Domanda per richiesta partecipazione programma Inserimenti socio- lavorativi per soggetti svantaggiati

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1 ALL UFFICIO SERVIZI SOCIALI DEL COMUNE DI ZERFALIU OGGETTO: Domanda per richiesta partecipazione programma Inserimenti socio- lavorativi per soggetti svantaggiati ANNO Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in Zerfaliu in Via n Tel. Abitazione Cell CODICE FISCALE CHIEDE che venga inserito nell intervento denominato Inserimenti socio lavorativi per soggetti svantaggiati A tal fine, consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto disposto dall art. 77 del medesimo D.P.R. 445/2000 in merito alla decadenza dei benefici, DICHIARA Di essere residente a Zerfaliu dal ; Che la propria famiglia anagrafica risulta così composta: Cognome e nome Luogo di nascita data di nascita Rapporto parentela di non svolgere alcuna attività lavorativa autonoma o subordinata al momento della presentazione della domanda o di aver perso il lavoro, e trovasi privo di qualunque forma di tutela assicurativa da parte di Enti Pubblici o di privati; di essere abile al lavoro; di non aver percepito nell anno 2011 redditi esenti IRPEF;

2 che il proprio nucleo familiare ha percepito nell anno 2011 i seguenti redditi esenti IRPEF: NATURA DEL REDDITO ANNO 2011 EURO Pensione di Invalidità civile, cecità sordomutismo Indennità di accompagnamento Pensione sociale o assegno sociale Rendita INAIL per invalidità permanente o decesso Pensione di guerra o reversibilità di guerra Borsa di studio universitaria o per frequenza corsi o attività di ricerca post laurea LEGGE REGIONALE N 20/1997 "Nuove norme inerenti provvidenze a favore degli infermi di mente e dei minorati psichici LEGGE REGIONALE N 27/1983 Provvidenze a favore dei talassemici,. LEGGE REGIONALE N 11/1985 Nuove norme per le provvidenze a favore dei nefropatici. LEGGE N 448/1998- Assegno di Maternità e Assegno al Nucleo Familiare. Altri contributi economici erogati dal Comune o altri Enti Pubblici ALTRE ENTRATE A QUALSIASI TITOLO PERCEPITE (Specificare) Che il REDDITO ISEE del proprio Nucleo familiare è il seguente:. ( Redditi Anno 2011) Che il proprio Nucleo familiare nel corrente anno 2012 percepisce mensilmente. Cognome e Nome Luogo e data di nascita Rap. Parentela Stato Civile Reddito mensile attuale Tipologia Reddito (**) (**) 1) Reddito lavoro dipendente; 2) Reddito lavoro autonomo; 3) Reddito pensionistico (comprese pensioni sociali, di invalidità civile, per ciechi civili e sordomuti); 4) Reddito lavoro precario; 5) Cassa Integrazione; 6) Indennità di mobilità; 7) Indennità di disoccupazione; 8) Indennità di fermo biologico; 9) assegno di accompagnamento; 10) Altro.(esempio: Mantenimento coniuge, locazione beni immobili, etc.) che i seguenti componenti del nucleo familiare sono titolari o cointestatari di conto corrente bancario o postale Cognome e Nome Conto Postale o bancario N Somma depositata al 31/12/2011 che i seguenti componenti del nucleo familiare effettuano lavoro precario Cognome e Nome in qualità di:

3 Presenza Invalidi Civili Cognome e Nome Perc. Inv. Ind. Acc. Legge 104/ 92 - di ricevere mensilmente la seguente indennità: Indennità di disoccupazione. Indennità di mobilità. Altra indennità (indicare). di essere titolare di rendita previdenziale e/o assistenziale(*): a carico dell Ente con importo mensile di (*) es. Rendita INAIL, Assistenza minore Legge 798/1927, ecc. - di ricevere dai parenti tenuti agli alimenti (art. 433 Codice Civile) il seguente sostegno: - di ricevere da Associazioni/Parrocchia il seguente sostegno: di aver lavorato nei cantieri comunali nei seguenti periodi, percependo i seguenti redditi: mese (dal al ) Reddito percepito di aver ricevuto nell anno 2011 la somma di. per lascito testamentario, vendita beni immobili, indennizzi di qualunque natura DICHIARA ALTRESI Di essere proprietario/ utilizzatore dei seguenti beni mobili e/o immobili: AUTOVEICOLI e ALTRI MEZZI DI TRASPORTO Numero Tipologia (alimentazione a benzina o gasolio) Marca e Modello Anno immatricolazione Cilindrata RESIDENZE PRINCIPALI O SECONDARIE

4 Tipologia COMUNE METRI QUADRATI RATA ANNUALE MUTUO Percentuale di possesso Residenza principale in proprietà o altro diritto reale o detenute a titolo gratuito Residenza secondaria in proprietà o altro diritto reale o detenute a titolo gratuito Residenza secondaria in multi proprietà Residenza principale o secondaria in locazione di abitare in alloggio di: proprietà ospitalità gratuita improprio Locazione Privato Contratto Locazione SI NO Edilizia Residenziale Pubblica Contratto Locazione Ai Sensi L.431/98 si no Decorrenza : Scadenza: locazione canone mensile mutuo rateo mensile, di rendersi disponibile a concordare un percorso personalizzato di inserimento sociale, lavorativo o formativo rivolto a sé medesimo e ai componenti il nucleo familiare; di comunicare tempestivamente ogni variazione della mutata composizione familiare, delle condizioni di reddito e di patrimonio; di essere a conoscenza del fatto che l Amministrazione comunale ai sensi dell art. 71 del DPR 445/2000, potrà disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese; Allega alla presente: Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità; Certificazione ISEE riferita all anno 2011, di cui al D.Lgs. n.109/98; Dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante eventuali altri redditi esenti IRPEF ; Eventuale verbale di invalidità; Altra documentazione ritenuta utile a dimostrare i requisiti richiesti : specificare:. lì luogo e data Firma (per esteso e leggibile) N.B. Occorre allegare copia fotostatica, anche non autenticata, di documento di identità del dichiarante ove la presente dichiarazione non sia sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla allego alla presente fotocopia di: Patente/ Carta d identità n Rilasciata da in data I dati acquisiti con la presente domanda saranno trattati e conservati dall Amministrazione Comunale di Zerfaliu nel rispetto del D.Lgs. n 196/03 per il periodo necessario allo svolgimento dell attività amministrativa correlata. La raccolta è obbligatoria per la fase istruttoria del procedimento Inserimenti socio lavorativi per soggetti svantaggiati e senza di esso il provvedimento finale non potrà essere emanato. L interessato potrà esercitare i suoi diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n 196/03 di cui si allega il testo a piè di pagina. Il titolare dei dati è il Comune di Zerfaliu. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Servizio Assistente Sociale D.ssa Vania Andria. I dati raccolti con la presente domanda potranno essere diffusi in seguito alla pubblicazione all albo pretorio. Per ulteriori informazioni è possibile rivolgersi all Assistente Sociale d.ssavania Andria. Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all art. 13 del D.Lgs. n 196/03 in relazione ai dati contenuti nella presente domanda. IL DICHIARANTE Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti). 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali;

5 b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.