AL COMUNE DI CIAt.WINO UFF ANAGRAFE

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1 Ali I (,A [O I AL COMUNE DI CIAtWINO UFF ANAGRAFE DICHIARAZIONE DI RESIDENZA o Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune Indicare il comune di provenienza o Dichiarazione di residenza con provenienza dall estero Indicare lo Stato estero di provenienza o o o Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all AIRE (Anagrafe degli itahani residenti all estero) con provenienza dall estero Indicare lo Stato estero di provenienza ed il comune di iscrizione AIRE Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell ambito dello stesso comune Iscrizione per altro motivo IL SOTTOSCRITTO 1) Cognome nascita Luogo di nascita Sesso Stato civile o celibe o nubile o coniugato/a odivoato/aovedovo/a Cittadinanza* Codice Fiscale* Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio Libero professionista o i Impiegato EI 2 in proprio o 3 e assimilati o 4 Coadiuvante o 5 Casilinga o i Studente o 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione 0 3 Pensionato / Ritirato dal lavoro o 4 Altra condizione non professìonale LI 5 Nessun titolo/lic Elementare o i Lic Media o 2 Diploma o 3 Laurea triennale 0 4 Laurea o 5 Dottoratoo 6 tetio Numero Organo di rilascio Provincia di*** Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità d proprietario/comproprietario, usufruttua rio! Locatario Autoveicoli Rimorchi Motoveicoli Ciclomotori Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l obbligo di denuncia all autorità competente

2 Nome nascita * Titolo di possesso delr alloggio: 2) Cognome Via/Piazza I Numero civico Scala specificati E Che nell abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito E locazione E proprietà E altro L ZZZ EZZE : - in LI Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo DICHIARA Cittadinanza Codice Fiscale Coadiuvante E 5 Pensionato / Ritirato dal lavoro E 4 Altra condizione non professionale E 5 Casilinga Li i Studente E 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione Li 3 jpplpentela_con il richiedente Libero professionista E i Impiegato E 2 in proprio E 3 e assimilati E 4 Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio Stato civile E celibe E nubile E coniugato/a Coniugato/a con: Nessun titolo/lic, elementare E i Lic, Media E 2 Diploma E 3 Laurea triennale E 4 Libero professionista i Impiegato LI 2 in proprio E 3 e assimilati IL 4 I Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio I E divorziato/a E vedovo/a Nome 3) Cognome FZ Orgdi rilascio Provindadi Patente Casilinga i Studente 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione 3 Laurea E 5 Dottorato IL 6 Numero RappnteLa con il richiedente Cittadinanza Codice Fiscale Coadiuvante E 5 usufruttuario/locatario Pensionato / Ritirato dal lavoro 4 Altra condizione non professionale EI 5 Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, --- Coniugato/a con: E divorziato/a E vedovo/a Luogo di nascita Jsesso Stato civile i celibe E nubile E coniugato/a ALLEGTO I

3 i 4) Cognome Ciclomotori Motoveicoli Rimorchi Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio Provincia di Numero Organo di rilascio Patente tipo I firma Dichiarazione di chi ospita e/o di chi è già residente nel Vabitazione famiglia già residente vincoli affettivi con i componenti della residente: parentela, affinità, adozione, tutela o suindicato componente della famiglia già EJN0n sussistono rapporti di coniugio, O Sussiste il seguente vincolo rispetto al Data di nascita rc0gie Nome Pte ti o Nessun titolo/lic elementare LI i Lic Media LI 2 Diploma LI 3 Laurea triennale LI 4 Pensionato/ RitiratodallavoroLI4Aitracondizionenonprofesson&eLI5 Coadiuvante Ci 5 Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, specificare le generalità di un componente della famiglia): Autoveicoli OganodirUascio Provincia di Libero professionista EI i Impiegato LI 2 in proprio LI 3 e assimilati LI 4 Rimorchi Motoveicoli Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio Numero usufruttuario/locata rio Casilinga LI i Studente LI 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione LI 3 Laurea LI 5 Dottorato LI- 6 Ciclomotori Cittadinanza Codice Fiscale Coniugato/a con: LI divorziato/a LI vedovo/a LI Che nell abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente LI STATI DI FAMIGLIA SEPARATI E] STATO DI FAMIGLIA UNICO Luogo di nascita Stato civile LI celibe LI nubile LI coniugato/a Nome di nascita Nessun titolo/lic, elementare LI i Lic Media LI 2 Diploma LI 3 Laurea LI 5 Dottorato LI 6 Laurea triennale LI 4 HI(;AI() I

4 dell e indicazioni in merito alla modulistica da allegare alla dichiarazione stessa In applicazione di tali disposizioni, ai tini della ricevibilità delle dichiarazioni di residenza si forniscono di seguito le di legqe pubblici servizi in relazione all immobile medesima e gli atti emessi in violazione ditale divieto sono nulli a tutti gli effetti dispone: Chiunque occupa abusivamente un immobile senza titolo non può chiedere la residenza né l allacciamento a ISTRUZIONI PER PRESENTAZIONE DICHIARAZIONE DI RESIDENZA Titolo autorizzativo dell occupazione in originale o copia autenticata Dichiarazione di assenso del proprietario (vedere modulistica allegato 2) Altro titolo di occupazione alloggio Oppure Dichiarazione di assenso del proprietario (vedere modulistica allegato 2) registrato oppure Comodatario con atto non autenticata Titolo costitutivo del comodato d uso (scrittura privata> in originale o copia Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (vedere modulistica allegato 1) registrato oppure Comodatario con atto autenticata da notaio> in originale o copia autenticata Titolo costitutivo del comodato d uso (atto notarile o scrittura privata Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (vedere modulistica allegato 1) Usufruttuario oppure e Titolo costitutivo dell usufrutto (atto notarile) in originale o copia autenticata del locatario Dichiarazione di assenso del proprietario (vedere modulistica allegato 2) in mancanza: Familiare del proprietario o Indicazione delle generalità del familiare nel contratto di locazione e Dichiarazione di assenso del proprietario (vedere modulistica allegato 2) registrato Oppure Locatario con contratto non Contratto di locazione in originale o copia auteriticata registrato oppure Locatario con contratto e Contratto di locazione in originale o copia autenticata e Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (vedere modulistica allegato 1) e Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (vedere modulistica allegata 1) Proprietario oppure Titolo di proprietà (atto notarile) in originale o copia autenticata OCCUPAZIONE DOCUMENTAZIONE TITOLO ALLOGGIO pubblicato sulla GU in data 28/03/2014 ed entrato in vigore il 29/03/2014 all art 5 Lotta all occupazione abusiva Il DL 28/03/2014 rì 47 Misure urgenti per l emergenza abitativa, per il mercato delle costruzioni e per Expo 2015,

5 residente a in Via n nato/a il codice fiscale Il/La sotoscritto/a (art 47 DPR 2B122OOO N 445) DICHIARAZIONE SOSTITUTJVA DELL ATTO DI NOTORIETA dichiarante, all ufficio competente via fax, a mezzo posta o via mail ovvero sottoscritta è inviata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d identità del o esercenti di pubblici servizi, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto Ai sensi dell art38 del DPR, n445/2ooo, per la presentazione agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori Luogo e data Il/La dichiarante sito a in Via Entrate di in data al n dell immobile di essere comodatario con contratto di comodato d uso gratuito regolarmente registrato presso l Agenzia delle in data aln di essere intestatario del contratto di locazione regolarmente registrato presso l Agenzia delle Entrate di di essere proprietario / usufruttuario DICHIARA (barrare una delle seguenti casistiche) ai fini della richiesta di iscrizione anagrafica/variazione anagrafica nel Comune di correlata; decreto legislativo del 30 giugno 2003, n 196, per il periodo necessario allo sviluppo dell attività amministrativa che i dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati e conservati dall Amministrazione nel rispetto del dichiarazione non veritiera (art 75 DPR, n 445/2000); per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa; dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della D,PR, n 445/2000 e che, qualora da controlli effettuati emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto previsto dall art, 76 che, ai sensi dell art, 5 del DL, 28/03/2014 n 47, in caso di dichiarazione mendace l iscrizione anagrafica sarà nulla, CONSAPEVOLE Allegato 1)

6 residente a Io sottoscritto nato a COMUNE DI ALL UFFICIO ANAGRAFE _ del dichiarante, all ufficio competente via fax, a mezzo posta o via mail addetto owero sottoscritta è inviata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d identità gestori o esercenti di pubblici servizi, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente Ai sensi dell art38 del DPR n445/2000, per la presentazione agli organi della Pubblica Amministrazione o ai Luogo e data Firma del proprietario ed ai seguenti suoi familiari e/o conviventi: residente a in Via n mt nat a il Sig b) di aver messo a disposizione a titolo gratuito (camodato d uso, ecc) il suddetto immobile al Oppure stipulato con scrittura privata in data registrato al n il a sotto indicate): a) di aver regolarmente ceduto in locazione con contratto (barrare obbligatoriamente una delle opzioni DICHIARO DEL 28/12/2000 delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dail art 76 del DPR N 445 CONSAPEVOLE invia nint in qualità di proprietario dell unità immobiliare sita in invia CodiceFiscale Allegato 2>

7 Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia Data Firma del richiedente Fax - /pec Telefono _jebulare Comune Provrnca tutela Il richiedente deve compilare il modulo per sé e per le persone sulle quali esercita la potestà o la nell allegato B) Il cittadino di Stato non appartenente all Unione Europea deve allegare la documentazione Il cittadino di Stato appartenente all Unione Europea deve allegare la documentazione indicata regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti indicata nell allegato A) di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto d identità richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente allegare autorizzazione sottoscritta di chi ospita con relativa copia documento che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo, inoltre se il richiedente è ospite Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d identità del d) che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita c) che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del l individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice a) che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale; richiedente pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica, Quest ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi b) che l autore sia identificato dal sistema informatico con l uso della carta d identità Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l ufficio anagrafico Modalità di presentazione Cognome e nome Cognome e nome Cognome e nome Cognome e nome recapiti; EI Tutte le comunicazioru inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti