DOCUMENTAZIONE DA TRASMETTERE PER INIZIARE LA COLLABORAZIONE CON LA NOSTRA STRUTTURA

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1 DOCUMENTAZIONE DA TRASMETTERE PER INIZIARE LA COLLABORAZIONE CON LA NOSTRA STRUTTURA (il mancato invio rende privo di effetto qualsiasi richiesta di emissione) RAGIONE SOCIALE Documenti allegati Iscrizione Camera di Commercio Certificato Partita IVA Propria presentazione Documento Titolare Codice Fiscale Titolare Iscrizione Registro Unico degli Intermediari (RUI) Scheda Raccolta Dati Partner Dichiarazione Privacy Dichiarazione per ritenuta d acconto Per Iscritti in Sez. E: Dichiarazione Sostitutiva Recapiti Torino: Tel Fax

2 SCHEDA RACCOLTA DATI PARTNER DENOMINAZIONE PARTNER Cod Fiscale: P. Iva: Sez. RUI: Numero d iscrizione RUI: PEC: RESPONSABILE COMMERCIALE Nome - Cognome: Cellulare: RESPONSABILE CONTABILITÀ Nome - Cognome: Cellulare: RECAPITI COORDINATE BANCARIE conto provvigioni da ricevere Intestato a: Istituto di credito: Ag.n IBAN IT COORDINATE BANCARIE conto separato premi Intestato a: Istituto di credito: Ag.n IT

3 DICHIARAZIONE PRIVACY Cod Fiscale: P. Iva: Sez. RUI: Numero d iscrizione RUI: Ai sensi dell art. 13 del Codice della Privacy (DL 196 DEL 30/06/03) Steffano Attilio Achille in qualità di titolare del trattamento dei dati personali è tenuto a fornire alcune informazioni riguardanti l utilizzo degli stessi. Alcuni di questi dati (anagrafica, codice fiscale o Partita IVA, estremi di documenti di identificazione) devono in ogni caso essere acquisiti da Steffano Attilio Achille per adempiere le attività economiche e/o professionali e possono essere richiesti in relazione al tipo di contratto da stipulare. I dati personali richiesti sono strettamente connessi e strumentali alla gestione dei rapporti lavorativi in essere tra le parti. ACCONSENTO ai sensi dell art. 11, al trattamento di tutti i miei dati personali SI NO ai sensi dell'art. 20, alla comunicazione e diffusione di tutti i miei dati personali SI NO ai sensi dell'art. 22, al trattamento, la comunicazione e diffusione dei miei dati personali ad opera del titolare e/o del responsabile del trattamento stesso per le finalità e nei limiti di legge SI NO ai fini del trattamento dei dati affidati ad un responsabile esterno SI NO ai sensi dell'art. 28 per trasferimento dei dati all'estero nei limiti dell'informativa SI NO Luogo e data della sottoscrizione li, il

4 DICHIARAZIONE Spettabile ASSIMEDICI S.R.L. Viale di Porta Vercellina, MILANO ritenuta d acconto anno art. 25/bis D.P.R. n. 600 del 29/09/ 73 Il/La sottoscritto/a Cod Fiscale: P. Iva: Sez. RUI: Numero d iscrizione RUI: DICHIARA E ATTESTA che per l esercizio della propria attività non si avvale si avvale in via continuativa dell opera di dipendenti e/o della collaborazione di terzi. Il/La sottoscritto/a chiede pertanto che la ritenuta sulla fonte dei compensi provvigionali che saranno liquidati a proprio favore con l aliquota del 23% venga commisurata al 50% 20% del loro ammontare, con l intesa che verranno tempestivamente comunicate le eventuali variazioni in corso d anno.

5 Spettabile ASSIMEDICI S.R.L. Viale di Porta Vercellina, MILANO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445) Il/La sottoscritto/a Cod Fiscale: P.Iva: Sez. RUI: E Numero d iscrizione RUI: consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, in relazione alla iscrizione nella Sezione E del registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi da parte di ASSIMEDICI S.R.L. con sede in MILANO, Viale di Porta Vercellina, 20, codice fiscale e partita iva iscritta al R.U.I. con il numero B in data sez. B DICHIARA A) di godere dei diritti civili; B1) di non aver riportato condanna penale irrevocabile e/o essere destinatario di sentenza irrevocabile di applicazione della pena di cui all articolo 444, comma 2 del codice di procedura penale, per delitto contro la pubblica amministrazione, contro l amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, contro l economia pubblica, l industria e il commercio, contro il patrimonio per il quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore nel minimo ad un anno o nel massimo a tre anni, o per altro delitto non colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore nel minimo a due anni o nel massimo a cinque anni, oppure condanna irrevocabile comportante l applicazione della pena accessoria dell interdizione da pubblici uffici, perpetua o di durata superiore a tre anni, salvo che non sia intervenuta la riabilitazione; B2) di non essere stata dichiarato fallito, salvo che sia intervenuta la riabilitazione, né di aver rivestito la carica di presidente, amministratore con delega di poteri, direttore generale, sindaco di società od enti che siano stati assoggettati a procedure di fallimento, concordato preventivo o liquidazione coatta amministrativa, almeno per i tre esercizi precedenti all adozione dei relativi provvedimenti, fermo restando che l impedimento ha durata fino ai cinque anni successivi all adozione dei provvedimenti stessi;

6 B3) di non versare nelle situazioni di decadenza, divieto o sospensione previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, e successive modificazioni. C) di non essere pubblico dipendente con rapporto di lavoro a tempo pieno ovvero a tempo parziale che superi la metà dell orario lavorativo a tempo pieno; D) di non essere iscritto nel ruolo dei periti assicurativi; DICHIARA INOLTRE E) di essere iscritto nelle Sez. E del Registro unico degli intermediari Assicurativi e riassicurativi con: Sez. RUI: E Numero d iscrizione RUI: Dalla data: F) di aver conseguito attestato con esito positivo relativo alla frequenza a corsi di formazione professionale conformi ai criteri previsti dall articolo 17 comma 2 del regolamento Isvap n 5 del 16 ottobre 2006, validi per l iscrizione alla sez. E del registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi, se non già iscritto usufruendo della norma transitoria prevista dall art. 70 del suddetto regolamento. Di aver conseguito, alla data della firma della presente dichiarazione, attestati con esito positivo relativo alla frequenza a corsi di formazione professionale, secondo le modalità e i tempi previsti dall'art 38 del sopracitato regolamento Isvap, per il mantenimento dei requisiti d iscrizione al RUI. G) di avere provveduto al versamento della tassa di concessione governativa per l iscrizione al RUI prevista dalla normativa vigente. DICHIARA INOLTRE Di avere preso visione e prestato assenso all informativa sul trattamento dei propri dati personali di cui all art. 13 del D. Lgs 30 giugno 2003, n. 196 come rilasciata da ASSIMEDICI S.R.L. e di cui a separato allegato, autorizzando espressamente ASSIMEDICI S.R.L., ai sensi e per gli effetti di cui all art. 71, comma 4, del D.P.R. 445 del 2000, a verificare presso le competenti amministrazioni la veridicità di quanto dichiarato dal sottoscritto con la presente dichiarazione anche rispetto ai dati trattati. Il sottoscritto si impegna altresì a produrre, su richiesta di ASSIMEDICI S.R.L. tutta la documentazione idonea a confermare la veridicità dei dati dichiarati, esonerando la medesima società da qualsivoglia responsabilità in ordine a proprie eventuali false e mendaci dichiarazioni e/o incongruità di dati che dovessero accertarsi in qualunque sede e per qualsivoglia motivo.

7 convenzione RECAPITI Milano, Viale di Porta Vercellina 20 Tel Fax Dominio Internet: info@sicuramed.it PEC: info@assimedici.eu Recapiti Roma Tel Fax Recapiti Torino Tel Fax Segreteria Cell segreteria@sicuramed.it 1 Area Manager AREA 1: areamanager@sicuramed.it Mario Bragato Cell m.bragato@sicuramed.it Referente Convenzione Med Mal Risk 2 Area Manager AREA 2: areamanager@sicuramed.it Armando Mola Cell a.mola@sicuramed.it