' LOCALE DISPOSITIVO USB UNICO (Solo nel caso in cui siano indicati i medesimi delegati per tutte le attivita') Sezione 2 2

3 SEZIONE 2A - DATI RELATIVI AL RILASCIO DEL DISPOSITIVO USB 2A.1 INDICAZIONE DEL NUMERO PROGRESSIVO DELL UNITÀ LOCALE DI RIFERIMENTO (indicata nella sottosezione 2.1): 1 2A.2 INDICAZIONE DEL NOME IDENTIFICATIVO DELL'UNITA' OPERATIVA 2A.3 CATEGORIE DI ISCRIZIONE: CATEGORIA:RECUPERATORI/SMALTITORI ATTIVITA' DI RECUPERO (R12) TIPOLOGIA RIFIUTI PRODOTTI Rifiuti Speciali Non Pericolosi Rifiuti Speciali Pericolosi Quantità in tonnellate/anno Tra e tonnellate Tra e tonnellate 2A.4 DELEGATI DELL'UNITA' LOCALE ASSOCIATI AL DISPOSITIVO ELETTRONICO COG TELEFONO: FAX: E MAIL: CATEGORIA:PRODUTTORI/DETENTORI PRODUTTORI-DETENTORI DI RIFIUTI SPECIALI TIPOLOGIA RIFIUTI PRODOTTI Rifiuti Speciali Non Pericolosi Rifiuti Speciali Pericolosi Numero di addetti per unità locale Tra 11 e 50 addetti Tra 11 e 50 addetti 2A.4 DELEGATI DELL'UNITA' LOCALE ASSOCIATI AL DISPOSITIVO ELETTRONICO COG TELEFONO: FAX: E MAIL: Sezione 2 3

4 CATEGORIA:RECUPERATORI/SMALTITORI ATTIVITA' DI RECUPERO (R13) TIPOLOGIA RIFIUTI PRODOTTI Rifiuti Speciali Non Pericolosi Rifiuti Speciali Pericolosi Quantità in tonnellate/anno Tra e tonnellate Tra e tonnellate 2A.4 DELEGATI DELL'UNITA' LOCALE ASSOCIATI AL DISPOSITIVO ELETTRONICO COG TELEFONO: FAX: E MAIL: Sezione 2 4

5 SEZIONE 3 - ATTIVITÀ DI RACCOLTA E TRASPORTO DEI RIFIUTI 3.1 CATEGORIE DI ISCRIZIONE: CATEGORIA:TRASPORTATORI TRASPORTATORI CONTO PROPRIO (Iscritti all'albo ai sensi dell'art. 212, comma 8, D.Lgs. 152/2006) TIPOLOGIA RIFIUTI PRODOTTI Rifiuti Speciali Pericolosi - Quantità autorizzata (anno) 3.2 DELEGATI ASSOCIATI AL DISPOSITIVO ELETTRONICO DELLA SEDE LEGALE COG TELEFONO: FAX: E MAIL: NUMERO DI VEICOLI ADIBITI AL TRASPORTO DEI RIFIUTI PER I QUALI SI RICHIEDONO I DISPOSITIVI (USB E BLACK BOX) NUMERO DI VEICOLI PER IL TRASPORTO: CATEGORIA:TRASPORTATORI TRASPORTATORI (art 212, comma 5, D.Lgs 152/2006) 1 TIPOLOGIA RIFIUTI PRODOTTI Rifiuti Speciali Pericolosi Rifiuti Speciali Non Pericolosi Quantità autorizzata (anno) Fino a tonnellate Fino a tonnellate 3.2 DELEGATI ASSOCIATI AL DISPOSITIVO ELETTRONICO DELLA SEDE LEGALE COG TELEFONO: FAX: E MAIL: NUMERO DI VEICOLI ADIBITI AL TRASPORTO DEI RIFIUTI PER I QUALI SI RICHIEDONO I DISPOSITIVI (USB E BLACK BOX) NUMERO DI VEICOLI PER IL TRASPORTO: 9 Sezione 3 5

6 Sezione 3 6

7 DATA FIRMA DEL SOTTOSCRITTORE La presente dichiarazione deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d identità del sottoscrittore, ai sensi del art. 38 D.P.R. - n.445/2000. Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali fornita dal Titolare del trattamento stesso, ai sensi dell'articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali" e pubblicata sul sito nella sezione "Documenti"; di essere consapevole della tipologia dei dati che saranno trattati e delle finalità del trattamento, nonchè di aver preso atto che il conferimento dei dati predetti ha natura obbligatoria. DATA FIRMA DEL SOTTOSCRITTORE 7

8 CONTRIBUTI PRECEDENTI Pratica con progressivo 1 aggiornata alla data 02/12/ :35 TOTALE DOVUTO: RIEPILOGO DEI CONTRIBUTI PER UNITA' LOCALE UNITA' LOCALI UNITA' LOCALE: VIA DE' CATTANI 178 () Dettaglio Contributo (euro) PRODUTTORI-DETENTORI DI RIFIUTI SPECIALI Addetti per unita' locale da 11 a 50 per Rifiuti pericolosi ATTIVITA' DI RECUPERO (R12) Quantità in tonnellate/anno tra e per Rifiuti non pericolosi Quantità in tonnellate/anno tra e per Rifiuti pericolosi ATTIVITA' DI RECUPERO (R13) Quantità in tonnellate/anno tra e per Rifiuti pericolosi Quantità in tonnellate/anno tra e per Rifiuti non pericolosi Totale 1830 SEDE LEGALE SEDE LEGALE: VIA GAETANO DONIZETTI 52 (SCANDICCI) Dettaglio Contributo (euro) TRASPORTATORI CONTO PROPRIO Oltre i 2 mezzi di trasporto per Trasporto conto proprio TRASPORTATORI (art 212, comma 5, D.Lgs 152/2006) Quantita' autorizzata fino a t/anno per Rifiuti pericolosi Numero mezzi di trasporto (9) Quantita' autorizzata fino a t/anno per Rifiuti non pericolosi Totale 1660 TOTALE DOVUTO: CONTRIBUTO INTEGRATIVO:

9 Congratulazioni, la procedura di modifica della pratica SISTRI si è conclusa con successo. Il suo numero di pratica e' il seguente: MIL_FI_ ( PROGRESSIVO: 5). I dati che ha inserito saranno riscontrati con quelli della sede della Camera di Commercio o della Sede regionale o provinciale dell'albo Nazionale dei Gestori Ambientali territorialmente competente. Nel caso ci fosse un disallineamento sui dati la ricontatteremo per verificare i dati comunicati in fase di iscrizione. In base a quanto da lei dichiarato in fase di iscrizione, e nelle more della verifica dei dati comunicati, l'importo presunto del contributo da versare e' di: euro. E' importante comunicare tempestivamente al SISTRI gli estremi del pagamento dei contributi, utilizzando lo strumento a lei più congeniale: - inviando un fax al numero verde ; - scrivendo una mail all'indirizzo Successivamente alla comunicazione degli estremi del pagamento, sara' ricontattato dalla Camera di Commercio o dalla Sede regionale o provinciale dell'albo Nazionale dei Gestori Ambientali per fissare l'appuntamento per il ritiro dei dispositivi USB indicati nell'allegato A. Nel caso in cui lei abbia indicato un'associazione imprenditoriale, sarà ricontattato da quest'ultima per il ritiro dei dispositivi USB. 9

10 ALLEGATO A LISTA DEI DISPOSITIVI DA RITIRARE A SEGUITO DELLA MODIFICA CON PROGRESSIVO 5 DELLA PRATICA SISTRI Il presente documento deve essere consegnato alla sede della Camera di Commercio o alla Sede regionale o provinciale dell'albo Nazionale dei Gestori Ambientali per il ritiro dei dispositivi USB aggiuntivi. Numero dei dispositivi USB aggiuntivi da ritirare: 3 SEDE DI RIFERIMENTO CATEGORIA DI ISCRIZIONE AL SISTRI RIFIUTI DELEGATI DI SEDE 1) VIA DE' CATTANI 178 (FI) PRODUTTORI-DETENTORI DI RIFIUTI SPECIALI RIFIUTI SPECIALI NON PERICOLOSI (TRA 11 E 50 ADDETTI) RIFIUTI SPECIALI PERICOLOSI (TRA 11 E 50 ADDETTI) 2) VIA DE' CATTANI 178 (FI) ATTIVITA' DI RECUPERO (R12) RIFIUTI SPECIALI NON PERICOLOSI (TRA E TONNELLATE) RIFIUTI SPECIALI PERICOLOSI (TRA E TONNELLATE) 3) VIA DE' CATTANI 178 (FI) ATTIVITA' DI RECUPERO (R13) RIFIUTI SPECIALI NON PERICOLOSI (TRA E TONNELLATE) RIFIUTI SPECIALI PERICOLOSI (TRA E TONNELLATE) 10

11 MODIFICHE ALL'ISCRIZIONE AL SISTRI Cancellazione della sede:unita LOCALE-1_DEL_ INDIRIZZO: NUMERO CIVICO COMUNE: PROVINCIA: VIA DI CASTELPULCI 15 CAP: SCANDICCI REGIONE: TOSCANA Cancellazione della sede:unita LOCALE-2_DEL_ INDIRIZZO: NUMERO CIVICO COMUNE: PROVINCIA: VIA DI CASTELPULCI 13 CAP: SCANDICCI REGIONE: TOSCANA Inserimento della sede:unita LOCALE-1 INDIRIZZO: NUMERO CIVICO COMUNE: PROVINCIA: VIA DE' CATTANI 178 CAP: REGIONE: TOSCANA DESCRIZIONE_SOTTOCATEGORIA TOKEN RIFIUTO DELEGATO ATTIVITA' DI RECUPERO (R13) TOKEN UNICO Rifiuti Speciali Non Pericolosi(Quantità in tonnellate/anno:tra e (- fax: telefono: TION.IT 11

12 ATTIVITA' DI RECUPERO (R13) ATTIVITA' DI RECUPERO (R12) ATTIVITA' DI RECUPERO (R12) PRODUTTORI-DETENTORI DI RIFIUTI SPECIALI PRODUTTORI-DETENTORI DI RIFIUTI SPECIALI TOKEN UNICO TOKEN UNICO TOKEN UNICO TOKEN UNICO TOKEN UNICO Rifiuti Speciali Pericolosi(Quantità in tonnellate/anno:tra e Rifiuti Speciali Non Pericolosi(Quantità in tonnellate/anno:tra e Rifiuti Speciali Pericolosi(Quantità in tonnellate/anno:tra e Rifiuti Speciali Non Pericolosi(Numero di addetti per unità locale:tra 11 e 50 addetti) Rifiuti Speciali Pericolosi(Numero di addetti per unità locale:tra 11 e 50 addetti) (- fax: telefono: TION.IT (- fax: telefono: TION.IT (- fax: telefono: TION.IT (- fax: telefono: TION.IT (- fax: telefono: TION.IT 12

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