REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA DELIBERAZIONE N. 71/ 19 DEL

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1 DELIBERAZIONE N. 71/ 19 Oggetto: Legge regionale 28 luglio 2006 n. 10, art. 8. Determinazione dei tetti di spesa per la stipula di contratti tra le ASL e gli erogatori privati per l anno L Assessore dell Igiene e Sanità e dell Assistenza Sociale riferisce che l art. 8 bis, comma 1, del D.Lgs. 502/1992, e successive modificazioni e integrazioni, stabilisce che le Regioni assicurano i livelli essenziali e uniformi di assistenza di cui all art. 1 avvalendosi dei presidi direttamente gestiti dalla aziende unità sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonché di soggetti accreditati ai sensi dell art. 8- quater, nel rispetto degli accordi contrattuali di cui all art. 8-quinquies. L art. 32, comma 8, della L. 449/1997 e l art. 72, comma 3 della L. 448/1998 dispongono che le Regioni individuano preventivamente per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata i limiti massimi annuali di spesa sostenibili con il Fondo sanitario nonché gli indirizzi e le modalità per la contrattazione. L Assessore ricorda che l articolo 8 della legge regionale 28 luglio 2006 n. 10, stabilisce che le ASL definiscono gli accordi con le strutture pubbliche ed equiparate e stipulano contratti con quelle private e con i professionisti accreditati, tenuto conto dei piani annuali preventivi e nell ambito dei livelli di spesa stabiliti dalla programmazione regionale, assicurando trasparenza, informazione e correttezza dei procedimenti decisionali. La Giunta regionale definisce appositi indirizzi per la formulazione dei programmi di attività delle strutture interessate alla stipula di accordi e contratti e predispone uno schema-tipo degli stessi. Sino al termine del procedimento di revisione degli accreditamenti provvisori di cui al comma 4 dell articolo 7, le ASL possono definire gli accordi e stipulare i contratti con le strutture provvisoriamente accreditate sulla base di indirizzi definiti a livello regionale. 1/ 10

2 L Assessore riferisce che l art. 30 della citata legge regionale ha definito le modalità della fase di prima applicazione, attuate con la Delib.G.R. n. 49/12 del e con la Delib.G.R. n. 53/19 del , con la quale sono stati assegnati a ciascuna ASL i tetti di spesa, relativi al biennio 2007/2008, per l acquisizione di prestazioni dagli erogatori privati. Le Aziende Sanitarie Locali hanno quindi sottoscritto i contratti per il biennio , secondo lo schema tipo approvato con la Delib.G.R. n. 50/41 del ; i contratti hanno scadenza il L Assessore ricorda che con la deliberazione della Giunta regionale n. 57/4 del sono state adottate le linee di indirizzo per la determinazione dei volumi di attività e dei livelli di spesa per la stipula di contratti tra ASL ed erogatori privati per l anno Nella deliberazione su richiamata è stato, in particolare, stabilito il percorso di definizione dei volumi di attività da acquisire dai soggetti privati, e dei correlati tetti di spesa, per l anno 2009; percorso che può essere sintetizzato come segue: le Aziende sanitarie locali, sulla base degli indirizzi regionali, predispongono il Piano preventivo delle attività da acquisire dai soggetti pubblici e privati; la Giunta regionale predispone schemi - tipo dei contratti che regolano i rapporti tra le ASL e gli erogatori privati; la Giunta regionale, in sede di consolidamento delle previsioni aziendali, definisce, per le diverse macro-aree, i volumi di prestazioni da assicurare attraverso i soggetti erogatori privati, nonché i correlati livelli di spesa, a livello regionale e per singola azienda, garantendo il rispetto degli obiettivi economico-finanziari di cui all accordo tra il Ministero della Salute, il Ministero dell economia e delle Finanze e la Regione Sardegna, sottoscritto in data 31 luglio 2007, relativo all approvazione del Piano di rientro, di riqualificazione e riorganizzazione e di individuazione degli interventi per il perseguimento dell equilibrio economico ai sensi dell art. 1, comma 180, della legge 30 dicembre 2004, n. 311; le Aziende sanitarie locali, sulla base dei volumi di attività e dei correlati livelli di spesa definiti dalla programmazione regionale, predispongono i contratti con i singoli soggetti erogatori per le diverse tipologie di prestazioni. Con la deliberazione della Giunta regionale n. 69/21 del 10 dicembre 2008 sono stati approvati gli schemi contrattuali riguardanti l acquisizione, da soggetti privati accreditati, delle prestazioni di assistenza ospedaliera, di assistenza riabilitativa globale sanitaria e socio sanitaria, di assistenza residenziale territoriale, delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, di assistenza alle persone 2/ 10

