CONVENZIONE FONDAZIONE F.I.A.P.

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1 STOKER S.r.l. CONVENZIONE FONDAZIONE F.I.A.P. Modulo rilevazione dati personali ed informazioni relative ad eventuale polizza di Responsabilità Civile Professionale & Tutela Legale in essere e Cognome: sinistri accaduti Nome: Nato a: Prov. il Cod. Fisc. Indirizzo studio: P.Iva Città: Prov. Cap Tel. Cellulare: Data Iscrizione Ordine dei Medici: Tel. Studio Abitazione N.ro: Attività esercitata Assicuratore Scadenza polizza Sinistri negli ultimi 5 anni (in caso affermativo fornire breve descrizione; prima di confermare la copertura, la Compagnia potrebbe richiedere copia della documentazione relativa). SI Note: NO Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 46 del d.p.r. n. 445 del (Dichiarazioni sostitutive di certificazioni), confermo la veridicità dei dati suindicati. Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e dichiarazioni non corrispondenti al vero, dichiaro di essere medico pediatra convenzionato con il SSN in regime di parasubordinazione, medico pediatra dipendente, libero professionista indipendente. Mi impegno a comunicare al Broker qualsiasi variazione relativa alle informazioni ed ai dati suindicati dovesse intervenire prima dell emissione della polizza e/o durante il periodo di validità della stessa. Luogo e data: Firma: Per informazioni relative alla polizza di Responsabilità Civile Professionale può rivolgersi a: Stoker Insurance Brokers S.r.l. Tel Fax pediatri@stoker.it Stoker S.r.l. Piazza Marsala, 4/ Genova, tel Fax Partita IVA n Iscrizione RUI n. B

2 STOKER S.r.l. Richiesta Emissione Copertura Assicurativa di Responsabilità Civile Professionale Polizza - Convenzione n /MAR Massimali e premi lordi OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE , , ,00 450,00 500,00 635,00 Polizza Tutela Legale Roland n Massimale per singola controversia Premio finito annuo ,00 52,50 Premio annuo lordo complessivo per le due Polizze OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 502,50 552,50 687,50 L assicurato è già iscritto FIAP? SI NO Se NO aggiungere all importo del premio di Polizza relativo all opzione prescelta la somma di 1,00 per l iscrizione FIAP 2013 Il sottoscritto conferma l adesione al contratto suindicato, richiesto anche mediante vendita a distanza e dichiara, come previsto dall art. 32 punto 2 del regolamento IVASS n. 35/2010, di aver ricevuto e preso visione dell allegato 7A, 7B, informativa Privacy di Stoker S.r.l., di aver letto il Fascicolo Informativo della polizza di Responsabilità Civile Professionale di Torus Insurance (UK) Ltd Luogo e data: Firma: Allegato: copia della contabile del bonifico eseguito a favore di Beneficiario Stoker S.r.l. P.zza Marsala, 4/ Genova Banca di appoggio Cassa di Risparmio di Genova e Imperia Agenzia n. 8 Piazza Santa Sabina, Genova Causale Pagamento premio assicurativo per adesione Convenzione F.I.A.P. Indicare anche riferimenti anagrafici ed eventuale versamento 1,00 per iscrizione FIAP 2013 Codice IBAN (Conto dedicato) IT23F Per consentire l espletamento di tutte le adempienze amministrative imposte dagli accordi esistenti con la Compagnia di Assicurazione atte a garantire la tempestiva operatività delle garanzie di polizza, si prega voler inviare il presente modulo, debitamente compilato e sottoscritto, unitamente a copia della suindicata contabile a Stoker S.r.l. pediatri@stoker.it Fax Stoker S.r.l. Piazza Marsala, 4/ Genova, tel Fax Partita IVA n Iscrizione RUI n. B

3 Stoker S.r.l. si impegna ad inviare all indirizzo indicato nel presente modulo l originale del Certificato di Assicurazione emesso dalla Spett.le Torus Insurance (UK) Ltd, debitamente quietanzato. In alternativa, lo stesso potrà essere inviato a mezzo mail certificata all indirizzo di posta elettronica indicato dal medico pediatra assicurato.

4 P.zza Marsala, 4/ Genova P.Iva. n Iscrizione Rui n e.mail: PEC: Allegato 7A In occasione del primo contatto con il contraente gli intermediari consegnano copia della presente comunicazione informativa COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto;

5 Allegato 7A f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di cinquecento euro annui per ciascun contratto. Allegato 7B Parte I Informazioni Generali sul broker che intermedia il contratto INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIOONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO Addetti all intermediazione Nome e Cognome: Antonio Bollero Qualifica: Presidente Telefono: Indirizzo mail: info@stoker.it N.ro iscrizione RUI : Data: Sezione: B Nome e Cognome: Andrea Damonte Qualifica: Responsabile attività di intermediazione Telefono: Indirizzo mail: andrea.damonte@stoker.it N.ro iscrizione RUI : Data: Sezione: B Nome e Cognome: Michele Cristoffanini Qualifica: Responsabile attività di intermediazione Telefono: Indirizzo mail: N.ro iscrizione RUI : Data: Sezione: B Nome e Cognome: Franco Stefanini Qualifica: Addetto all intermediazione Telefono: Indirizzo mail: franco.stefanini@stoker.it N.ro iscrizione RUI : Data: Sezione: E

6 Allegato 7B Dati del Broker che intermedia il contratto Numero: Data: Sezione: B Ragione Sociale: Stoker Insurance Brokers Sede Legale: Piazza Marsala, 4/ Genova Posta elettronica: info@stoker.it N.B. Gli estremi indicativi e di descrizione degli intermediari possono essere controllati visionando il registro assicurativi e riassicurativi sul sito dell IVASS Informazioni relative alla polizza Contraente/Assicurato Ramo Impresa di Assicurazione (Delegataria) Numero di Polizza Fondazione F.I.A.P. /Medici Pediatri Responsabilità Civile Professionale Torus Insurance (UK) Ltd /MAR Autorità competente alla vigilanza sull attività svolta IVAS Istituto sulla Vigilanza per le Assicurazioni Via del Quirinale, Roma Allegato 7B Parte II Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi a) Stoker Insurance Brokers e le persone riportate nella parte I non detengono partecipazioni dirette o indirette superiori al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto in una Impresa di Assicurazioni; b) Nessuna Impresa di Assicurazioni o Impresa controllante di un Impresa di Assicurazioni è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto; c) Stoker Insurance Brokers, in qualità di broker assicurativo, fornisce consulenze basate su un analisi imparziale; d) Stoker Insurance Brokers, min qualità di broker assicurativo, agisce senza alcun obbligo contrattuale che le imponga di offrire esclusivamente i contratti di una o più Imprese di Assicurazione. Il Contraente ha in ogni caso il diritto di richiedere l elenco delle Imprese di Assicurazione con le quali Stoker Insurance Brokers opera (Tel ).

7 Allegato 7B Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle Imprese per i contratti RCA Tabella predisposta in attuazione dell Art. 131 c.a.p. e dell Art. 9 del Reg. di attuazione 23/2008 emanato dall IVASS che disciplinano la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell assicurazione obbligatoria veicoli e natanti (aliquote provvisionali in percentuale riconosciute dalle Imprese all Intermediario) TIPO VEICOLO Autocarri Autobus Autovetture Ciclomotori Motocicli Altri veicoli Libro Matricola Natanti da diporto % PROVVIGIONE RCA SU PREMIO IMPONIBILE RCA Helvetia Uniqua Lloyd Italico UGF Unipol Allegato 7B Parte III Informazioni sugli strumenti di tutela del Contraente a) I premi pagati dal Contraente agli Intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati tramite l intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell Intermediario stesso; b) L attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile che copre i danni arrecati ai Contraenti da negligenze ed errori professionali dell Intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori e delle persone del cui operato l Intermediario deve rispondere a norma di legge; c) Il Contraente, inoltre, ferma restando la possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, ha facoltà di inoltrare il reclamo per iscritto a Stoker Insurance Brokers; il Contraente, qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell Intermediario entro il termine massimo di quarantacinque giorni, può rivolgersi all IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale, Roma, allegando la documentazione relativa al reclamo medesimo; d) Esiste anche la possibilità per gli Assicurati di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione (c/o Consap Via Yser, Roma Tel ) per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività di intermediazione, il quale non sia stato risarcito dall Intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la suddetta polizza di assicurazione della responsabilità civile. Stoker Insurance Brokers S.r.l.: (Barrare solo la voce che interessa) x è autorizzata all incasso dei premi e/o al pagamento delle somme dovute agli assicuratori in forza di un accordo sottoscritto con l Impresa di Assicurazione indicata nelle Informazioni relative alla polizza di cui alla pagina 3. Conseguentemente il pagamento eseguito in buona fede alla Stoker Insurance Brokers S.rl. e/o ai suoi collaboratori si considera effettuato direttamente all Impresa di Assicurazione, con effetto liberatorio per il Contraente/Assicurato e conseguente impegno dell Impresa (e delle eventuali Imprese Coassicuratrici, nel caso di polizza in coassicurazione) a garantire la copertura assicurativa in oggetto;

8 Allegato 7B non è autorizzata ad incassare i premi e/o al pagamento delle somme dovute agli Assicurati. Conseguentemente il pagamento del premio eseguito in buona fede alla Stoker Insurance Brokers non ha immediato effetto liberatorio per il Contrante/assicurato nei confronti dell Impresa di Assicurazione (nè le eventuali Imprese Coassicuratrici, nel caso di polizza in coassicurazione) e la decorrenza della copertura è subordinata all attuazione degli accordi esistenti con l Impresa di Assicurazione o con l Agenzia. In tal caso l Intermediario è obbligato a fornire al Cliente informazioni sull effettiva decorrenza della copertura; e) Salvo prova contraria a carico dell Impresa o dell Intermediario, le somme dovute agli Assicurati ed agli altri aventi diritto a prestazioni assicurative, si considerano effettivamente percepite dall avente diritto solo con il rilascio di quietanza scritta

9 Ricevuta del Contraente relative alla consegna della documentazione precontrattuale DA RESTITUIRE COMPILATO, TIMBRATO E SOTTOSCTITTO Spettabile Stoker Insurance Brokers S.r.l. Piazza Marsala, 4/ Genova Cognome e nome o Ragione Sociale: Dati anagrafici del Contraente che rilascia la dichiarazione Data di nascita: Comune nascita: Provincia nascita: Codice Fiscale: Indirizzo: CAP: Località: Provincia: Partita IVA: Residenza o Sede Legale Estremi della polizza o appendice a cui si riferisce la dichiarazione Compagnia delegataria: Torus Insurance (UK) Ltd Ramo: Responsabilità Civile N.ro Polizza: /MAR Decorrenza: Descrizione Rischio: Responsabilità Civile Professionale In ottemperanza all Art. 49 comma 3 del regolamento IVASS n. 5 del 16/10/2006 il sottoscritto Contraente dichiara: Di aver ricevuto il presente modello allegato 7A; Di aver ricevuto il presente modello allegato 7B; Di essere in attesa / di aver ricevuto i testi contrattuali della polizza / appendice sopra indicata; Di aver ricevuto l informativa sulla privacy; Di aver preso atto del diritto di richiedere l elenco delle Imprese di Assicurazione e delle Agenzie con cui Stoker ha in essere o meno autorizzazione ai sensi dell Art. 55 del Regolamento IVASS 5/2006; Di aver ricevuto ed accettato proposta assicurativa nonché tutta la documentazione precontrattuale:..,. Luogo data Timbro e Firma Ulteriore dichiarazione da sottoscrivere in caso di contratto RCA In ottemperanza all Art. 9 comma 4 del Regolamento IVASS 23/2008 dichiara inoltre di aver ricevuto la tabella (parte II) contenente le informazioni sui livelli provvisionali percepiti dalla Impresa di Assicurazioni o Agenzia dell Impresa di Assicurazioni con cui ha rapporti di affari nel ramo RCA, come indicato nella tabella a pagina 4 Allegato 7B parte II di cui, con la precedente firma abbiamo accusato ricevuta Timbro e Firma

10 Tutela della riservatezza dei dati Personali Informativa ex art. 13 D. Lgs 196/2003 Gentile Signore/a, con il presente documento intendiamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) prevede che il trattamento dei dati si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, della dignità dell interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. Tale trattamento di dati sarà basato su principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. In particolare i dati sensibili, cioè i dati personali idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, possono essere oggetto di trattamento (art. 26D.Lgs. 196/03) solo con il consenso scritto dell interessato e previa autorizzazione del garante, nell osservanza dei presupposti e dei limiti stabiliti dal D.Lgs 196/03, nonché dalla legge e dai regolamenti. Ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs. n. 196/03, Le forniamo le seguenti informazioni: a) I dati personali, sensibili, comuni e giudiziari da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: raccolta, organizzazione, elaborazione e trasmissione alle Compagnie Assicurative per l ottenimento di quotazioni e redazione di contratti assicurativi, trasmissione a uffici sinistri delle stesse per definizione delle pratiche. b) Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: trattamento manuale tramite documenti cartacei, trattamento informatizzato. c) Il conferimento dei dati è obbligatorio per consentire un corretto e completo dell incarico affidatoci, e l eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto. d) I dati potranno essere comunicati soltanto al personale e/o collaboratori che operano nella Stoker S.r.l., Piazza Marsala 4/ GENOVA. e) Il titolare del trattamento è: STOKER S.r.l. Piazza Marsala 4/ GENOVA In ogni momento potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art. 7 D. Lgs 196/03 Firma titolare del trattamento Stoker S.r.l. (Dr. Antonio Bollero) data Ragione Sociale:.. Nome. Cognome.. Documento di acquisizione del consenso dell interessato Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell art. 13 del D. Lgs n. 196/2003, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati sensibili di cui all art. 4 comma 1 lett. d), e art. 26 del D.Lgs. 196/03, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa Firma leggibile: per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell informativa Firma leggibile: Data.

11 P.zza Marsala, 4/ Genova P.Iva. n Iscrizione Rui n e.mail: PEC: QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DELLE POLIZZE RAMI ELEMENTARI (da compilarsi a cura del Contraente con l assistenza dell addetto all attività di intermediazione assicurativa) Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni necessarie a valutare l adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere, tenendo presente che la mancanza di tali informazioni ne ostacola la valutazione rispetto alle Sue esigenze. Qualora Lei non intenda fornire tali informazioni, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la dichiarazione prevista al Caso 3 che segue. Informazioni anagrafiche del Contraente (per persone fisiche e/o ditte individuali) Nome: Cognome: Età: Professione: Informazioni anagrafiche del Contraente (per persone giuridiche) Ragione Sociale: Settore di attività: A) Aspettative/obiettivi (barrare le apposite caselle) 1. vuole proteggere il suo patrimonio da richieste di risarcimento danni cagionati a terzi; 2. vuole proteggere i suoi beni contro il rischio di incendio/eventi naturali; 3. vuole proteggere i suoi beni contro il rischio di furto/scippo o rapina; 4. vuole proteggere la Sua persona e/o quella dei Suoi familiari e/o altri soggetti in caso di infortunio / malattia; 5. vuole assistenza in situazioni di bisogno; 6. vuole patrocinio legale per la tutela dei suoi diritti; 7. vuole proteggere la Sua imbarcazione contro i rischi della navigazione; 8. vuole proteggere i suoi beni contro il rischio del trasporto; 9. vuole una garanzia assicurativa cauzioni; B) Situazione assicurativa 1. SI NO ha in corso polizze per gli stessi rischi? 2. SI NO se ha risposto SI, ha valutato la somma complessivamente assicurata e le garanzie prestate? C) Soggetti da tutelare (da compilare solamente in caso di polizze Infortuni e malattia) 1. SI NO ha eventuali soggetti da tutelare ovvero proteggere? 2. SI NO se ha risposto SI, ha valutato le somme assicurate, le garanzie prestate anche per tale esigenza;

12 D) Obblighi di Legge 1. SI NO se il contratto proposto viene stipulato anche per ottemperare ad un obbligo di Legge, soddisfa tale obbligo? E) Informazioni sulla prestazione attesa 1. SI NO è consapevole che il contratto assicurativo proposto prevede, in caso di sinistro risarcibile, la corresponsione di un indennizzo/risarcimento/rimborso in denaro? 2. SI NO è informato sulle franchigie, sugli scoperti e carenze che gravano su alcune garanzie? 3. SI NO è informato sulle esclusioni previste dalla polizza? 4. SI NO le somme assicurate/massimali sono coerenti con le Sue esigenze? 5. SI NO è a conoscenza che il premio di polizza e le somme assicurate potrebbero essere indicizzate? F) Durata contrattuale 1. SI NO la durata indicata nella proposta è in linea con le Sue aspettative? 2. SI NO è informato del fatto che per le polizze infortuni e malattia la durata contrattuale deve essere coerente con l età del/degli assicurato/ati? G) Informazioni sulla disponibilità di spesa 1. SI NO il premio indicato nella proposta è in linea con la Sua disponibilità di spesa?

13 DICHIARAZIONI REALTIVE AL QUESTIONARIO DELL ADEGUATEZZA IL Contraente e ove previsto l addetto all attività di intermediazione sottoscrivono la sezione che corrisponde all esito dell analisi dell adeguatezza del Suo Contratto Assicurativo: CASO 1 Il Cliente risponde a tutte le domande del Questionario ed il contratto selezionato risulta adeguato. Il sottoscritto Contraente dichiara di aver risposto alle domande del Questionario per la valutazione dell adeguatezza secondo quanto riportato nel questionario stesso. Luogo e data. Il Contraente.. CASO 2 Il Cliente decide di voler sottoscrivere il contratto anche se lo stesso, in base alle risposte date al Questionario, non risulta essere adeguato Il sottoscritto addetto all attività di intermediazione: [ Nome, Cognome, Codice RUI] Dichiara di aver informato il Contraente dei principali motivi sotto riportati per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. MOTIVAZIONI Luogo e data... L Addetto all attività di intermediazione Il Contraente CASO 3 Il Cliente decide di non voler rispondere alle domande del Questionario Il sottoscritto Contraente dichiara di non voler rispondere alle domande riportate nel Questionario per la valutazione dell adeguatezza o ad alcune di esse, nella consapevolezza che ciò impedisce la valutazione dell adeguatezza del contratto alle proprie esigenze. Luogo e data. Il Contraente..