MANIFESTAZIONE TEMPORANEA Per spettacoli e trattenimenti pubblici (art.68 e 80 T.U.L.P.S.) Richiesta di Autorizzazione Unica

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1 CODICE PRATICA Mod. Comunale (Modello 0346 Versione ) Marca da bollo Identificativo: ESENTE in quanto Ente o Associazione di volontariato MANIFESTAZIONE TEMPORANEA Per spettacoli e trattenimenti pubblici (art.68 e 80 T.U.L.P.S.) Richiesta di Autorizzazione Unica Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: ai sensi dell art. 68 del "Testo unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza" C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta RICHIEDE ai sensi dell art. 68 del "Testo unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza" l autorizzazione ad effettuare la seguente Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Telefono Cellulare Fax Richiedente Intestatario Cittadino comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Telefono Fax E mail Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto manifestazione temporanea:

2 (specificare le caratteristiche dell evento ed allegare il programma o l eventuale materiale promozionale) consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione PERIODO DI SVOLGIMENTO CARATTERE MANIFESTAZIONE TEMPORANEA Evento previsto il giorno con orario dalle alle Nel periodo dal al per complessivi giorni con orario dalle alle Religioso Benefico Politico Locale Non locale TIPO DI INZIATIVA Ludica Sportiva Di intrattenimento/partecipazione A fine di lucro Non a fine di lucro LUOGO DI SVOLGIMENTO Ubicazione: Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Su suolo privato aperto al pubblico: aperto chiuso Disponibilità a titolo di: proprietario conduttore (indicare la data e la durata del contratto, la sede dell ufficio dell Agenzia delle Entrate in cui è stato registrato il contratto, la data ed il numero di registrazione) altro Su suolo pubblico aperto chiuso Disponibilità a titolo di: titolare di concessione ad occupare suolo pubblico n. del

3 richiede concessione ad occupare suolo pubblico per mq. altro Richiede la chiusura temporanea della strada nel periodo dal al per complessivi giorni con orario dalle alle In caso di somministrazione di alimenti e bevande: con somministrazione di alimenti e bevande ai partecipanti / frequentanti la manifestazione; dichiara di: aver presentato SCIA/richiesta di autorizzazione in data prot. In caso di commercio su area pubblica Si effettua commercio di area pubblica: di cui all autorizzazione/comunicazione/scia n. del per il commercio su area privata in sede fissa settore di cui all autorizzazione/comunicazione/scia n. del per il commercio su area pubblica settore richiede l autorizzazione temporanea alla vendita su area pubblica ai sensi del D.lgs.114/98 s.m.i mediante l utilizzo di banco per la vendita dei seguenti prodotti con allestimento di strutture / impianti specifici per l attività spettacolistica / di trattenimento con capienza: inferiore a 200 persone di essere a conoscenza che se la capienza NON sarà superiore a 200 persone occorrerà produrre in luogo del verbale della Commissione di Vigilanza: una relazione tecnica resa ai sensi dell'art 4 del D.P.R. 28/5/2001, n. 311 da un professionista abilitato che accerti e dichiari l'agibilità del locale ai fini dell'esercizio dell'attività di pubblico spettacolo e trattenimenti danzanti, secondo le regole tecniche e la normativa vigente in materia, nonché definisca la capienza massima, certifichi la solidità delle strutture, la sicurezza e l igiene dei locali e indichi le eventuali prescrizioni che dovranno essere adottate a tutela della sicurezza pubblica. superiore a 200 persone (compilare in questo caso anche la Richiesta licenza di agibilità per strutture / impianti per intrattenimento / pubblico spettacolo) con emissioni sonore nel rispetto di orari e valori limite definiti dal PCA, si compila quindi la Dichiarazione di osservanza con emissioni sonore in deroga ad orari e valori limite definiti dal PCA, si compila quindi la Domanda di autorizzazione ORDINARIA con emissioni sonore in deroga ad orari e valori limite definiti dal PCA, si compila quindi la Domanda di autorizzazione SEMPLIFICATA

4 DICHIARA di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: La autonomamente l'istanza. del richiedente che sta presentando La del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione allegati. Allegato A; (se dichiarazione riguardante società) ALLEGA 0349 Richiesta licenza di agibilità per pubblico spettacolo Contratto di affitto dei locali o titolo di proprietà o altro titolo di godimento dei locali Delega della proprietà (se affittuario) Programma della manifestazione o l eventuale materiale promozionale Planimetria dell area occupata dalla manifestazione con indicazione delle superfici destinate agli spettatori, specificando il numero degli stessi, la disposizione degli allestimenti (stand, gazebi, tendoni, palchi, ecc.) e degli arredi (sedie, tavoli, banchi bar), delle uscite di sicurezza e dei percorsi di esodo sino alle stesse, dislocazione dei mezzi portatili antincendio (estintori), dei punti luce e dell illuminazione di emergenza, dei servizi igienici Planimetria riportante, in scala adeguata, l area da destinarsi alla raccolta rifiuti e alla raccolta differenziata Relazione tecnico descrittiva della manifestazione con indicazione: 1. degli impianti elettrici (forza motrice, illuminazione, stereofonia, amplificazione, illuminazione di sicurezza, impianti di messa a terra) 2. dell impianto antincendio e l elenco nominativo della squadra antincendio 3. degli impianti termici e di trasporto gas 4. del numero delle persone per le quali si chiede l autorizzazione 5. del numero e dell ubicazione dei servizi igienici Relazione tecnica resa ai sensi dell'art 4 del D.P.R. 28/5/2001, n. 311 da un professionista abilitato che accerti e dichiari l'agibilità del locale ai fini dell'esercizio dell'attività di pubblico spettacolo e trattenimenti danzanti, secondo le regole tecniche e la normativa vigente in materia, nonché definisca la capienza massima, certifichi la solidità delle strutture, la sicurezza e l igiene dei locali e indichi le eventuali prescrizioni che dovranno essere adottate a tutela della sicurezza pubblica (con capienza fino a 200 persone) Documentazione progettuale riferita all idoneità statica delle strutture che si allestiranno nonché all esecuzione a regola d arte degli impianti elettrici, all approntamento ed all idoneità dei mezzi antincendio come previsto dalle norme vigenti, a firma di tecnici abilitati (documentazione da allegare ai sensi del Titolo IX, 3^ comma, del decreto ministeriale 19/8/1996, se gli spettacoli/trattenimenti si svolgeranno senza l utilizzo di specifiche attrezzature per lo stazionamento del pubblico); In caso di SCIA per l esercizio temporaneo dell attività di somministrazione alimenti e bevande: DIA sanitaria per feste temporanee Scansione marca da bollo annullata inserita nella domanda (In caso di Associazione ONLUS oppure iscritte al Registro regionale volontariato) Statuto dell'associazione, numero dell'iscrizione all'anagrafe unica delle ONLUS presso il Ministero delle Finanze, oppure il numero di iscrizione al Registro Regionale del Volontariato

5 (1) Note: IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.L.vo n. 59/10 e s.m.i. (1) QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE 2. che nei propri confronti o dei conviventi non è stata applicata con provvedimento definitivo una delle misure di prevenzione previste dal libro I, titolo I, capo II, del D.Lgs. 6/9/2011 n.159 (antimafia) (1); 3. di garantire la piena conformità a tutte le normative di riferimento, comprese quelle in materia di igiene e sanità, urbanistica ed edilizia, sicurezza e prevenzione incendi 4. di aver rispettato le valutazioni di impatto commerciale adottate ai sensi dell'art.10, c.1, (eventuale) lett. c, del d.lgs. 114/98, indicate da codesto Comune con delibera n. del 5. di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita nell'esercizio vanno rispettate le relative norme speciali (art. 26 comma 3 del d.lgs 114/1998). 6. relativamente agli adempimenti igienico sanitari: di presentare contestualmente Notifica sanitaria (ai sensi dell'art. 6 Reg.to CE n. 852/2004 DGR n del 14/11/2012) di avere presentato Notifica sanitaria (ai sensi dell'art. 6 Reg.to CE n. 852/2004 DGR n del 14/11/2012) (Indicare estremi di presentazione) 1. Non possono esercitare l'attività commerciale dì vendita e di somministrazione: a. coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; b. coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; c. coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; d. coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale; e. coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; f. coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, ovvero a misure di sicurezza. 2. Non possono esercitare l'attività commerciale e di somministrazione di alimenti e bevande coloro che si trovano nelle condizioni di cui al comma 1, o hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell'alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d'azzardo, le scommesse clandestine, nonché per reati relativi ad infrazioni alle norme sui giochi. 3. Il divieto di esercizio dell attività, ai sensi del comma 1 alle lett. b), c), d) e) ed f), ed ai sensi del comma 2, permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza, salvo riabilitazione 4. Il divieto dì esercizio dell'attività non si applica qualora, con sentenza passata in giudicato sia stata concessa la sospensione condizionale della pena sempre che non intervengano circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione. 5. In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti morali di cui ai commi 1 e 2 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall articolo 2, comma 3, del D.P.R. 3 giugno 1998, n In caso di impresa individuale i requisiti di cui ai commi 1 e 2 devono essere posseduti dal titolare e dall eventuale altra persona preposta all attività commerciale. il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 26 L. n. 15/1968 CODICE PRATICA INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI (art. 13 D.Lgs. n. 196/2003) INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del comune di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti. Modalità del trattamento:

6 a. è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D. Lgs. n.196/2003; b. è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso al servizio comunale competente; c. è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il comune. Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio. Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti. Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D. Lgs. n.196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: l articolo 7 del D. Lgs. n.196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolare e responsabile del trattamento: titolare del trattamento dei dati è il Comune; responsabile del trattamento dei dati è il responsabile del Settore/Servizio. CODICE PRATICA Accetto Non accetto Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 85 COMMI 2, 2 BIS, 2 TER, 2 QUATER D.LGS. 06/09/2011 N. 159 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Telefono Cellulare Fax In qualità di Socio denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) ALLEGATO A

7 ALLEGA Copia scansionata documento di identità DICHIARA: Di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S. che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n CODICE PRATICA DICHIARAZIONE DI OSSERVANZA DEI LIMITI DI RUMORE DICHIARAZIONE DI OSSERVANZA DEGLI ORARI E DEI LIMITI DI RUMORE PER MANIFESTAZIONE TEMPORANEA AI SENSI DELLA LEGGE N. 447/1995, L.R. N.52/2000 E REGOLAMENTO ACUSTICO COMUNALE C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Telefono Cellulare Fax Richiedente Intestatario Cittadino comunitario non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA con sede legale nel Comune di Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Prov.

8 Telefono Fax E mail DICHIARA di essere in grado di rispettare orari e/o valori limite di emissione sonora fissati dalla normativa vigente; l attività di intrattenimento / pubblico spettacolo / svago si svolge dalle ore alle ore di essere in grado di rispettare gli orari di cui al Regolamento Acustico della Città di l attività di intrattenimento / pubblico spettacolo / svago si svolge con emissioni sonore rilevanti, secondo le modalità di seguito specificate ALLEGA Note: Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Programma dell attività di intrattenimento Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto CODICE PRATICA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ORDINARIA IN DEROGA AD ORARI E VALORI LIMITE PER ATTIVITÀ TEMPORANEA (SPETTACOLI/MANIFESTAZIONI/ALTRE ATTIVITÀ) AI SENSI LEGGE N. 447/1995, L.R. N.52/2000, D.G.R /2012 E REGOLAMENTO ACUSTICO COMUNALE C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune

9 Telefono Cellulare Fax Richiedente Intestatario Cittadino comunitario non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Valido fino al Estremi raccomandata Rinnovato il in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA con sede legale nel Comune di Prov. Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Telefono Fax E mail Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto CHIEDE ai sensi della Legge n. 447/1995 art.6, c.1) lettera h), della L.R. 20 ottobre 2000 n. 52 art.9, della D.G.R. 27 giugno 2012 n art.6 e del Regolamento Acustico Comunale l autorizzazione ordinaria per la deroga ad orari e limiti di legge previsti per i rumori derivanti dall esercizio di attività temporanea ovvero dalla manifestazione/attività di seguito descritta. Referente problematiche rumori (reperibile durante la manifestazione) Telefono Cellulare Fax Denominazione e ubicazione manifestazione/attività Tipo e denominazione manifestazione/attività Ubicazione: Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N.

10 Programma manifestazione/attività Programma dettagliato della manifestazione/attività comprensivo di calendario, orario di inizio e fine delle singole attività in cui sono funzionanti sorgenti sonore per le quali si richiede la deroga Descrizione sorgenti sonore Descrizione delle sorgenti sonore e dei sistemi di controllo e/o accorgimenti adottati per limitare il disturbo alla popolazione residente nelle zone limitrofe Orari Orari di svolgimento manifestazione/attività ALLEGA Note: Planimetria sc.1/200 dell area interessata dalla manifestazione/attività e della zona circostante per un raggio di almeno 200 mt. con indicata la posizione delle sorgenti sonore e la tipologia degli insediamenti del primo fronte ( in ogni direzione) esposto al rumore; Valutazione di impatto acustico con stima dell impatto sonoro sui recettori più esposti (relazione a firma di tecnico competente in acustica iscritto Albo Regionale). CODICE PRATICA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE SEMPLIFICATA IN DEROGA AD ORARI E VALORI LIMITE DEL RUMORE PER ATTIVITÀ TEMPORANEA (SPETTACOLI/MANIFESTAZIONI/ALTRE ATTIVITÀ) AI SENSI LEGGE N. 447/1995, L.R. N.52/2000, D.G.R /2012 E REGOLAMENTO ACUSTICO COMUNALE Il Sottoscritto / la Sottoscritta C.F.

11 Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Telefono Cellulare Fax Richiedente Intestatario Cittadino comunitario non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Valido fino al Estremi raccomandata Rinnovato il in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA con sede legale nel Comune di Prov. Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Telefono Fax E mail Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto CHIEDE ai sensi della Legge n. 447/1995 art.6, c.1) lettera h), della L.R. 20 ottobre 2000 n. 52 art.9, della D.G.R. 27 giugno 2012 n art.6 e del Regolamento Acustico Comunale l autorizzazione semplificata per la deroga ad orari e limiti di legge previsti per i rumori derivanti dall esercizio di attività temporanea ovvero della manifestazione/attività di seguito descritta Referente problematiche rumori (reperibile durante l'attività) Telefono Cellulare Fax Denominazione e ubicazione manifestazione/attività

12 Tipo e denominazione manifestazione/attività Ubicazione: Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Programma manifestazione/attività Programma dettagliato della manifestazione/attività comprensivo di calendario, orario di inizio e fine delle singole attività in cui sono funzionanti sorgenti sonore per le quali si richiede la deroga Descrizione sorgenti sonore Descrizione delle sorgenti sonore e dei sistemi di controllo e/o accorgimenti adottati per limitare il disturbo alla popolazione residente nelle zone limitrofe Orari Orari di svolgimento manifestazione/attività DICHIARA il sito individuato rientra tra quelli individuati con il Piano comunale di classificazione Regolamento acustico, ai sensi della DGR /2001; le immissioni sonore sui recettori più vicini, con presenza di persone, non superano i 70 decibel; ALLEGA Planimetria sc.1/200 dell area interessata dalla manifestazione/attività e della zona circostante per un raggio di almeno 200 mt. con indicata la posizione delle sorgenti sonore e la tipologia degli insediamenti del primo fronte ( in ogni direzione) esposto al rumore. Note:

13 CODICE PRATICA PROCURA SIALE Il sottoscritto / la sottoscritta Intestatario/a: Codice fiscale Denominazione o ragione sociale Copia scansionata documento di identità I sottoscritti Cointestatari: Presenti: Sì No Codice fiscale Denominazione o ragione sociale Copia scansionata documento di identità I sottoscritti Professionisti: Presenti: Sì No Codice fiscale in qualità di Copia scansionata documento di identità Le sottoscritte Imprese: Presenti: Sì No Partita iva Copia scansionata documento di identità PROCURA SIALE PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE in qualità di in qualità di Denominazione La procura speciale ha come oggetto le attività di sottoscrizione (digitale) della pratica, identificata con il codice univoco: e di presentazione (telematica) della stessa, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per tale dichiarazione, ed anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla pratica, debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita digitalmente in formato appropriato, nonché, in nome e per conto dei Partita iva dichiara/no di conferire procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica a: C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune con studio in: Stato Provincia Comune Tel. cell. mail (posta elettronica certificata):

14 rappresentanti, la conservazione in originale della stessa presso la sede del proprio studio/ufficio. Il/I sottoscritto/i dichiara/no inoltre ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del DPR. 445/2000, consapevole/i delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in relazione alla pratica in oggetto: la veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione; che le copie dei documenti allegati sono conformi agli originali; di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo presso l indirizzo del soggetto che provvede alla trasmissione telematica a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. OVVERO presso il seguente indirizzo di posta elettronica certificata: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ RESA DAL PROCURATORE AI SENSI DELL'ART. 47 DPR 445/2000 E s.m.i. Il Sottoscritto / la Sottoscritta in qualità di procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, ai sensi del D.P.R. 445/200, consapevole delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa sulla procura speciale stessa; che i dati trasmessi in via telematica sono stati resi in modo fedele alle dichiarazioni del soggetto rappresentato; che le copie informatiche di tutti i documenti allegati alla pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetto/i obbligati/legittimati per l espletamento degli adempimenti pubblicitari della pratica stessa; che gli elaborati grafici cartacei già firmati da tutti i soggetti (proprietari e tecnici), ma che a causa del formato non sono scansionabili integralmente, sono conformi ai file firmati digitalmente; che la conservazione in originale dei documenti cartacei avviene presso la sede del procuratore qualora non siano custoditi presso il soggetto che conferisce l'incarico di procura speciale; che le copie informatiche verranno custodite in originale presso il proprio studio/ufficio. che l'intera istanza è stata sottoscritta con firma autografa dall'imprenditore o dal legale rappresentante dell'impresa o dal richiedente e rimane conservata presso lo studio del delegato. Ai sensi del DPR 445/2000 e del D. Lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della documentazione relativa. Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale dai soggetti che conferiscono l'incarico di procura speciale. Successivamente a cura del procuratore, scansionato e trasformato in copia informatica di formato pdf, firmato digitalmente dal procuratore ed allegato alla pratica. Al presente modello deve essere sempre allegata la copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa. CODICE PRATICA Mod. Comunale (Modello 0349 Versione ) Marca da bollo Identificativo: ESENTE in quanto Ente o Associazione di volontariato RICHIESTA LICENZA DI AGIBILITÀ PER STRUTTURE / IMPIANTI PER INTRATTENIMENTO / PUBBLICO SPETTACOLO

15 Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: Art. 80 del R.D. n. 773/1931 CHIEDE il rilascio della licenza di agibilità per l apertura di luogo di pubblico spettacolo con impianto / strutture complesse per capienza stimata di n. persone, prevista dall art. 80 del R.D. n. 773/1931 e contestualmente la convocazione della COMMISSIONE COMUNALE DI VIGILANZA per i locali di pubblico spettacolo in relazione alla formazione del parere di cui all art. 80 del R.D. n. 773/1931 e con riguardo alle verifiche da effettuarsi ai sensi dell art. 141 del R.D. n. 635/1940; C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Telefono Cellulare Fax Richiedente Intestatario Cittadino comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Telefono Fax E mail Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto in relazione alla richiesta e valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all art. 35 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione:

16 DICHIARA di aver indicato il domicilio speciale nel modello contenitore; che l intrattenimento / pubblico spettacolo si svolgerà nella struttura di seguito specificata: teatro/cinema locale di trattenimento, ovvero locale destinato a trattenimenti ed attrazioni varie, area ubicata in esercizio pubblico ed attrezzata per accogliere spettacoli con capienza inferiore/uguale oppure superiore a 200 persone luogo all aperto attrezzato con impianti appositamente destinati a spettacoli o intrattenimenti con strutture apposite per lo stazionamento del pubblico luogo destinato a spettacolo viaggiante o parco divertimento sala da ballo e discoteca impianto sportivo teatro tenda auditorio o sala convegni circo altro (specificare) ALLEGA Scansione marca da bollo annullata inserita nella domanda Documentazione da presentare alla commissione comunale di vigilanza al fine del rilascio della licenza di agibilità (per strutture permanenti con un numero di persone contemporaneamente presenti superiore a 200 e per strutture provvisorie) I contenuti dei punti a) e b) devono sempre essere presenti al momento della presentazione delle domande anche per le strutture provvisorie. I contenuti dei punti da c) a g) devono essere presenti al momento della presentazione della domanda per le strutture permanenti, mentre per le strutture provvisorie possono essere presentati al momento del sopralluogo. a) Relazione tecnica a firma di tecnico abilitato iscritto nell Albo professionale degli ingegneri, dei geometri, degli architetti e dei periti industriali, in cui si attesti la conformità alle norme in vigore con dichiarazione di acquisire tutte le certificazioni relative agli allestimenti e ai materiali impiegati ove si attesti: 1. caratteristiche costruttive delle strutture allestite; 2. materiali impiegati, arredi e loro caratteristiche di reazione al fuoco; 3. numero dei posti a sedere e numero dei posti in piedi in rapporto allo sviluppo delle vie di esodo; 4. servizi tecnologici, di riscaldamento e servizi igienici; 5. impianti elettrici normali e di emergenza; 6. svolgimento scenico dello o degli spettacoli.

17 b) Elaborati grafici: planimetria, a firma di tecnico abilitato con l'indicazione di quanto già descritto nella relazione, in particolare: vie di esodo disposizione e numero dei posti posizionamento di bombole di gas compressi e di recipienti di liquidi infiammabili, degli impianti antincendio, delle luci di emergenza, dei servizi igienici c) Certificazioni e collaudi: 1. certificati di collaudo attestanti l'idoneità di tutte le strutture interessate comunque al passaggio del pubblico, atte a sopportare il sovraccarico statico 2. verbale di collaudo e corretto montaggio di tutte le strutture non portanti (parapetti, setti di separazione di settori, corpi sospesi, corpi illuminanti, attrezzature ecc.); 3. impianti elettrici: progetto dell'impianto normale e di sicurezza con allegati schema unificare e schema planimetrico delle installazioni, a firma di tecnico abilitato; dichiarazione di conformità alle norme C.E.I. dell installatore; dichiarazione di verifica funzionale degli impianti a firma di tecnico abilitato; 4. certificazioni di omologazione e di conformità e di posa dei materiali impiegati e degli arredi. d) Impianti elettrici: 1. progetto dell impianto normale e di sicurezza con allegati schema unificare e schema planimetrico delle installazioni, a firma di tecnico abilitato; 2. dichiarazione di conformità 3. dichiarazione di verifica funzionale degli impianti a firma di tecnico abilitato; 4. dichiarazione di corretto collegamento delle masse metalliche all impianto di messa a terra, con allegata copia della denuncia. e) Impianti di condizionamento, trattamento aria, ecc: tutte le documentazioni descrittive e certificative del caso f) Dichiarazione del direttore dei lavori attestante che le opere e gli allestimenti saranno completati entro le ore del giorno g) Piano di emergenza e nomina degli addetti all emergenza (con addetti in possesso dell attestato del Comando dei Vigili del Fuoco) h) Dichiarazione a firma di tecnico competente nel campo dell acustica ambientale, ai sensi dell art.2 co della legge n.447/95, che attesta il rispetto dei limiti di esposizione al rumore negli ambienti abitativi e nell ambiente esterno fissati dal D.P.C.M 14/11/1997 e,per la zona interessata, dal regolamento acustico, capitolo "sez manifestazioni temporanee potenzialmente rumorose all aperto", approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 9 del 01/03/2004. CODICE PRATICA Il sottoscritto / la sottoscritta Intestatario/a: Codice fiscale Denominazione o ragione sociale PROCURA SIALE PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE in qualità di PROCURA SIALE

18 Copia scansionata documento di identità I sottoscritti Cointestatari: Presenti: Sì No Codice fiscale Denominazione o ragione sociale Copia scansionata documento di identità I sottoscritti Professionisti: Presenti: Sì No Codice fiscale in qualità di Copia scansionata documento di identità Le sottoscritte Imprese: Presenti: Sì No Partita iva Copia scansionata documento di identità in qualità di Denominazione La procura speciale ha come oggetto le attività di sottoscrizione (digitale) della pratica, identificata con il codice univoco: e di presentazione (telematica) della stessa, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per tale dichiarazione, ed anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla pratica, debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita digitalmente in formato appropriato, nonché, in nome e per conto dei rappresentanti, la conservazione in originale della stessa presso la sede del proprio studio/ufficio. Il/I sottoscritto/i dichiara/no inoltre ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del DPR. 445/2000, consapevole/i delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in relazione alla pratica in oggetto: la veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione; che le copie dei documenti allegati sono conformi agli originali; di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo presso l indirizzo del soggetto che provvede alla trasmissione telematica a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. OVVERO presso il seguente indirizzo di posta elettronica certificata: Partita iva dichiara/no di conferire procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica a: C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune con studio in: Stato Provincia Comune Tel. cell. mail (posta elettronica certificata):

19 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ RESA DAL PROCURATORE AI SENSI DELL'ART. 47 DPR 445/2000 E s.m.i. Il Sottoscritto / la Sottoscritta in qualità di procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, ai sensi del D.P.R. 445/200, consapevole delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa sulla procura speciale stessa; che i dati trasmessi in via telematica sono stati resi in modo fedele alle dichiarazioni del soggetto rappresentato; che le copie informatiche di tutti i documenti allegati alla pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetto/i obbligati/legittimati per l espletamento degli adempimenti pubblicitari della pratica stessa; che gli elaborati grafici cartacei già firmati da tutti i soggetti (proprietari e tecnici), ma che a causa del formato non sono scansionabili integralmente, sono conformi ai file firmati digitalmente; che la conservazione in originale dei documenti cartacei avviene presso la sede del procuratore qualora non siano custoditi presso il soggetto che conferisce l'incarico di procura speciale; che le copie informatiche verranno custodite in originale presso il proprio studio/ufficio. che l'intera istanza è stata sottoscritta con firma autografa dall'imprenditore o dal legale rappresentante dell'impresa o dal richiedente e rimane conservata presso lo studio del delegato. Ai sensi del DPR 445/2000 e del D. Lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della documentazione relativa. Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale dai soggetti che conferiscono l'incarico di procura speciale. Successivamente a cura del procuratore, scansionato e trasformato in copia informatica di formato pdf, firmato digitalmente dal procuratore ed allegato alla pratica. Al presente modello deve essere sempre allegata la copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa.