Fax. Nome Cognome Godice Fiscate. Tel. E.Mail SEZIONE 1. OATI GENERALI MODALITA'E RECAPITI DELLA PERSONA DA CONTATTARE PER LE COMUNICAZIONI RELATIVE

Transcript

1 SEZIONE 1. OATI GENERALI COD.PRATICA: WEB_CR_352SA2 Questo modulo contiene Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli art. 46 e 4Z del D.p.R. 2L.I2.2AOO n. 4/li- Testo unico sulla documentazione amministrativa. ll sottoscrittore è coneapevole delle sanzioni penali e Amministrative prevlste dall'art' 76 del resto unico in caso di dichlarazioni falee, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenentl dati non rispondenti a verita. il sottoserittore dichiara dl rendere i dati aotto la propria responsabilità ed è consapevole che i dati predetti saranno sottoposti ai controlli previsti dall.art. z1 del Testo unico DATI IDENTIFICATIVI Ragione sociale Codice Fiseale FP RECYCLING DIPUPILLO FELICE PPLFLCs7C1OL858K SEDE LEGALE lndirizzo N.Civico CAP Gomune Provineia Regione VIASOLFERINO CASTELLEONE CREMONA LOMBARDIA RAPPRESENTANTE LEGALE Codice Fiscale FELICE PUPILLO PPLFLCs7ClOL858K MODALITA'E RECAPITI DELLA PERSONA DA CONTATTARE PER LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALL'ISCRIZIONE Godice Fiscate Tel. Fax E.Mail NUMERO UNITA LOCALI MoNtcA STELLART STLMNC74C47CIS3A m7 S0370 o3z43oo8so INFO@STUD OSTELLAR.COM Num.delle unita bcali: 1 1t5

2 ]. $EZIONE 2. DATI GENERALI RELATIVI ALLA SEDE LEGALE/OPERATIVA OPPURE ALLE UNITA'LOCALI (aggregata per unità locali),, DATI RELATIVIALL'UNITA LOCALE CON SEDE ln:,t i-::l Br ' lndirizzo VIA SOLFERINO N.Givico 6 cap Gomune CASTELLEONE CREMONA Provincia Regione LOMBARDIA ULTERIORI DATI PER UNITA LOCALE Numero dipendenti 0 MODALITA DI RICHIESTA DEI DISPOSITIVI U$B ' Per categoria di iscrizione dell'unita bcale e/o sede operativa NUMERO DI DISPOSITIVI USB RICHIESTI PER UNITA LOCALE Oispositivo USB unico SEZIONE 2A - DATI REIATIVIAL RILASCIO DEL DISPO$ITIVO U$B {aggregata unità operative dell'unità locale corrente) Categorie: per categorie o Tioolooia Sottocateooria Delegato Altre Tioolooie INTERMEDIARI Codice Fiscale Tel. Fax E.Mail FELICE PUPILLO PPLFLCs7C1OL858K s0865 PFRECYCLING@HOTMAIL. IT a5

3 DATA FIRMA DEL SOTTOSCRITTORE F, La presente dichiarazione deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità delsottoscrittore, aisensidel art. 38 D.P.R. - n.445/2000. Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali fornita dal Titolare deltrattamento stesso, ai sensidell'articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali" e pubblicata sul sito nella sezione "Documenti"; di essere consapevole della tipologia dei dati che saranno trattati e delle finalità del trattamento, nonchè di aver preso atto che ilconferimento dei dati predetti ha natura obbligatoria. DATA FIRMA DEL SOTTOSCRITTORE 3/5

4 RIEPILOGO DEI CONTRIBUTI PER UNITA LOCALI w r Dettaolio Contributo leurol Totale contributo t5

5 congrafulazioni, la procedura di iscrizione al slsrrl si e, conclusa con successo. ll suo numero di pratica e' il seguente: WEB_CR_3S2Sg2 I dati che ha inserito saranno riscontrati con quelli della sede della Camera di Commercio o della Sede regionale o Y provinciale dellalbo Nazionale deigestoriambientalitenitorialmente competente. Nelcaso cifosse un disallineamento sui dati la ricontatteremo per verificare i dati comunicati in fase di iscrizione. ln base a quanto da lei dichiarato in fase di iscrizione, e nelle more della verifica dei dati comunicatí, I'importo presunto del contributo da versare e'di euro. E'importante comunicare tempestivamente al SISTRI gli estremi del pagamento* dei contributi, utilizzando lo strumento a leipiù congeniale: - inviando un fax al numero verde 800 0S 0B 63; - scrivendounamailall'indirizzocontributo@sistri.it. Successivamente alla comunicazione degliestremidel pagamento, sara'ricontattato dalla Camera dicommercio o dalla Sede regionale o provinciale dellalbo Nazionale dei Gestori Ambientali per fissare I'appuntamento per il ritiro dei dispositivi USB ed, esclusivamente per i trasportatori, per le pratiche relative alle black box. Nel caso in cui lei abbia indicato unassociazione imprenditoriale, sara ricontattato da quest'ultima per il ritiro dei dispositiviusb. CONTI CORRENTI POSTAU - Ailesrozione di Versomento BancoPosta CONII CORRENTI POSTAII, Ricevulq di Versqmenro BancoPosta sul C,/C n. clt turo 'E l,l,o,^ tt,,1.0 O..0.O lll??+i?, célitc\cdl* rnrrsraroaesoeàn?ec*. léws s'aîo pi Rouq CAÙSAI.E crtu3g\cmi.rosa99\rni. tk coúìr. esilr aou,c.?. = fflflc stcjoleg8k i22l0t4 02 2t-02^1? nll r(100,00x I IYCYL 0070 f*1.10xi c/c P 001ó sul C/C n.. E.{.1 O,),2 ):,O,0,Q'O iilì?#l?, ce$nqbd* rnrrsrnro,qîesorfrtg ftov. Df,lta gnffto Ui Rottn CAUSAI E eetaù[ceftîctoe690\nrf. lq aolgîs. $Sîq òtz c. È,??LFuc.S*CJ ole66 k 02 2t-0?-12 E?i fr(100, 00x I IYCYL 0070 r1.10*i c/c P 0016,ruor,ro oo?ff rro îgt-ic vra. F,àira gq-feri NC N. 6 c,ro$sg4g rocrlrrà CA$tÈU on (CR) uruor,rooo?r?rtj-o ÉtU C,È SOLLO DEtf UFFICIO FOSÎAIE vra,friiz?a Sct-îeersc N. G.ort6ol$ rocnlràcngieu ol\e. C"*) 515