INTERMEDIARIO CON CUI AVVIENE IL CONTATTO

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1 ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del D.Lgs. nr. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni Private) e del regolamento ISVAP* nr. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, consegnano/trasmettono al contraente copia del documento (Allegato 7B del regolamento ISVAP*) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di Euro 750,00 (settecentocinquanta) annui per ciascun contratto INTERMEDIARIO CON CUI AVVIENE IL CONTATTO RESIDENTE A ISCRITTO ALLA SEZIONE E DEL RUI N.

2 DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE In ottemperanza all'art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS n. 5 del 16/10/2006 Il sottoscritto residente in a c.a.p., nato a il / / cod.fiscale inerente alla polizza n. della compagnia con effetto / / DICHIARA DI AVER RICEVUTO copia della comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (all. 7A) - copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche (all. 7B) (vedi anche sito dell'intermediario). di aver preso visione dell'elenco delle imprese con cui la società ha in essere accordi di collaborazione che autorizzano o meno ad incassare i premi e/o pagare le somme dovute agli assicurati o agli altri aventi diritto, ai sensi dell'art. 118 del D.Lgs n 209/2005 e 55 Reg. IVASS n. 5/2006 (vedi anche sito dell'intermediario). documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti - informazioni corrette, trasparenti ed esaustive sulla tariffa e sulle altre condizioni contrattuali proposte da almeno tre diverse compagnie assicurative non appartenenti a medesimi gruppi, a norma e nei termini previsti al I e II comma dell'art. 34 D.Lgs n 1 del 24/1/2012. Data Firma Persona fisica ovvero timbro della persona giuridica e firma di un procuratore VIA VINCENZO MONTI, MILANO - P.IVA TEL FAX

3 ALLEGATO 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE I Informazioni generali relative all intermediario che entra in contatto con il contraente Cognome e Nome* Tabella 1.1 Qualifica* Numero Iscrizione Registro Data Sezione Ragione Sociale Attività svolta per conto di ASSITRANS INSURANCE BROKERAGE SRL Sede Legale ed operativa Via Melzi d Eril, Milano Via Vincenzo Monti, Milano Telefono e fax Tel Fax Posta elettronica Sito Internet assitrans@pec.assitrans.it Iscrizione al Registro degli Intermediari Assicurativi Numero Data Sezione B maggio 2007 B Tabella 1.2 Autorità competente alla Vigilanza sull attività svolta IVASS Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo Via del Quirinale, ROMA Gli estremi identificativi e di iscrizione dell intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi e Riassicurativi (RUI) sul sito internet dell IVASS

4 PARTE II Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi Dichiarazioni dell Intermediario Il broker ed i soggetti riportati nella Parte I non detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una impresa di assicurazione. Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di una impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto del broker. Con riguardo al contratto proposto: Il broker, nell ambito dell attività di intermediazione svolta con riguardo al contratto proposto, fornisce consulenze SI basate su un analisi imparziale. NO Il broker, in virtù di un obbligo contrattuale, propone esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. SI Il broker, nell ambito dell attività di intermediazione svolta, propone contratti in assenza di obblighi che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese. Polizze RCA In attuazione alle disposizioni dell art 131 del Codice delle Assicurazioni ed all art. 9 del Regolamento di attuazione 23/2008 emanato dall IVASS che disciplinano la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell assicurazione obbligatoria veicoli e natanti, per i contratti RCA, viene allegata una tabella nella quale sono specificati i livelli provvigionali riconosciuti al broker dall impresa di assicurazione con la quale lo stesso ha rapporti di affari per la RCA. TABELLA INFORMAZIONI SULLA MISURA DELLE PROVVIGIONI RICONOSCIUTE DALLE IMPRESE PER I CONTRATTI RCA Si informa che la misura delle provvigioni riconosciute, indicate nella tabella, è riferita al premio di polizza al netto delle imposte e degli oneri parafiscali per la sola quota relativa alla responsabilità civile. COMPAGNIA AUTOVEICOLI MOTOCICLI UNIPOLSAI 11% 11% ZURICH 10% 10% HELVETIA 12% 12% ITAS 10% 10% AXA 7% 7% VITTORIA ASS.NI 8,5% 8,5%

5 PARTE III Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente I premi pagati dal contraente a broker e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite del broker, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio del broker stesso. L attività d intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. L attività di intermediazione di ASSITRANS INSURANCE BROKERAGE SRL è svolta in collaborazione tra più intermediari e nello specifico che essa è svolta in collaborazione con (*) avente lo specifico ruolo Ai sensi di quanto stabilito dall art. 22, comma art. 10 Legge n. 221, gli intermediari assicurativi di cui sopra rispondono in solido per gli eventuali danni sofferiti dal cliente a cagione dello svolgimento di tale attività. (*) se non compilato Assitrans Insurance Brokerage S.r.l. svolge l attività d intermediazione in proprio Si informa che il contraente ha la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, di inoltrare reclamo per iscritto all intermediario o all impresa proponente. Il reclamo deve essere inviato ad Assitrans Insurance Brokerage S.r.l. Via Vincenzo Monti, Milano con le seguenti modalità: 1. lettera raccomandata r.r. 2. fax al n pec: assitrans@pec.assitrans.it Responsabile del procedimento : Sig.ra Anna Pastore RUI B Il contraente ha altresì la possibilità, qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell intermediario o dell impresa entro il termine massimo di 45 giorni, di rivolgersi all IVASS, Servizio Vigilanza Intermediari, Via del Quirinale n Roma, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall intermediario o dall impresa preponente. Ai sensi dell art. 22, comma 10, D.L. 179/2012 convertito in L. 22/2012, i reclami saranno gestiti dall intermediario che ha rapporto diretto con l impresa di assicurazione. Gli assicurati possono rivolgersi al Fondo di garanzia per l attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione istituito presso la CONSAP Via Yser Roma telefono 06/ Fax06/ posta PEC consap@pec.consap.it (utilizzabile solo da altra pec) fondogar@tin.it, per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto. Incasso dei premi Assitrans Insurance Brokerage S.r.l. in forza degli accordi sottoscritti con le imprese di assicurazione e le agenzie è autorizzata ad incassare i premi e/o a pagare le somme dovute agli assicurati, ai sensi dell art. 118 del Codice delle Assicurazioni Private e del Regolamento IVASS n. 5/2006, secondo quanto oltre specificato. L autorizzazione concessa dall Impresa di assicurazione delegataria ha effetto anche per le eventuali imprese di assicurazione coassicuratrici. Nel caso il broker e/o suoi collaboratori, abbiano ricevuto autorizzazione, ai sensi dell art. 118 c.a.p. e 55 Reg. Ivass, all incasso dei premi per conto della Impresa di assicurazione o dell Agenzia, il pagamento del premio eseguito al broker od ai suoi collaboratori, si considera effettuato direttamente all Impresa. Imprese d assicurazione per le quali Assitrans Insurance Brokerage s.r.l. ha l autorizzazione all incasso AGC&S ROLAND AIG CHUBB UNIPOLSAI ALLIANZ AXA CS REALE MUTUA ZURCH GENERALI AXA FILODIRETTO ITAS AVIVA HDI GERLING HELVETIA DAS ARAG AXA METLIFE UNIQA SIAT ALLIANZ GLOBAL ASSISTANCE GLOBAL ASSISTANCE

6 Regolamento IVASS (ex ISVAP) N. 5/2006 art. 52 INFORMAZIONI DA RENDERE ALL'INTERESSATO SULL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO Desideriamo informarla che in occasione della presentazione del contratto di assicurazione, alla luce delle informazioni da Lei ricevute dal broker è importante: - che Ella abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; - che il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze individuate e condivise con il broker. La preghiamo quindi di rispondere alle domande del questionario con riferimento al contratto/i proposto/i INOLTRE: Prima della sottoscrizione di contratti assicurativi La informiamo che è importante che Le sia chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da Lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell art 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) per la valutazione dell adeguatezza dei contratti offerti. Prima della sottoscrizione di contratti assicurativi La informiamo che è importante che le siano chiare le caratteristiche dei contratti offerti. Prima della sottoscrizione di contratti assicurativi La informiamo che è importante che le siano state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nei contratti. Prima della sottoscrizione di contratti assicurativi La informiamo che è importante che le siano chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative ai contratti offerti. DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA Con riferimento alle informazioni fornite dal contraente e raccolte dal broker in occasione della presentazione del contratto offerto La informiamo che lo stesso dovrebbe risultare adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste. Qualora Lei dichiarasse di non voler fornire una o più delle informazioni richieste è consapevole che ciò potrebbe pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle Sue esigenze assicurative. Il broker si impegna ad informare il contraente dei principali motivi per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative ed il Contraente dichiarasse di voler comunque stipulare il relativo contratto.

7 Assitrans Insurance Brokerage Srl Via Vincenzo Monti MILANO MI P.IVA/C.F Tel / 26 Fax EGR. SIG. CAVIEZEL JAKOB VIA ROMA CANNERO RIVIERA VB Codice cliente 76 Data Informativa ai sensi dell''art.13 del "Codice in materia di protezione dei Dati Personali" In applicazione della normativa sulla "privacy" come da D.Lgs. 196/2003 e successive modifiche, La informiamo sull'uso dei Suoi dati personali e Sui suoi diritti. 1. Finalità del trattamento dati I dati personali verranno trattati nell'ambito della normale attività dell'intermediario secondo le seguenti finalità: a) mediazione con imprese di assicurazione e riassicurazione ai sensi del vigente Codice delle Assicurazioni; b) obblighi previsti da leggi, regolamenti, normative comunitarie nonché disposizioni impartite da autorità ed organi di vigilanza; c) informazione, circolari tecniche, aggiornamenti, informative sui servizi offerti, verifica del livello di soddisfazione della clientela sui servizi offerti. 2. Dati sensibili Qualora in relazione a specifiche operazioni o coperture assicurative (contratti sulla vita, infortuni, malattia, etc ) sia necessario acquisire dati "sensibili" a fini di valutazione del rischio, tali dati saranno soggetti ad approvazione specifica da parte del Cliente. 3. Modalità del trattamento I dati verranno trattati principalmente con strumenti manuali, elettronici, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e verranno memorizzati sia su supporti informatici sia su supporti cartacei sia su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza, Allegato B del Codice della Privacy. 4. Conferimento dei dati Ferma l'autonomia personale dell'interessato, il conferimento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (es. antiriciclaggio, motorizzazione civile, etc ); b) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; c) facoltativo ai fini dello svolgimento di cui al punto 1 lettera c). 5. Conseguenza del rifiuto dei dati Il rifiuto di fornire uno o più dati obbligatori richiesti ai punti 4.a) e 4.b) potrà determinare l'impossibilità per l'intermediario di dare esecuzione al servizio richiesto. Non comporterà alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione nel caso di cui al punto 4.c), ma precluderà la possibilità di svolgere le attività indicate. 6. Soggetti a cui potranno essere comunicati i dati personali I dati personali relativi al trattamento in questione potranno essere comunicati: a) per le finalità di cui al punto 1.a) e 1.b) ad altri soggetti del settore assicurativo quali a titolo esemplificativo e non esaustivo: assicuratori, coassicuratori, agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione, promotori finanziari ed altri canali assicurativi e finanziari; a società e studi professionali che svolgono servizi assicurativi in genere (Risks Manager, società di stime patrimoniale, etc ); a studi legali, periti ed autofficine; ad organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; ad organi di controllo e di vigilanza (IVASS, Ministero dell'industria e del commercio e dell'artigianato, CONSAP, UCI, COVIP, etc ) ed a banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dati è obbligatoria (UCI, Casellario centrali Infortuni, Motorizzazione civile, etc ); a società preposte alla certificazione di qualità; b) per le finalità di cui al punto 1.a), 1.b) e 1.c) a Società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge), associazioni e consorzi. 7. Diffusione dei dati I dati personali non sono soggetti a diffusione. 8. Diritti dell'interessato In relazione al trattamento di dati personali l'interessato, ai sensi dell'art. 7 del Codice della Privacy, in particolare ha diritto di:1) avere conferma dell'esistenza di dati personali che lo riguardano; 2) avere indicazione dell'origine dei dati personali, delle finalità, delle modalità di trattamento e dei soggetti a possono essere comunicati; 3) avere conoscenza degli estremi identificativi del titolare e del responsabile del trattamento dei dati personali; 4) ottenere l'aggiornamento, la rettifica o l'integrazione dei dati 5) ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge. L'interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, anche se pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fini informative pubblicitarie, vendita diretta, ricerche di mercato o di comunicazioni commerciali. 9. Titolarità e Responsabilità del trattamento Titolare del trattamento dei dati è l'intermediario. Per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del Codice della Privacy, sopra elencati, l'interessato dovrà rivolgere richiesta scritta indirizzata allo stesso. Pertanto si chiede il consenso per il trattamento dei Suoi dati secondo il punto 1.a) e 1.b) obbligatori per la gestione del servizio e/o dei prodotti assicurativi a Lei offerto: Firma Le chiediamo inoltre il consenso per il trattamento dei Suoi dati secondo il punto 1.c). L'autorizzazione è del tutto facoltativa: Firma Anche successivamente al Suo consenso Lei potrà in qualsiasi momento opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei Suoi dati personali per le finalità descritte. Pag 1