3 dipendenti da sostanze di abuso, di assistenza alle persone con disturbo mentale e delle prestazioni socio-sanitarie a favore dei malati di AIDS, e patologie correlate. In attuazione della deliberazione della Giunta regionale n. 57/4 del 23 ottobre 2008, le Aziende sanitarie locali, anche a seguito di numerosi incontri istruttori con l Assessorato dell Igiene e Sanità e dell Assistenza Sociale, hanno predisposto i primi Piani preventivi delle attività che sono stati modulati sulla base delle indicazioni regionali. In particolare, la predisposizione dei Piani preventivi delle attività ha tenuto conto della esigenza di: proseguire l azione di riequilibrio della produzione complessiva per singole specialità, agendo sul mix di prestazioni riferite a ciascuna area, al fine di migliorare l appropriatezza dell assistenza, le modalità di erogazione e le condizioni di accesso da parte degli assistiti; individuare le prestazioni che la ASL intende produrre ed erogare tramite strutture e presidi propri, anche prevedendo il recupero della mobilità passiva. L Assessore dell Igiene e Sanità e dell Assistenza Sociale sottolinea che la predisposizione dei Piani preventivi di attività da parte delle ASL è stata accompagnata da confronti con erogatori privati e con loro organismi di rappresentanza. Con riferimento all assistenza ospedaliera, le Aziende sanitarie locali hanno stimato la domanda complessiva di prestazioni di ricovero per l anno 2009 specificando i volumi di prestazioni che è necessario acquisire da soggetti privati accreditati operanti nel proprio territorio. In tale stima hanno tenuto conto degli standard definiti con il Piano regionale dei servizi sanitari che rappresentano il punto di riferimento in relazione sia al tasso di ospedalizzazione (che dovrà tendere ai 180 ricoveri per 1000 abitanti, eventualmente corretto per tener conto a livello aziendale della diversa composizione per età della popolazione residente), sia alla dotazione complessiva di posti letto (che dovrà tendere al 4,3 per 1000 abitanti, opportunamente ripartito fra le diverse realtà aziendali), nonché alle indicazioni riguardo alla appropriatezza dei ricoveri e delle giornate di degenza. In particolare, al fine di definire il volume di attività da acquisire dalle strutture private, si è provveduto preliminarmente all analisi dell attività erogata negli anni 2007 e 2008 e alla rimodulazione dell attività secondo criteri di appropriatezza. La base dati utilizzata è il file A delle SDO (Scheda Dimissione Ospedaliera) del 2006 e 2007 delle case di cura private. 3/ 10

4 In particolare, e specificamente per le case di cura ubicate nel territorio della ASL n. 8, l analisi si è sviluppata come segue: 1. determinazione della produzione appropriata: la valutazione dell appropriatezza del livello assistenziale dei ricoveri oggetto d analisi è stata effettuata secondo le indicazioni nazionali e regionali e della letteratura scientifica in materia. Per ogni DRG (Raggruppamento Omogeneo di Diagnosi) è stata individuata, sulla base di un insieme di indicatori, la quota di produzione appropriata, in regime di ricovero ordinario e diurno; 2. riclassificazione dei ricoveri, nel livello assistenziale appropriato: si è provveduto alla classificazione dei ricoveri nelle diverse tipologie (in ordine decrescente di intensità assistenziale: prestazioni erogabili in regime di ricovero ordinario, diurno, di lungodegenza, day service e ambulatoriale), sulla base dell appropriatezza del livello assistenziale; 3. analisi della domanda eventualmente presente su specifici territori e non adeguatamente soddisfatta; oggettivamente rilevata anche attraverso specifiche deleghe di committenza ricevute da altre ASL, nonché dei cambiamenti registrati nel corso dell ultimo biennio nei livelli e nelle modalità di offerta di particolari prestazioni sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private; 4. valutazione dell aderenza ai livelli di erogazione definiti per ciascuna casa di cura nell ambito dei contratti , con particolare riferimento alle attività svolte in post-acuzie e in dayservice; 5. valorizzazione della produzione riclassificata e/o rideterminata, sulla base del sistema tariffario vigente. L analisi ha quindi previsto la valutazione dell impatto della riclassificazione dei ricoveri (sulla base di criteri di appropriatezza) sull attività delle singole case di cura, che a loro volta hanno presentato, nel corso del biennio , piani di attività contenenti proposte di riconversione dei posti letto, di utilizzo temporaneo di posti letto per svolgere attività di post-acuzie, proposte di potenziamento o riduzione delle attività già sviluppate. Con riferimento all assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale e all assistenza riabilitativa globale, i Piani preventivi delle attività hanno stimato per l anno 2009 i fabbisogni di attività sanitarie e socio-sanitarie di riabilitazione nei nuovi regimi assistenziali (globale a ciclo continuativo alta intensità, globale a ciclo continuativo, riabilitazione disabili psichici a ciclo continuativo e diurno, residenziale a valenza socio-riabilitativa, a valenza socio-riabilitativa per pazienti con alto bisogno 4/ 10

5 assistenziale, diurno a valenza socio-riabilitativa, ambulatoriale intensivo ed estensivo, domiciliare), di assistenza residenziale sanitaria e sociosanitaria territoriale e presso i centri diurni integrati a favore dei soggetti anziani e adulti non autosufficienti. La stima dei volumi fa riferimento a quanto contenuto nelle deliberazioni n. 8/16 del , n. 53/9 del e n. 19/1 del riguardanti rispettivamente le linee di indirizzo, i parametri di fabbisogno e la riorganizzazione della rete territoriale delle attività sanitarie e socio sanitarie di riabilitazione, nella deliberazione n. 25/6 del riguardante le linee di indirizzo in materia di Residenze sanitarie assistite e di Centri diurni integrati. Per quanto concerne l assistenza sociosanitaria a soggetti con problematiche di dipendenza da sostanze, le indicazioni contenute nei Piani preventivi delle attività fanno riferimento a quanto contenuto nella deliberazione della Giunta regionale n. 44/9 del di recepimento dell Atto di Intesa Stato-Regioni relativo alla Determinazione dei requisiti minimi standard per l autorizzazione al funzionamento e per l accreditamento dei servizi privati di assistenza alle persone dipendenti da sostanze di abuso, nonché nelle deliberazioni n. 12/3 del , n. 35/6 del e n. 45/14 del riguardanti le linee d indirizzo per l organizzazione della rete dei servizi e i criteri di inserimento nelle strutture. Per le persone con disturbo mentale i Piani preventivi delle Aziende sanitarie locali fanno riferimento alle indicazioni contenute nella deliberazione della Giunta Regionale n. 35/6 del e n. 57/3 del , recanti rispettivamente linee d indirizzo per l organizzazione dei dipartimenti di salute mentale e i parametri di fabbisogno per le strutture residenziali. La stima dei volumi di attività per l anno 2009 ha tenuto conto della necessità di riorganizzare l assistenza territoriale, di migliorare l appropriatezza e la personalizzazione dei trattamenti e di garantire l uniformità di accesso ai programmi residenziali. Nei Piani preventivi di attività i volumi delle prestazioni socio-sanitarie a favore delle persone malate di AIDS, e patologie correlate, sono stimati avendo riguardo all appropriatezza e alla personalizzazione degli interventi e agli indirizzi contenuti nella deliberazione della Giunta Regionale n. 49/27 del 5 dicembre Per quanto attiene all assistenza specialistica ambulatoriale, la previsione del fabbisogno di prestazioni contenuta nei Piani preventivi per il biennio 2007/2008, riferito alle macroaree diagnostica per immagini, laboratorio di analisi, medicina fisica e riabilitativa, branche a visita, tiene conto dei seguenti elementi: 5/ 10

6 a) analisi dei dati di consumo della popolazione per macroaree, in particolare con riferimento al biennio 2007/2008; b) modulazione dell offerta di prestazioni specialistiche allo scopo di: garantire adeguate condizioni di accesso alle prestazioni, anche alla popolazione residente in territori decentrati; coniugare i volumi di prestazioni con i requisiti di appropriatezza clinica ed erogativa delle stesse; rispettare i tempi di attesa per le diverse prestazioni, fissati a livello regionale e/o nazionale; c) verifica della capacità produttiva pubblica, sia nell ambito della ASL che di altre aree territoriali. Con particolare riguardo alle prestazioni di diagnostica di laboratorio, le ASL hanno tenuto conto dell esigenza di procedere alla riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche e private, nel rispetto degli obiettivi e degli interventi definiti dalla deliberazione della Giunta Regionale n. 48/21 del 29 novembre Infine, con riferimento a ciascun livello di assistenza e per quanto riguarda i limiti massimi di spesa programmabili in ambito aziendale, in sede di consolidamento regionale si è provveduto, con un adeguato confronto con le direzioni aziendali, a rendere le previsioni delle singole Aziende compatibili con gli obiettivi economico-finanziari previsti dalla programmazione regionale e definiti nell accordo tra il Ministero della Salute, il Ministero dell economia e delle Finanze e la Regione Sardegna, sottoscritto in data 31 luglio 2007, relativo all approvazione del Piano di rientro, di riqualificazione e riorganizzazione e di individuazione degli interventi per il perseguimento dell equilibrio economico ai sensi dell art. 1, comma 180, della legge 30 dicembre 2004, n La previsione di tetti di spesa per ciascuno dei livelli di assistenza sopra specificati costituisce una delle azioni volte a favorire il perseguimento dell obiettivo dell equilibrio economico finanziario (di cui all accordo sopra citato), oltre che uno strumento di riorganizzazione del servizio sanitario regionale. Con il presente provvedimento sono assegnati a ciascuna ASL i tetti di spesa per l acquisizione dagli erogatori privati, nell anno 2009, di: prestazioni di assistenza ospedaliera; prestazioni di assistenza riabilitativa globale sanitaria e socio sanitaria; prestazioni di assistenza residenziale territoriale; prestazioni specialistiche ambulatoriali; prestazioni di assistenza alle persone dipendenti da sostanze di abuso; prestazioni di assistenza alle persone con disturbo mentale; 6/ 10

7 prestazioni socio-sanitarie a favore dei malati di AIDS, e patologie correlate, da parte di residenze collettive o case alloggio e per le attività assistenziali a domicilio. Il tetto di spesa per l anno 2009 per le prestazioni di assistenza ospedaliera è stabilito a livello regionale in 95 milioni di euro. Il tetto di spesa è da intendersi al netto degli effetti della eventuale regressione tariffaria. Con successivo provvedimento saranno individuati i tetti di spesa per livello aziendale e per le singole case di cura, nonché i meccanismi di regressione tariffaria in caso di superamento del budget assegnato. I tetti di spesa assegnati alle ASL per le restanti macroaree di attività sono riportati nell Allegato al presente provvedimento per farne parte integrante e sostanziale. Per le prestazioni specialistiche ambulatoriali i tetti di spesa assegnati dal presente provvedimento a ciascuna ASL tengono conto degli sconti previsti dall art. 1, comma 796, lettera o) della legge 27 dicembre 2006 n. 296, così come disciplinati dalla deliberazione della Giunta Regionale n. 30/36 del 2 agosto 2007 e non comprendono la compartecipazione alla spesa (ticket) sostenuta dagli utenti. Per le prestazioni di assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale, di attività sanitarie e socio-sanitarie di riabilitazione e per le prestazioni di assistenza sociosanitaria a persone con problematiche di dipendenza da sostanze, con disturbo mentale e ai malati di AIDS, i tetti di spesa assegnati alle ASL sono da considerarsi al netto della quota della eventuale retta a carico del Comune o dell utente, ove prevista, secondo quanto previsto nel DPCM 29/11/2001 di definizione dei LEA e successive integrazioni e modificazioni. Le ASL, tenuto conto di queste assegnazioni, stipuleranno i contratti con gli erogatori privati. Resta inteso che i tetti di spesa che il presente provvedimento assegna a ciascuna ASL devono intendersi quali tetti massimi non valicabili e comprensivi degli eventuali effetti derivanti dall applicazione della regressione tariffaria (come più sotto indicata), ad eccezione dei tetti riguardanti l acquisizione di prestazioni di assistenza ospedaliera, per le quali il tetto di spesa è da intendersi al netto degli effetti della eventuale regressione tariffaria. Le ASL, nel definire l assegnazione del budget tra i diversi erogatori privati di prestazioni affini, devono fare riferimento agli elementi di valutazione di seguito riportati: il fatturato liquidato nell ultimo anno (stimato con le proiezioni dei dati disponibili); i modelli di rete assistenziale previsti da specifici provvedimenti regionali, con riguardo alle tipologie assistenziali previste nei diversi territori; 7/ 10

8 i livelli di inappropriatezza eventualmente rilevati nell erogazione delle specifiche prestazioni nel corso dell ultimo biennio; la domanda, oggettivamente rilevata, eventualmente presente su specifici territori e non adeguatamente soddisfatta o alla quale non è possibile dare adeguata risposta con le risorse presenti nel servizio sanitario regionale; l aderenza ai livelli di erogazione definiti per ciascuna struttura nell ambito dei contratti , con particolare riferimento al rispetto dei livelli minimi di attività richiesti per specifici tipologie di prestazioni o profili assistenziali; il mantenimento degli standard organizzativi nel corso del biennio precedente, con particolare riferimento agli esiti di procedure di accertamento inerenti le dotazioni organiche e il rispetto degli istituti contrattuali, effettuate dalle ASL anche a seguito di segnalazioni da parte delle organizzazioni sindacali firmatarie dei CCNL del personale impiegato; la trasparenza nelle modalità di prenotazione e di accesso alle prestazioni, oggettivamente rilevate attraverso indagini delle ASL, e, più generalmente, la correttezza dei rapporti con l utenza rilevata attraverso la raccolta delle segnalazioni pervenute agli URP aziendali; per le strutture di diagnostica di laboratorio, in una logica di favorire il consolidamento delle attività e di promuovere la qualità delle prestazioni, il numero di determinazioni effettuate per centro e per operatore e alla percentuale di accertamenti effettuati in service. Per tutte le tipologie di prestazioni (ad eccezione di quelle per l assistenza ospedaliera, per le quali si rinvia a successivo provvedimento), le ASL contrattano con i singoli erogatori privati tetti di spesa definiti al netto degli eventuali effetti derivanti dall applicazione dei meccanismi di regressione tariffaria, verificando che l eventuale applicazione della regressione non comporti comunque il superamento del tetto assegnato alle ASL nel presente provvedimento. In considerazione della necessità di garantire adeguate risposte assistenziali in situazioni di reale bisogno e di operare un efficace controllo della spesa, per le prestazioni eventualmente erogate oltre i tetti di spesa contrattati si applica il seguente meccanismo di regressione tariffaria, con esclusione delle prestazioni di assistenza ospedaliera privata: per aumenti sino al 5% del tetto: riduzione tariffaria del 20% sull esubero; 8/ 10

9 per aumenti oltre il 5% e sino al 10% del tetto: riduzione tariffaria del 60% sulla frazione di esubero eccedente il 5%; per aumenti superiori al 10%: riduzione dell 80% sulla frazione di esubero eccedente il 10%. L Assessore dell Igiene e Sanità e dell Assistenza Sociale dà atto che il percorso di programmazione che ha condotto alla determinazione dei tetti di spesa di cui al presente atto è stato oggetto di confronto con gli erogatori privati e con i loro organismi di rappresentanza, sia a livello aziendale che regionale. L Assessore dell Igiene e Sanità e dell Assistenza Sociale ritiene infine indispensabile monitorare le modalità applicative dei contratti per rilevare eventuali criticità e formulare proposte di modifica da sottoporre al vaglio delle parti interessate e/o dei loro organismi di rappresentanza. A tale scopo viene istituito un tavolo tecnico paritetico composto da rappresentanti della Regione e degli erogatori privati. La Giunta regionale, condividendo quanto rappresentato e proposto dall Assessore dell Igiene e Sanità e dell Assistenza Sociale, constatato che il Direttore Generale ha espresso parere favorevole di legittimità sulla proposta in esame DELIBERA di confermare in 95 milioni di euro il tetto regionale per le prestazioni di assistenza ospedaliera per l anno 2009, al netto degli effetti della eventuale regressione tariffaria; di assegnare a ciascuna ASL i tetti di spesa, riportati nell Allegato alla presente deliberazione per farne parte integrante e sostanziale, per l acquisizione dagli erogatori privati, nell anno 2009, delle seguenti prestazioni: a) prestazioni di assistenza riabilitativa globale sanitaria e socio sanitaria; b) prestazioni di assistenza residenziale territoriale; c) prestazioni specialistiche ambulatoriali; d) prestazioni di assistenza alle persone dipendenti da sostanze di abuso; e) prestazioni di assistenza alle persone con disturbo mentale; f) prestazioni socio-sanitarie a favore dei malati di AIDS, e patologie correlate; di approvare gli elementi di valutazione cui le ASL devono fare riferimento per l assegnazione del budget ai diversi erogatori privati di prestazioni affini, così come riportati in premessa; 9/ 10

10 di approvare, per le prestazioni eventualmente erogate oltre i tetti di spesa contrattati, i meccanismi di regressione tariffaria così come riportati in premessa, riferiti alle diverse tipologie di prestazioni assistenziali; di approvare le modalità di pagamento delle prestazioni erogate dai soggetti privati riportate in premessa; di individuare con successivo provvedimento i tetti di spesa per le prestazioni di assistenza ospedaliera per livello aziendale e per le singole case di cura, nonché i meccanismi di regressione tariffaria in caso di superamento del budget assegnato. Il Direttore Generale Fulvio Dettori Il Presidente Renato Soru 10/ 10