Si pregano i genitori/curatori/tutori di firmare con proprio nome e cognome per conto dei minori/inabilitati/interdetti.

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1 AFFINCHE MGM BROKER SRL POSSA TRATTARE I SUOI DATI PERSONALI, E NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RIPORTATO DI SEGUITO Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili Preso atto dell'informativa allegata, ai sensi dell art. 23 del D. Lgs. n. 196/03, Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO / ACCONSENTIAMO al trattamento dei dati personali, anche sensibili, che mi/ci riguardano, funzionale all esercizio dell attività assistenziale complementare; alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 6 della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità ivi indicate od obbligatorie per legge. Rimane fermo che il mio consenso e quello dei miei familiari assicurati è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Nome e cognome del titolare di polizza Nome e cognome del coniuge/convivente (in stampatello) (in stampatello) (firma dell'interessato) (firma dell'interessato) Nome e cognome dei familiari (in stampatello) (firma degli interessati) (firma degli interessati) (firma degli interessati) (firma degli interessati) Si pregano i genitori/curatori/tutori di firmare con proprio nome e cognome per conto dei minori/inabilitati/interdetti. Io Sottoscritto/a Codice meccanografico Via/Piazza n CAP Località Prov. Tel. Abit. Tel. Studio Fax Cell. Indirizzo (leggibile) C.F. Coord. bancarie a fini liquidativi: IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ In qualità di iscritto/pensionato attivo alla ENPAM comunico di voler acquistare i SEGUENTI PIANI: o PIANO PER TE SALUTE o PIANO SALUTE FACILE Basic o PIANO SALUTE FACILE Plus (coniuge, figli e casi equiparabili ai sensi della convenzione) così come previsto nella convenzione sottoscritta dall Ente stesso. Per i familiari sotto indicati, la copertura decorre dalle ore 24 del giorno di valuta per il beneficiario del bonifico Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Premio Per Te Salute Premio Salute Facile Basic Premio Salute Facile Plus Potranno essere selezionate le opzioni Per Te Salute e/o Salute Facile per ciascun aderente. Relativamente alla garanzia Salute Facile l opzione standard è alternativa alla opzione top. Lo sconto per nucleo viene applicato, alle rispettive opzioni, in base agli effettivi aderenti alle singole garanzie. MGM Broker s.r.l. Via Po, Roma Tel Fax P.I. C.F Iscrizione Rui B E.Mail info@mgmbroker.com

2 Il premio finale, comprensivo degli sconti previsti per il nucleo familiare e per la convenzione, saranno confermati dal Broker ai fini della predisposizione del bonifico di copertura. Il bonifico bancario dovrà essere intestato a: MGM Broker Srl -Convenzione Iscritti Enpam Reale Mutua IBAN: IT10 A X54 La causale dovrà riportare: Cognome e nome dell iscritto, Codice identificativo ENPAM Copia del modulo di adesione dovrà essere inviata via fax al o via mail a info@mgmbroker.it. Per qualsiasi informazione potete contattare l ufficio al n che osserverà il seguente orario: da lunedi al venerdi dalle ore 9,30 alle 13,00 e dalle 14,30 alle 17,30 Luogo e data Nome e Cognome del titolare di polizza Firma Consenso al trattamento dei dati personali comuni per finalità commerciali Le/Vi chiediamo, inoltre, di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi/Vostri dati comuni da parte di MGM Broker Srl al fine di rilevare la qualità dei servizi o i bisogni degli assicurati, di effettuare ricerche di mercato e indagini statistiche, nonché di svolgere attività promozionali di servizi e/o prodotti propri o di terzi. Inoltre, esclusivamente per le medesime finalità, i dati possono essere comunicati ad altri soggetti che operano in Italia o all estero come autonomi titolari (punto 6. dell allegata informativa): il consenso riguarda, pertanto, anche gli specifici trattamenti svolti da tali soggetti. Precisiamo che il consenso è, in questo caso, del tutto facoltativo e che il Suo/Vostro eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto circa la fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi indicati nella presente informativa. Pertanto, secondo che Lei sia o non sia interessato alle opportunità sopra illustrate, può liberamente concedere il consenso per la suddetta utilizzazione dei dati apponendo la Sua firma nella sottostante casella: Nome e cognome dell'interessato (in stampatello) (Firma del titolare di polizza) ALLEGATA INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.Lgs. 196/2003 N:B: Ai fini della copertura delle polizze prescelte, le stesse saranno in copertura dalle ore 24,00 del giorno di valuta del beneficiario indicato sulla reversale del bonifico. MGM Broker s.r.l. Via Po, Roma Tel Fax P.I. C.F Iscrizione Rui B E.Mail info@mgmbroker.com

3 DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE In ottemperanza a quanto previsto dall Art. 49, III comma, del Regolamento Isvap n. 5/2006, il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione (indicare solo quelli consegnati): dell Informativa relativa agli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (Modulo 7A); della dichiarazione da cui risultano i dati essenziali dell Intermediario e della sua attività (Modulo 7B); della Nota Informativa sul contratto; delle Condizioni di Assicurazione della polizza (indicare il nome del prodotto assicurativo), (indicare la sigla identificativa delle Condizioni), lì Il Contraente MGM Broker s.r.l. Via Po, Roma Tel Fax P.I. C.F Iscrizione Rui B E.Mail info@mgmbroker.com

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5 MGM Broker Srl Iscrizione R.U.I. n B Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento che gli intermediari sono tenuti a rispettare nei confronti dei contraenti Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell'esercizio dell'attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: 1. Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull'intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; 2. Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un'informativa completa e corretta; 3. Sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; 4. Informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacita di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall'intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell'inadeguatezza; 5. Consegnano al contraente copia della documentazione pre-contrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulano e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; 6. Possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: a. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all'impresa di assicurazioni oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; b. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; c. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanta riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di cinquecento euro annui per ciascun contratto. MGM Broker Srl Informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche. I PARTE - Dati intermediario MGM Broker Srl Sede Legale: Via Po, Roma Tel Fax info@mgmbroker.com Sede Secondaria: Via delle Mura Gianicolensi, Roma Iscrizione al Registro Unico degli Intermediari: n B Sezione B del 02/03/2009 Rif. 1.1 Soggetti iscritti al Registro Unico degli Intermediari Assicurativi (verifica RUI su Iscrizione al R.U.I. Nome e Cognome Qualifica Numero Data Sezione Marco Nicolini Legale Rappresentante Resp. Attività Intermediazione B /03/2009 B Rif. 1.2 Autorità Competente alla Vigilanza sulle attività svolte ISVAP (Istituto per la Vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo) Via del Quirinale, Roma II PARTE Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi Rif. 2.1 Dichiarazione dell intermediario a. MGM Broker Srl e tutte le persone riportate nel rif. 1.1 non detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un impresa di assicurazione. b. Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di MGM Broker Srl. c. MGM Broker Srl, con riguardo al contratto proposto, fornisce consulenze basate sull analisi imparziale. d. MGM Broker Srl propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione Rif. 2.2 Denominazione delle imprese di assicurazione con le quali MGM Broker Srl ha o potrebbe avere rapporti di affari Vedere elenco Rif. 3.2 e 3.3 Rif. 2.1 Ammontare provvigioni e/o Compensi riconosciuti dalle imprese nelle polizze RCA Impresa Assicuratrice Tipo Veicolo % sul premio lordo RCA

6 MGM Broker Srl Iscrizione R.U.I. n B III PARTE Informazioni sulle forme di tutela del contraente Rif. 3.1 Informazioni Generali a. I premi pagati dal contraente agli intermediari, e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso. b. L attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. c. Il contraente e l assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione c/o ISVAP Via del Quirinale, Roma Tel 06/ , per richiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività di intermediazione che non sia stato risarcito dall intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto. Il contraente e l assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, di proporre reclamo all ISVAP. Rif. 3.2 Denominazione delle imprese di assicurazione e delle agenzie di assicurazione con le quali MGM Broker Srl ha un accordo in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi ai sensi dell art. 118 del Codice delle Assicurazioni e dell art. 55 del Regolamento ISVAP N. 5/2006 Fondiaria SAI Assicurazioni HDI Assicurazioni Ag. Assinvest Filo Diretto Assicurazioni Spa Agenzia 0318 di Roma Reale Mutua Assicurazioni Ag. Roma Esedra European Insurance Group Limited INAssitalia Ag. Di Roma P4 Rif. 3.3 Denominazione delle imprese di assicurazione e delle agenzie di assicurazione con le quali MGM Broker Srl ha un accordo in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi NON ai sensi dell art. 118 del Codice delle Assicurazioni e dell art. 55 del Regolamento ISVAP N. 5/2006 Zurich Insurance Company Agenzia 759 AXA Assicurazioni Agenzia Assi 3-Roma srl Rif. 3.4 Nota importante per il contraente e l assicurato In caso di accordo in corso di validità che autorizza MGM Broker Srl ad incassare i premi ai sensi dell art. 118 del codice delle ass.ni e dell art. 55 del regolamento ISVAP n 5/2006 (Rif. 3.2) Il Pagamento del Premio eseguito in buona fede al Broker o ai suoi collaboratori, ai sensi dell art. 118 del D. lgs 209/2005 ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente impegna l impresa o, in caso di coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto In caso di accordo in corso di validità che autorizza MGM Broker Srl ad incassare i premi NON ai sensi dell art. 118 del codice delle ass.ni e dell art. 55 del regolamento ISVAP n 5/2006 (Rif. 3.2) Il Pagamento del Premio eseguito in buona fede al Broker o ai suoi collaboratori, non ai sensi dell art. 118 del D. lgs 209/2005 NON ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente NON impegna l impresa o, in caso di coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto In tal caso, l effetto liberatorio nei confronti del contraente e la copertura assicurativa oggetto del contratto decorrono dalla data riportata dalla quietanza rilasciata dall impresa. Oggi,