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1 MODELLO ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Questa comunicazione informativa deve essere consegnata al Contraente, in occasione del primo contatto, dall intermediario o dall addetto all attività di intermediazione che opera all interno dei locali dell intermediario iscritto al registro ) Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento IVASS (ex Isvap) n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento IVASS (ex ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente. b) Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta. c) Sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile. d) Informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza. e) Consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto f) Possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.

2 NOTA INFORMATIVA PRECONTRATTUALE INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO Ai sensi della vigente normativa, l'intermediario assicurativo ha l'obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull'intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. L'addetto all'intermediazione in occasione del primo contatto professionale, in ossequio a quanto previsto dal regolamento IVASS n 5 del 2006, fornisce tutte le informazioni di carattere generale in ordine alle regole di comportamento di cui al D. Lgs 209 del 2005 (Codice delle Assicurazioni). Il contraente, sottoscrivendo copia del presente modello, dà atto di aver ricevuto adeguata ed esauriente informazione sulle regole di comportamento professionale dell'addetto all'intermediazione. Gentile Cliente, La ringraziamo per aver scelto la nostra Società e desideriamo fornirle alcune informazioni prima della conclusione del contratto: Regolamento IVASS (ex ISVAP) n 5/2006 art. 52 MODELLO ALLEGATO 7 B PARTE 1 Informazioni generali sull'intermediario che entra in contatto con il contraente DATI DELL'INTERMEDIARIO CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE Nome e Cognome Gianfranco Lettera Qualifica Amministratore, Rappresentante Legale, Responsabile per l'intermediazione. Telefono Fax Sede Operativa Via P. Micca 3 Torino Indirizzo Numero Iscr. RUI B Data iscrizione 17/05/12 DATI DEL SECONDO INTERMEDIARIO CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE Nome e Cognome Gabriele Lettera Qualifica Consigliere Delegato, Responsabile Marketing Telefono Fax Sede Operativa Via P Micca 3 - Torino Indirizzo Numero Iscr. RUI E Data Iscrizione 18 maggio 2011

3 DATI DELL'INTERMEDIARIO CHE INTERMEDIA IL CONTRATTO Ragione Sociale Sede Legale: Sede Operativa: Indirizzo PEC: Indirizzo mail: Lettera Insurance Broker s.r.l. a Socio Unico Via Giacinto Collegno, Torino Via Pietro Micca, Torino Iscrizione RUI B Data Iscrizione 17/05/12 Sito web: P IVA Gli estremi identificativi e di iscrizione degli intermediari possono essere controllati visionando il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicuratici sul sito internet dell'ivass Autorità competente alla vigilanza sull'attività svolta IVASS Istituto per la vigilanza sulle Assicurazioni Via del Quirinale, ROMA PARTE II Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d'interessi Si precisa che: a) Lettera Insurance Broker s.r.l. E le persone riportate nella parte I, NON detengono una partecipazione diretta o indiretta al 10% del capitale sociale o dei diritto di voto in una impresa di assicurazione; b) Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un'impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto in Lettera Insurance Broker s.r.l; c) Lettera Insurance Broker s.r.l. propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione; d) Su richiesta del contraente Lettera Insurance Broker s.r.l. potrà fornire la denominazione delle Imprese di Assicurazione con le quali la stessa ha o potrebbe avere rapporti di affari; e) Nel caso in cui la presente dichiarazione sia riferita a contratto di assicurazione Responsabilità Civile Auto, si evidenzia che l'informativa dei livelli provvigionali riconosciuti a sensi del Regolamento IVASS n 23 del 9 maggio 2008 di attuazione dell' art. 131 del codice delle Assicurazioni Private è visionabile presso la Sede Operativa del Broker. Denominazione Impresa Tipologia Veicolo % sul premio lordo RCA

4 PARTE III informazioni sulle forme di tutela del contraente Ai sensi dell'articolo 117 del d.lgs. 7 settembre 2005, n 209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti od ai pagamenti dovuti dalla imprese, se regolati per il tramite dell'intermediario costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso. L'attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell'intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l'intermediario deve rispondere a norma di legge. Il Contraente e l'assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all'autorità giudiziaria, di proporre reclamo all'ivass, servizio tutela degli utenti, Via Del Quirinale n Roma. Il contraente e l'assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al Fondo di garanzia per l'attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione, istituito presso la Consap, Via Yser 14, Roma, telefono 06/ per chiedere, laddove ne esistano i presupposti ed il diritto di farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall'esercizio dell'attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall'intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto. L'intermediario specifica che il contratto di assicurazione proposto è stato quotato presso l'impresa / Agenzia di seguito indicata, con la quale ha il seguente tipo di accordo / ratifica dell'agenzia ottenuto dalla mandate: autorizzazione dell'impresa, relativamente alla concessione all'intermediario ed ai suoi collaboratori dell'autorizzazione all'incasso dei premi per suo conto ai sensi degli art. 118 del D.Lgs 209/2006 e 55 Reg. IVASS. L'autorizzazione concessa dalla Impresa di assicurazione delegataria ha effetto anche per le eventuali Imprese di assicurazione coassicuratrici. AUTORIZZAZIONE DELL'IMPRESA AD INCASSARE I PREMI Nel caso il broker e/o i suoi collaboratori, abbiano ricevuto autorizzazione, ai sensi dell'art 118 del D.lgs 209/2006 e 55 Reg. IVASS agli incassi dei premi per conto della Impresa di Assicurazione o dell'agenzia. Il PAGAMENTO DEL PREMIO eseguito in buona fede al broker od ai suoi collaboratori, SI CONSIDERA EFFETTUATO DIRETTAMENTE ALL'IMPRESA. ASSENZA DI AUTORIZZAZIONE DELL'IMPRESA AD INCASSARE I PREMI In assenza della suddetta autorizzazione, il pagamento del premio eseguito in buona fede al Broker od ai suoi collaboratori NON HA IMMEDIATO EFFETTO LIBERATORIO PER IL CONTRAENTE NEI CONFRONTIDELLA COMPAGNIA e la decorrenza della copertura è subordinata alla attuazione degli accordi esistenti con la Impresa di assicurazione o la agenzia. In tal caso l'intermediario è obbligato a fornire al cliente informazioni sulla effettiva decorrenza della copertura. NOTA Stante la numerosità di rapporti di collaborazione in essere tra LETTERA INSURANCE BROKER s.r.l. e le Imprese e/o Agenzie di Assicurazione, la lista delle Imprese e Agenzie con le quali LETTERA INSURANCE BROKER intrattiene rapporti di libera collaborazione sarà fornita al Contraente su sua richiesta. Lettera Insurance Broker s.r.l.

5 Ricevuta del contraente, relativa alla consegna della documentazione pre-contrattuale DA COMPILARE (è un PDF editabile) E RICONSEGNARE FIRMATO Al fine di migliorare la qualità del servizio e, a tutela dell'ambiente, La invitiamo a firmare digitalmente questo documento. Utilizzando la Sua firma digitale o firma remota (i punti firma accettati sono indicati con un ) Utilizzando la nostra firma elettronica avanzata (FEA) disponibile presso i nostri uffici Spett. LETTERA INSURANCE BROKER s.r.l. Via Pietro Micca, Torino DATI ANAGRAFICI DEL CONTRAENTE CHE RILASCIA LA DICHIARAZIONE Cognome e Nome o Ragione Sociale Data di nascita Comune di nascita Provincia di nascita Codice fiscale Partita IVA Residenza o sede legale Indirizzo CAP Comune Prov Estremi della polizza o dell'appendice a cui si riferisce la dichiarazione Compagnia delegataria Ramo N. polizza Decorrenza In ottemperanza all'art. 49 comma 3 del Regol. IVASS n 5 del 16/10/2006 il sottoscritto contraente dichiara: di aver ricevuto il presente modello allegato 7A; di aver ricevuto il presente modello allegato 7B; di aver ricevuto il testo contrattuale della polizza/appendice sopra indicata; di aver ricevuto l'informativa sulla privacy; di avere preso atto del diritto di richiedere l'elenco delle Compagnie Assicurative e delle agenzie con cui Lettera Insurance Broker s.r.l. ha in essere o meno autorizzazione ai sensi dell' Art. 55 del Regolamento IVASS n 5/2006; di avere ricevuto ed accettato la proposta assicurativa nonché tutta la documentazione precontrattuale e di accettare la trasmissione di tutta la documentazione pre-contrattuale e contrattuale in formato elettronico. di aver ricevuto e di aver accettato le condizioni del mandato di brokeraggio assicurativo. Luogo Data Timbro e firma del Contraente 1 Ulteriore dichiarazione da sottoscrivere in caso di contratto RCA Il ottemperanza dell'art. 9 comma 4 del Regolamento IVASS 23/2008, dichiara inoltre di aver ricevuto la tabella (parte II) contenenti le informazioni sui livelli provvigionali della Impresa di assicurazione o Agenzia della Impresa di assicurazione con cui ha i rapporti di affari nel ramo RCA, come indicato nel paragrafo e) dell'allegato 7B parte II, di cui con la precedente firma abbiamo accusato ricevuta. Timbro e firma del Contraente 1 Firma della persona fisica ovvero timbro delle persona giuridica e firma di un procuratore

6 PRIVACY INFORMATIVA AI CLIENTI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell'art. 13 del Codice della Privacy (D.L. 196 del 30/06/2003) In conformità a quanto previsto dal DL 196/03,Vi informiamo che i dati personali/sensibili da Voi forniti alla Lettera Insurance Broker s.r.l. verranno trattatati con la massima attenzione per quanto concerne gli aspetti di riservatezza e di sicurezza. In particolare Vi informiamo che: I dati forniti saranno trattati esclusivamente per consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale con Voi instaurato, finalizzato all esercizio delle attività di intermediazione assicurativa per le quali la Lettera Insurance Broker s.r.l. è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge in materia; Il conferimento dei dati è facoltativo (salvo quanto sia richiesto da specifiche normative di legge), tuttavia un eventuale Vostro rifiuto di consentirne il trattamento potrebbe comportare l impossibilità di proseguire il rapporto di cui al punto precedente; Soggetti a cui potranno essere comunicati i dati personali I dati forniti non saranno diffusi o ceduti a terzi ma potranno essere comunicati ad altri soggetti (anche fuori dal territorio nazionale) che contribuiscono al regolare svolgimento del rapporto contrattuale con Voi instaurato (assicuratori, coassicuratori, riassicuratori; agenti, subagenti, produttori; periti, consulenti, legali; società di servizi informatici, organismi associativi e di controllo del settore assicurativo, altri soggetti che hanno in essere rapporti di collaborazione con la Lettera Insurance Broker s.r.l.); tali soggetti si impegnano a rispettare a loro volta i requisiti di sicurezza/riservatezza imposti dalla legge; Modalità di trattamento dei dati In relazione alle suddette finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con logiche strettamente collegate alle finalità stesse e comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Il conferimento di tali dati è facoltativo ed un eventuale mancato consenso da parte della clientela ai trattamenti sopra indicati non pregiudicherà l esecuzione delle polizze assicurative stipulate. In ogni momento potrete esercitare il diritto di controllo, correzione, cancellazione dei Vostri dati e di opposizione al trattamento degli stessi; Il titolare del trattamento dei dati è il Legale Rappresentante della: Lettera Insurance Broker s.r.l., sede legale: Via Giacinto Collegno, Torino - Sede Operativa: Via Pietro Micca, Torino PEC - Tel: Firma del Cliente

7 Al fine di migliorare la qualità del servizio e, a tutela dell'ambiente, La invitiamo a firmare digitalmente questo documento. Utilizzando la Sua firma digitale o firma remota (i punti firma accettati sono indicati con un X ) Utilizzando la nostra firma elettronica avanzata (FEA) disponibile presso i nostri uffici Spett. Lettera Insurance Broker s.r.l. Via Pietro Micca, Torino Oggetto: - MANDATO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO CONSULENZA ASSICURATIVA Preso atto che la Vostra Società è iscritta alla Sezione B del registro Unico degli intermediari di assicurazione (D.lgs 209/2005) al numero B con la presente Vi conferiamo l'incarico, in via esclusiva, per assisterci nella formulazione contrattuale assicurativa e di curare l'intermediazione sul mercato assistendoci nella conclusione, nonché dell'eventuale rinnovo o modifica, il tutto in conformità degli accordi che di volta in volta interverranno con noi. Nell'ambito nell'incarico di cui sopra, ci assisterete altresì fornendoci necessaria consulenza nella fase esecutiva del contratto di assicurazione, curando il nostro interesse e per nostro conto la gestione dei rapporti con le Compagnie di Assicurazione. Sarà nostra cura versarvi, in tempo utile alla copertura dei rischi, i premi relativi alla/e polizza/e da noi accettata/te; il servizio prestatoci anteriormente alla stipula di qualunque contratto si intende senza alcun onere. Simultaneamente alla stipula di un contratto di assicurazione sarà possibile applicare un costo, incluso nell'importo totale da pagare, per la Vostra attività di consulenza, la predisposizione, la gestione e l'assistenza del contratto assicurativo. Il presente incarico ha effetto immediato, annulla ogni precedente incarico o affidamento di gestione a terzi, avrà durata annuale e si intenderà tacitamente prorogato di anno in anno salvo nostra revoca a mezzo A.R o PEC entro 60 giorni dalla scadenza annuale. (PEC A conferma di quanto sopra, Vogliate cortesemente restituirmi copia della presente firmata per accettazione. Distinti Saluti, Nome e Cognome cliente Luogo Data X Firma del cliente X Per accettazione Lettera Insurance Broker s.r.l.

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