MODULO CONFORME ALL ALLEGATO 7/A ai sensi dell art. 49 del Regolamento ISVAP n.5/2006 e succ.

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1 MODULO CONFORME ALL ALLEGATO 7/A ai sensi dell art. 49 del Regolamento ISVAP n.5/2006 e succ. COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI ( Da consegnare al contraente prima di far sottoscrivere una proposta o, qualora non prevista, un contratto di assicurazione) Ai sensi delle disposizioni del D.Lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del Regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto consegnano al Contraente copia del documento (Allegato n. 7B del Regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente. In caso di modifiche di rilievo o rinnovo del contratto consegnano il Modello 7B solo nel caso di modifica dei dati dell'intermediario o della sua attività; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al Contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del Contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal Contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il Contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal Contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al Contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal Contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto. Pag.1 di 11

2 MODULO CONFORME ALL ALLEGATO 7/B ai sensi dell art. 49 del Regolamento ISVAP n.5/2006 e succ. INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE: - PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO - IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO QUALORA VI SIANO VARIAZIONI DEI DATI DELL INTERMEDIARIO O DELLA SUA ATTIVITA. Premesso che, ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela del Contraente. Si precisa che l inosservanza dell obbligo di consegna è punito con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. Pertanto, in ottemperanza a quanto sopra, si forniscono le seguenti informazioni: Parte I: Informazioni generali sull intermediario che entra in contatto con il contraente 1. Dati dell intermediario Abilitato ad operare in Italia in regime di stabilimento o di libertà di prestazioni di servizi Nome e Cognome o Ragione Sociale dell intermediario Stato membro in cui l intermediario è registrato Registrazione nello Stato Numero Membro d origine Inizio attività di intermediazione Data in Italia internet per la consultazione del Registro dello Stato Membro d origine in cui è iscritto l intermediario Autorità di Vigilanza dello Stato Membro d origine Sede legale o di residenza Sede secondaria in Italia (solo se in regime di stabilimento) Responsabile della Sede secondaria in Italia Altre sedi (indirizzi,telefoni, ) Telefoni Sito internet Telefoni Sito internet Nominativo Denominazione sociale dell Impresa di cui sono offerti i prodotti ARAG SE - Rappresentanza Generale e Direzione per l'italia Sede e Direzione Generale Viale del Commercio, Verona VR Italia Autorità competente alla vigilanza dell attività svolta: ISVAP - Servizio Tutela degli utenti Via del Quirinale n ROMA. Gli estremi identificativi dell intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi e Riassicurativi sul sito internet dell ISVAP (www.isvap.it) Pag.2 di 11

3 2. Dati dell addetto all attività assicurativa dell intermediario (iscritto alla sez. A,B,D) che entra in contatto con il cliente ed opera all interno dei locali dell intermediario Nome e Cognome Luogo di nascita Dati anagrafici Data di nascita Natura del rapporto in essere con l intermediario ( ruolo) Sede dove lavora Denominazione o Ragione Sociale dell intermediario per il quale è svolta l attività Sede legale dell intermediario per il quale è svolta l attività Iscrizione nel Registro degli Intermediari Assicurativi dell intermediario per il quale è svolta l attività Telefoni Telefoni Sito internet Numero Sezione Data Addetto all attività di intermediazione/impiegato che opera all interno dei locali dell intermediario Collaboratore che opera all interno dei locali dell intermediario Denominazione sociale dell Impresa di cui sono offerti i prodotti ARAG SE - Rappresentanza Generale e Direzione per l'italia Sede e Direzione Generale Viale del Commercio, Verona VR Italia Autorità competente alla vigilanza dell attività svolta: ISVAP - Servizio Tutela degli utenti Via del Quirinale n ROMA. Gli estremi identificativi e di iscrizione dell intermediario per il quale è svolta l attività possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi e Riassicurativi sul sito internet dell ISVAP (www.isvap.it) Parte II - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interesse L intermediario comunica che ( indicare con una X): L intermediario non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto delle Imprese di Assicurazione rappresentate. L intermediario detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto dell Impresa di assicurazione. ( indicare la denominazione sociale) ARAG SE - Rappresentanza Generale e Direzione per l'italia non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale l intermediario opera. Con riguardo al contratto proposto, l intermediario precisa, inoltre, che: ha fornito una consulenza basata su un analisi imparziale ed ha fondato le proprie valutazioni su un numero adeguato di contratti presenti sul mercato. Specifica qui di seguito, ove possibile, il numero di contratti sul quale fonda le proprie valutazioni:. ( nr) non ha obblighi contrattuali che gli impongono di vendere in via esclusiva i contratti di una o più Imprese di Assicurazione. Si fornisce qui di seguito comunque l elenco delle imprese con le quali ha rapporti di affari: ARAG SE - Rappresentanza Generale e Direzione Pag.3 di 11

