DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA PRECONTRATTUALE ADEGUATEZZA PRIVACY CONFERIMENTO INCARICO STIPULA POLIZZA

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1 DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA PRECONTRATTUALE ADEGUATEZZA PRIVACY CONFERIMENTO INCARICO STIPULA POLIZZA LENZA BROKER ASSICURAZIONI SRL COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 (oggi IVASS) in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell'esercizio dell'attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP (oggi IVASS) ) che contiene notizie sull'intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un'informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall'intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell'inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all'impresa di assicurazione oppure all'intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di 999,99 euro annui per ciascun contratto.

2 NOTA INFORMATIVA PRECONTRATTUALE Ai sensi della vigente normativa, l'intermediario assicurativo ha l'obbligo di consegnare al contraente il presente Documento che contiene notizie sull'intermediario stesso su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative, pecuniarie e disciplinari. Gentile cliente, La ringraziamo di aver scelto la nostra Società e desideriamo fornirle alcune informazioni prima della conclusione del contratto. Parte I - Informazioni generali sull'intermediario Dati dell'intermediario per cui viene svolta l'attività Ragione Sociale Telefono - Fax - LENZA BROKER ASSICURAZIONI SRL Via G. Vicinanza Salerno - Isvap RUI B P.IVA Telefono +39 (089) Fax +39 (089) Dati dell'intermediario che entra in contatto col cliente Nome Cognome Intermediario Qualifica iscrizione RUI I suddetti estremi identificativi e di iscrizione dell'intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi e Riassicurativi sul sito internet Parte II - Informazioni relative a conflitti di interesse ed imparzialità dell'intermediario 1) L intermediario NON È DETENTORE di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un impresa di assicurazione. 2) NESSUNA Impresa di assicurazioni o impresa controllante di un impresa di assicurazioni è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale l intermediario opera 3) L intermediario, con riguardo al contratto proposto, FORNISCE CONSULENZE BASATE SU UN ANALISI IMPARZIALE, fondando le sue valutazioni su un numero sufficientemente ampio di contratti disponibili sul mercato. 4) L intermediario PROPONE CONTRATTI IN ASSENZA DI OBBLIGHI CONTRATTUALI che gli impongono di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazioni.

3 Nota al Contraente: E diritto del Contraente richiedere la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali l intermediario ha o potrebbe avere rapporti d affari. Adempimenti in base al Regolamento IVASS (Ex ISVAP) n. 23 del 2008: - L'intermediario di Assicurazione dichiara di percepire dalle Compagnie le aliquote provvigionali come sotto riportato: IMPRESA-COMPAGNIA Categoria Veicolo-Natante Settore Tariffario Aliquota Provv.le Autovetture; motocicli ; ciclomotori Si rende noto al contraente che: Parte III - Tutela del contraente - i premi pagati all' intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso - l'attività di intermediazione è garantita da Polizza di assicurazione di Responsabilità Civile che copre tutti i danni arrecati da responsabilità professionale dell'intermediario e di coloro per i quali sia tenuto a rispondere a norma di legge; - il contraente ha diritto di reclamare per iscritto presso l'impresa o in mancanza di riscontro entro il termine di 45 giorni presso l'ivass (ex Isvap), Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale, Roma, allegando la documentazione relativa all'argomento reclamato e salva in ogni caso la facoltà di ricorrere all'autorità giudiziaria. NOTA IMPORTANTE PER IL CONTRAENTE E PER L ASSICURATO Ai sensi dell art. 118 del D. Lgs 209/2006, in caso di autorizzazione della Compagnia al Broker ad incassare i premi ovvero di autorizzazione dell agenzia ratificata alla compagnia il pagamento del premio eseguito in buona fede al Broker o ai suoi collaboratori, ha effetto liberatorio per il contraente nei confronti della Compagnia e conseguentemente impegna la Compagnia ( e, in caso di coassicurazione, tutte le Compagnie coassicuratrici) a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. Ai sensi dell art. 118 del D.lgs 209/2006, nel caso di assenza di autorizzazione della Compagnia o dell agenzia al Broker ad incassare i premi ovvero in caso di autorizzazione da parte dell agenzia non ratificata dalla Compagnia il pagamento del premio eseguito in buona fede al Broker o ai suoi collaboratori non ha effetto liberatorio per il contraente nei confronti della Compagnia e conseguentemente non impegna la Compagnia (né, in caso di coasssicurazione, le Compagnie coassicuratri) a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. Stante la numerosità di rapporti di libera collaborazione in essere tra Lenza Broker Assicurazioni srl e le Compagnie e/o agenzie di assicurazione, la lista delle Compagnie e agenzie con le quali Lenza Broker Assicurazioni srl intrattiene rapporti di libera collaborazione, con specificazione a fianco di ognuna di esse se Lenza Broker è autorizzata, oppure no, ad incassare il premio con effetto liberatorio per il contraente, è disponibile (e può essere consultata e scaricata) sul sito o comunque sarà fornita al contraente su sua richiesta.

4 Gentile Cliente, Questionario per la valutazione dell'adeguatezza dei contratti il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni generali necessarie a valutare che la proposta di polizza che intende sottoscrivere le relative coperture siamo adeguate alle Sue esigenze assicurative. La mancanza di tali informazioni ostacola la valutazione. Qualora Lei non intenda fornire tali informazioni, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la "Dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste". Contraente/Assicurato Codice Fiscale Numero Proposta o contratto 1. INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRAENTE Il Contraente è una persona fisica giuridica Cognome e nome/ragione sociale (nel caso di persona giuridica) luogo di nascita prov. data di nascita età sesso M F 2. PROFILO PERSONALE Attività lavorativa Persona fisica: Dipendente Ente Pubblico Dipendente Privato Tempo determinato Professionista/autonomo Non occupato Sas Coop. Altro Persona giuridica SRL SpA Snc Ente Pubblico 3. INFORMAZIONI SUI SOGGETTI DA TUTELARE La copertura assicurativa è rivolta alla tutela del Contraente? SI NO Se la risposta è NO, indicare la relazione esistente fra Assicurato e Contraente: Vi sono altri soggetti da tutelare (carichi familiari o altri soggetti): SI NO Se la risposta è SI, indicare i soggetti da tutelare: 4. FABBISOGNO ASSICURATIVO - Indicazioni generali Protezione Persona - Protezione Professione - Rischi da circolazione - Protezione Patrimonio Altro: specificare 5. OBBLIGHI DI LEGGE Il contratto deve soddisfare obblighi di legge: SI NO Se SI quali: RC Professionale obbligatoria RCA altro 6. Esistono altre coperture assicurative in corso sullo stesso rischio? SI NO Se la risposta è SI, elencare le quali sono le coperture esistenti: 7. La polizza prevede scoperti o franchigie? SI NO 8. Se la risposta è SI, sono stati illustrati i relativi limiti di indennizzo? SI NO

5 Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di adeguatezza (Da sottoscrivere se il contratto, sulla base delle risposte fornite o meno dal Cliente o sulla base di altre informazioni disponibili, risulta adeguato). Valutata la tipologia di contratto proposta, il premio, le franchigie e gli scoperti che rimangono a carico dell'assicurato, la durata del contratto ed in genere tutti gli elementi fondamentali che costituiscono il contratto stesso, dichiaro di voler accettare la proposta assicurativa e di voler sottoscrivere la Proposta/Contratto oggetto della presente in quanto adeguato alle mie esigenze. Luogo e data Firma (leggibile) del Contraente 8. Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di non adeguatezza (Da sottoscrivere se il contratto, sulla base delle risposte fornite o meno dal Cliente o sulla base di altre informazioni disponibili, non risulta o potrebbe non risultare adeguato, ma vi è comunque la volontà di sottoscriverlo). Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell'adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Dichiaro altresì di voler comunque sottoscrivere la Proposta/Contratto oggetto della presente. Motivi della non adeguatezza: Profilo personale e situazione finanziaria non compatibili con il premio di polizza; Tipologia contrattuale non compatibile con l'assenza di carichi familiari; Durata contrattuale non conforme all'orizzonte temporale richiesto e/o all'età del Contraente; Contratto non conforme alla tipologia di rischio indicata; Franchigie/scoperti a carico dell'assicurato non adeguati; Limiti, esclusioni, carenze non adeguati; Altro (specificare) Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Luogo e data firma (leggibile) dell'intermediario Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Luogo e data firma (leggibile) del Contraente 9. DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE (Da sottoscrivere se non si voglia dare risposta alle domande riportate nel "Modulo Raccolta Dati") Dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel "Modulo Raccolta Dati", nella consapevolezza che ciò ostacola la valutazione dell'adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative ma confermo che comunque desidero ugualmente sottoscrivere la Proposta/Contratto oggetto della presente. Luogo e data Firma (leggibile) del Contraente

6 PRIVACY - Informativa ai clienti sul trattamento dei dai personali Ai sensi del D. Lgs. 196/2003, Le comunichiamo quarto segue: 1. Finalità del trattamento I dati personali sono trattati dalla LENZA BROKER ASSICURAZIONI SRL nella Sua attività di consulenza e brokeraggio assicurativo I dati personali possono essere comunicati, per le medesime finalità di cui al punto precederne, ad altri soggetti del settore assicurativo/finanziario con i quali la società Lenza Broker intrattiene o intratterrà rapporti di reciproca collaborazione, quali a titolo esemplificativo: imprese di assicurazione, coassicurazione e riassicurazione, agenti, sub agenti, produttori, ecc.. 2. Modalità di trattamento dei dati In relazione alle suddette finalità, il trattamento del dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con logiche strettamente collegato alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, il conferimento di tali dati è facoltativo ed un eventuale mancato consenso da parte della clientela ai trattamenti sopra indicati non pregiudicherà l'esecuzione delle polizze assicurative stipulate, 3. Fonte e natura dei dati personali I dati personali trattati dalla Lenza Broker Assicurazioni sono esclusivamente quelli fomiti dai clienti in occasione di proposte e/o trattative pre-contrattuali finalizzate alla stipula di polizze assicurative ovvero in occasione della stipula di dette polizze, limitatamente a quelli che consentono di contattare i clienti e di individuarne le eventuali esigenze assicurative, anche al fine di poter formulare adeguate proposte assicurative personalizzate. Resta in ogni caso escluso qualsiasi trattamento per fini sopra indicati di dati sensibili. I dati personali della clientela non verranno in nessun caso diffusi. Il titolare dei dati personali è il Legale Rappresentante della Società Dr. Genny Lenza 4. Diritti dell'interessato Lei potrà esercitare, in relazione al trattamento dai dati, i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 196/2003: conoscere l'esistenza o meno di propri dati personali, l'origina dai dati, nonché la logica e le finalità del trattamento; ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; l'aggiornamento, la rettifica o l'integrazione dei dati; opporsi al trattamento dei dati. DATA Contraente/Assicurato Codice Fiscale CONSENSO DEL CLIENTE Preso atto dell informativa sopra riportata e delle finalità del trattamento dei miei dati personali da parte della Vs. Società: acconsento non acconsento, al trattamento dei dati per le finalità indicate al punto 1.) dell'informativa (attività di informazione commerciale e/o promozione da parte della Società); acconsento non acconsento, al trattamento dai dati per le finalità indicale al punto 2.) dell'informativa (comunicazione dai dati a terzi operanti nel settore assicurativo/finanziario): Luogo e data TIMBRO (se persona giuridica) e Firma (leggibile) del Contraente

7 Conferimento mandato di brokeraggio per stipula polizza oggetto della presente Il Sottoscritto: Spett.le Lenza Broker Assicurazioni Srl Cognome e Nome o Ragione Sociale Codice fiscale o Partita IVA Indirizzo di residenza o sede legale Esigenza Assicurativa Preso atto che la Vs. Società è iscritta alla Sezione B del Registro Unico degli Intermediari di Assicurazioni previsto dal D.Lgs. 209/2005 al n. B , con la presente Vi conferiamo l'incarico in via esclusiva di assisterci nella formulazione della polizza indicata in premessa, assistendoci nella relativa conclusione, nonché nel loro eventuale rinnovo o modifica, il tutto in conformità agli accordi che di volta in volta interverranno tra noi e curando nel nostro interesse e per nostro conto la gestione dei rapporti con le Compagnie di Assicurazione. Resta ovviamente a noi riservata la sottoscrizione delle polizze assicurative, nonché delle comunicazioni di disdetta o di recesso relativamente alle polizze stesse, nonché l'accettazione delle proposte di liquidazione di eventuali sinistri. Vi autorizziamo a comunicare agli assicuratori il conferimento del presente incarico e a consegnarne loro, copia del presente, per le nostre esigenze assicurative. La nomina di cui alla presente lettera annulla e sostituisce ogni precedente incarico in merito conferito. Dichiariamo di aver ricevuto l'informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003, autorizzandovi al trattamento dei dati per le finalità connesse con l'espletamento del presente incarico. Tutte le controversie che dovessero insorgere in relazione al presente incarico, comprese quelle relative alla sua validità, interpretazione, esecuzione e risoluzione, saranno di esclusiva competenza del Foro in Salerno. Luogo e data TIMBRO (se persona giuridica) e Firma (leggibile) del Contraente

8 Ricevuta del Contraente relativamente alla consegna della documentazione precontrattuale (Da compilare a cura del contraente) Spett.le Lenza Broker Assicurazioni srl Il Sottoscritto, in riferimento alla proposta/contratto a margine: Compagnia: Prodotto: Polizza Nr. Effetto: Scadenza: In ottemperanza all'art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006, dichiara di aver ricevuto e preso visione di: comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (allegato 7A); informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche (allegato 7B); questionario per la valutazione dell'adeguatezza delle polizze offerte fascicolo informativo come previsto dalle disposizioni vigenti (Reg. 35/2010 ISVAP) informativa sulla Privacy Distinti saluti Luogo e data TIMBRO (se persona giuridica) e Firma (leggibile) del Contraente

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