4 per l'italia in virtù di obblighi contrattuali, è tenuto a proporre esclusivamente i contratti di una o più Imprese di Assicurazione. Si specifica qui di seguito l elenco delle imprese rappresentate: Parte III - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente a) L intermediario evidenzia che i premi pagati dal contraente e/o assicurato e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle Imprese in virtù delle polizze accese, se regolati per il suo tramite, costituiscono patrimonio autonomo e separato rispetto al patrimonio dell intermediario stesso. ha stipulato una fideiussione bancaria idonea a garantire una capacità finanziaria pari a 4 (quattro) per cento dei premi incassati, con un minimo di Euro ,00 (quindicimila). b) Specifica, inoltre, che l attività di intermediazione svolta è garantita da una polizza assicurativa di responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. c) Il contraente/l assicurato, oltre alla possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, ha la facoltà di inoltrare reclamo per iscritto all Impresa, scrivendo ad ARAG SE - Rappresentanza Generale e Direzione per l'italia Servizio Reclami, Viale del Commercio, 59, Verona VR - Fax Qualora non si ritenesse soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di mancanza di riscontro entro il termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi ad ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, Roma (www.isvap.it), allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall Impresa. Luogo e data Timbro e Firma dell Intermediario Pag.4 di 11

5 QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DELLE POLIZZE LINEA AZIENDE ai sensi dell art. 52 del Regolamento ISVAP n.5/2006 e succ. N. Proposta o Polizza Nome del prodotto Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni utili a valutare le sue Sue esigenze assicurative e, quindi, consigliarle il contratto più adeguato e la migliore copertura assicurativa possibile in relazione alle Sue necessità. Le evidenziamo che la mancanza di tali dati può impedire una corretta valutazione della soluzione assicurativa più idonea. Qualora pertanto Lei non intenda fornire una o più informazioni, La preghiamo gentilmente di sottoscrivere la Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste in calce al presente documento. Ragione sociale Rappresentante Legale (nome e cognome) Numero Amministratori Numero Dirigenti Numero Sindaci Numero Dipendenti Sede legale Dati anagrafici del cliente Cap Città Prov. CF/Partita Iva Descrizione dell attività svolta Ambito di attività Attività agricola Attività commerciale (quale) Attività industriale (quale) Attività di servizi (quale) Associazione di volontariato Associazione (quale) Ente Pubblico Condominio Professione Medica - Specializzazione Altro (specificare) Fatturato in Euro (ultimo esercizio) Sede Sede operativa Cap Città Prov. N altre sedi L esigenza assicurativa deriva da Bisogno assicurativo Obbligo di legge Obbligo contrattuale Nessun obbligo Pag.5 di 11

6 In quali ambiti: Lavoro Autonomo Immobile Circolazione Patente Cosa intende assicurare Per quali attività Difesa in procedimenti Penali colposi Difesa in procedimenti Penali dolosi Controversie Contrattuali Indennità e/o Diaria per la patente di guida Controversie derivanti da fatti illeciti di terzi E' consapevole che per le garanzie inerenti l'ambito contrattuale è sempre presente una carenza assicurativa di tre mesi a partire dalla data di stipula della polizza E' consapevole che l'ambito di copertura dell' assicurazione di Tutela Legale è separato da quello della RC e non prevede quindi l assicurazione di somme dovute a controparte in parte capitale, cioè come danno provocato E consapevole che la copertura di Tutela Legale o di Perdite Pecuniarie può prevedere Sì Sì No No Esclusioni e/o limitazioni Sì No Limitazioni dipendenti dal valore in lite Sì No Diversi Massimali Sì No Quali polizze assicurative ha in corso D&O Rc Prodotti RC Terzi RC Professionale Altro specificare Ha altre coperture assicurative in corso sullo stesso rischio Sì ( Tutela Legale e Perdite Pecuniarie) Stato di rischio Numero di autoveicoli N addetti che guidano i veicoli aziendali utilizzati per uso professionale Controversie legali (ultimi 5 anni) Ambito delle controversie No Luogo e data Timbro e Firma dell Intermediario Firma del contraente/ assicurato Pag.6 di 11

7 DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIU DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE (ai sensi dell art. 52 comma 4 Regolamento ISVAP n. 5/2006) Io sottoscritto (nome e cognome del contraente). dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò potrebbe pregiudicare la valutazione dell adeguatezza del contratto proposto alle mie esigenze assicurative. DICHIARAZIONE DI VOLONTA DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA ( ai sensi dell art. 52 comma 5 Regolamento ISVAP n. 5/2006) Il sottoscritto intermediario dichiara di aver informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni rese dall assicurando o comunque disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative. Luogo e data Timbro e Firma dell Intermediario Il Contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Preso atto dell informativa, acconsento, ai sensi degli articoli 23 e 26 del Dlgs 196/03, al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati da parte dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Sì No Firma del contraente/ assicurato Pag.7 di 11

8 QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DELLE POLIZZE LINEA PERSONE ai sensi dell art. 52 del Regolamento ISVAP n.5/2006 e succ. N. Proposta o Polizza Nome del prodotto Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni utili a valutare le sue Sue esigenze assicurative e, quindi, consigliarle il contratto più adeguato e la migliore copertura assicurativa possibile in relazione alle Sue necessità. Le evidenziamo che la mancanza di tali dati può impedire una corretta valutazione della soluzione assicurativa più idonea. Qualora pertanto Lei non intenda fornire una o più informazioni, La preghiamo gentilmente di sottoscrivere la Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste in calce al presente documento. Nome e Cognome Luogo di nascita ( città e prov) Dati anagrafici del cliente Data di nascita Stato civile Sesso M F Codice Fiscale Residenza Domicilio (solo se diverso da residenza) Professione Cap Città Prov. Cap Città Prov. Descrizione dell attività lavorativa svolta Lavoratore dipendente Pensionato Lavoratore Non occupato autonomo Altro Studente L esigenza assicurativa deriva da un obbligo Cosa intende assicurare Chi intende tutelare Bisogno assicurativo Di legge Contrattuale In quali ambiti: Lavoro Autonomo Lavoro Dipendente Immobile Per quali attività Nessun obbligo Vita Privata Patente Circolazione Difesa in procedimenti Penali colposi Difesa in procedimenti Penali dolosi Difesa in procedimenti avanti alla Corte dei Conti per giudizi e azioni di responsabilità amministrativa, contabile e giudizio di conto Controversie Contrattuali Indennità per la patente di guida Controversie derivanti da fatti illeciti di terzi Lei Altri familiari (quali) Altri soggetti (quali) E' consapevole che per le garanzie inerenti l'ambito contrattuale è sempre presente una carenza assicurativa di tre mesi a partire dalla data di stipula della polizza Sì No Pag.8 di 11

9 E' consapevole che l'ambito di copertura dell' assicurazione di Tutela Legale è separato da quello della RC e non prevede quindi l assicurazione di somme dovute a controparte in parte capitale, cioè come danno provocato E consapevole che la copertura di Tutela Legale o di Perdite Pecuniarie può prevedere Sì No Esclusioni e/o limitazioni Sì No Limitazioni dipendenti dal valore in lite Sì No Diversi Massimali Sì No Quali polizze assicurative ha in corso RC capo famiglia RC Auto Altro specificare Ha altre coperture assicurative in corso sullo stesso rischio ( Tutela Legale e Perdite Pecuniarie) Numero di autoveicoli utilizzati Numero di immobili posseduti Controversie legali (ultimi 5 anni) Ambito delle controversie Tipo di utilizzo Stato di rischio Di cui locati a terzi Sì Professionale Promiscuo Tempo Libero No Luogo e data Timbro e Firma dell Intermediario Firma del contraente/ assicurato Pag.9 di 11

10 DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIU DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE (ai sensi dell art. 52 comma 4 Regolamento ISVAP n. 5/2006) Io sottoscritto (nome e cognome del contraente). dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò potrebbe pregiudicare la valutazione dell adeguatezza del contratto proposto alle mie esigenze assicurative. DICHIARAZIONE DI VOLONTA DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA ( ai sensi dell art. 52 comma 5 Regolamento ISVAP n. 5/2006) Il sottoscritto intermediario dichiara di aver informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni rese dall assicurando o comunque disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative. Luogo e data Timbro e Firma dell Intermediario Il Contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Preso atto dell informativa, acconsento, ai sensi degli articoli 23 e 26 del Dlgs 196/03, al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati da parte dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Sì No Firma del contraente/ assicurato Pag.10 di 11

11 DICHIARAZIONE DI RICEZIONE DELL INFORMATIVA PRECONTRATTUALE E CONTRATTUALE ai sensi dell art. 49 del Regolamento ISVAP n. 5/2006 e succ. N. Proposta o Polizza Nome del prodotto Io sottoscritto dichiaro di avere ricevuto (nome e cognome del contraente) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione prima della stipulazione del contratto di assicurazione in caso di modifiche di rilievo intervenute nel contratto di assicurazione o di rinnovo dello stesso (vige l'obbligo di consegna del Modulo conforme all allegato 7B solo nel caso di modifica dei dati dell'intermediario o della sua attività) la documentazione informativa precontrattuale, ai sensi dell art. 49 Regolamento ISVAP n 5 del 16/10/2006 e succ. ed in particolare: la comunicazione informativa contenente il riepilogo dei principali obblighi comportamentali cui sono tenuti gli intermediari nei confronti dei contraenti (Modulo conforme all allegato 7/A), la dichiarazione da rendere al contraente contenente i dati essenziali dell intermediario e della sua attività, incluse potenziali situazioni di conflitto di interesse (Modulo conforme all allegato 7/B), il Questionario di Adeguatezza, incluse le relative dichiarazioni, finalizzato alla determinazione dell adeguatezza del prodotto proposto/stipulato/rinnovato dall intermediario rispetto le esigenze assicurative e previdenziali del contraente e che il contenuto della stessa mi è stato adeguatamente spiegato ed illustrato dall intermediario. Dichiaro, inoltre, di aver ricevuto il normativo di polizza o la proposta di contratto o la proposta di rinnovo dello stesso. Luogo e data Firma del contraente Data ultimo aggiornamento dei dati contenuti nell Informativa precontrattuale: 01/ Mod. IP5AS - Ed. 07/ Agg. 01/2013 Pag.11 di 11

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