CONVENZIONE PER PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE

Transcript

1 CONVENZIONE PER PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE Tra: e Ragione sociale MAPFRE WARRANTY S.p.A. ( di seguito denominata Mapfre Warranty ) Partita IVA Codice Fiscale Sede legale Via San Martino 7, Milano Sede operativa Strada Trossi 66, Verrone ( Biella ) Telefono Fax convenzioni.sanitarie@ mapfrewarranty.it Rappresentata da: Gian Paolo Aliani Soderi Ragione sociale Sito internet in qualità di Direttore Generale MAPFRE ASISTENCIA, Compañía Internacional de Seguros y Reaseguros, S.A. ( di seguito denominata Mapfre Asistencia ) Partita IVA Codice Fiscale Sede legale Via San Martino 7, Milano Sede operativa Strada Trossi 66, Verrone ( Biella ) Telefono Sito internet Rappresentata da: Gian Paolo Aliani Soderi Fax in qualità di Direttore Generale (di seguito congiuntamente o disgiuntamente denominate Mapfre ) e: Ragione sociale Studio Dentistico dott. Giuseppe D. Cerami ( di seguito denominato Professionista ) Partita IVA Codice Fiscale CRMGPP66H11E974O Sede legale o Domicilio fiscale: Indirizzo: Città: Via Francesco Crispi, 88/A Marsala CAP: Provincia: TRAPANI Telefono Fax peppecerami@libero.it PEC giuseppedavide.cerami@pec.andi.it Rappresentata da: Dott. GIUSEPPE DAVIDE CERAMI in qualità di: Titolare DATI BANCARI Banca Agenzia / Filiale IBAN CREDEM Agenzia 2 Marsala IT23Q Premesso che: 1

2 - MAPFRE WARRANTY gestisce i servizi di gestione e liquidazione dei sinistri su polizze di rimborso di spese sanitarie per conto di compagnie assicurative; - MAPFRE ASISTENCIA è una compagnia autorizzata ad esercitare attività assicurativa in Italia in regime di stabilimento, tra gli altri, nel ramo assistenza e gestisce altresì sinistri per conto delle sedi estere della società stessa o per di altre compagnie operanti in Italia; - a tal fine, MAPFRE intende offrire agli assicurati propri o di compagnie clienti titolari di una polizza con copertura sanitaria (gli Assicurati ), una rete convenzionata di studi e cliniche odontoiatriche e dentistiche, propriamente dotati di adeguate strutture e di personale qualificato in grado di offrire la prestazione dei servizi sanitari previsti nelle polizze assicurative, anche prevedendo pagamenti diretti in nome e per conto dei propri assicurati; - MAPFRE intende indirizzare a strutture convenzionate gli Assicurati che abbiano presentato denuncia di sinistro (contattando preventivamente MAPFRE stessa) volta a ricevere prestazioni odontoiatriche al fine di fornire l assistenza richiesta; - MAPFRE ha identificato nei Professionisti aderenti alla Rete ANDI dei soggetti idonei a fornire le prestazioni richieste; conseguentemente MAPFRE ha sottoscritto un Accordo Quadro con ANDI. - ANDI ha dichiarato di aver delegato le attività di gestione della Rete ANDI ad ANDI Servizi; - il Professionista, associato di ANDI, ha dichiarato di essere dotato di strutture, organizzazione, adeguate attrezzature mediche e di personale altamente qualificato al fine di offrire prestazioni sanitarie a favore degli Assicurati che potranno essere indirizzati presso le sue strutture da MAPFRE, nonché di essere in possesso di tutti i requisiti di legge e le autorizzazioni necessari allo svolgimento delle attività odontoiatriche, medico-chirurgiche, sanitarie e parasanitarie oggetto del presente contratto; - MAPFRE si è dichiarata disponibile ad affidare, tra gli altri e senza diritto di esclusiva, al Professionista, che è disponibile a svolgerla, l esecuzione delle prestazioni odontoiatriche specificate nella presente convenzione (la Convenzione ) e nei modi ed alle condizioni nella stessa previste. Tutto quanto sopra premesso, le Parti CONVENGONO E STIPULANO quanto segue: ART. 1 PREMESSE ED ALLEGATI 1.1 Le premesse e gli allegati formano parte integrante e sostanziale della presente Convenzione. 1.2 In aggiunta ai termini eventualmente definiti in altre clausole di questa Convenzione, ai fini della stessa, i termini e le espressioni di seguito elencate hanno il significato sotto indicato: Documento di presa in carico : è il documento, redatto in conformità al modello di cui all allegato 2, con cui MAPFRE, con le modalità previste all art. 3, comunica al Professionista le prestazioni odontoiatriche in favore dell Assicurato rientranti nella copertura assicurativa ed i limiti di esse (massimale, franchigia, scoperto, ecc), prendendole in carico diretto ed impegnandosi in suo nome e per suo conto al pagamento delle stesse nei limiti previsti nel documento stesso. ART. 2 OGGETTO DELLA CONVENZIONE 2.1 Il Professionista si impegna nei confronti degli Assicurati che saranno inviati da Mapfre a: - erogare le prestazioni odontoiatriche, ivi comprese quelle di diagnostica strumentale e accessorie e quanto altro previsto dalle singole polizze sanitarie in gestione, in base alla propria competenza e struttura dello studio; - erogare nei confronti degli Assicurati che saranno autorizzate da MAPFRE le prestazioni odontoiatriche descritte nell Allegato 1 Tariffario odontoiatrico alle condizioni contrattuali e tariffarie indicate (di seguito le Tariffe ). Resta inteso che oggetto della Convenzione sono esclusivamente tutte le prestazioni erogabili a pagamento, in regime di solvenza, da prestarsi agli Assicurati. 2

3 2.2 MAPFRE si impegna a corrispondere al Professionista quanto dovuto dagli Assicurati per le prestazioni odontoiatriche preventivamente comunicate ed autorizzate con il Documento di presa in carico ed entro i limiti (massimale, franchigia, scoperto, esclusioni) indicati nello stesso in carico ed alle condizioni previste nella presente Convenzione. 2.3 Il Professionista si impegna a fornire a MAPFRE, entro 60 (sessanta) giorni dalla data di stipula della presente Convenzione e, in caso di successive variazioni, entro 60 (sessanta) giorni dalla data della variazione stessa, il nominativo e la qualifica specialistica di tutti i Professionisti associati ad ANDI che operano nella sua struttura,, nonché ad acquisire da loro il consenso alla pubblicazione del loro nominativo sui siti illustrativi delle convenzioni e dei servizi in favore degli Assicurati ai sensi delle polizze. In caso di mancata ricezione di tale documento, verrà interrotto, temporaneamente, il pagamento in forma diretta. ART. 3 RICHIESTA ED EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI 3.1 Le prestazioni odontoiatriche saranno richieste, autorizzate ed erogate secondo la seguente procedura: a) MAPFRE comunicherà preventivamente al Professionista per iscritto, l autorizzazione a fornire le prestazioni odontoiatriche in esso indicate e la presa in carico delle relative spese mediante invio via fax o a mezzo di Posta Elettronica Certificata sull indirizzo PEC del Professionista del Documento di presa in carico; b) nel Documento di presa in carico saranno altresì indicati, le eventuali franchigie, gli scoperti, i massimali, ed eventuali ulteriori costi a carico dell Assicurato; c) qualora le Tariffe di alcune prestazioni richieste non siano previste nell Allegato 1 di cui al successivo art 4, il Professionista comunicherà la tariffa applicabile all Assicurato per sua accettazione;. d) il Professionista, ricevuto via fax o PEC il Documento di presa in carico e prima di eseguire le prestazioni, si impegna a far sottoscrivere all Assicurato la Lettera di impegno di cui all Allegato 2, contenente l impegno a farsi carico dei costi delle prestazioni non autorizzate con il Documento di presa in carico e comunque non coperte dalla polizza, e l autorizzazione al trattamento dei dati sensibili e all invio a MAPFRE della documentazione clinica; e) il Professionista non chiederà all Assicurato alcun deposito cauzionale per i costi presi in carico da MAPFRE, che sarà garante di quanto indicato nel Documento di presa in carico. 3.2 Qualora, nel corso dell erogazione della prestazione, si rendano necessarie prestazioni diverse (ma comunque inserite nell Allegato 1) o ulteriori rispetto a quelle inizialmente richieste e autorizzate da MAPFRE o diverse condizioni di utilizzo delle prestazioni oggetto della Convenzione, il Professionista è tenuto a comunicare tempestivamente a MAPFRE le informazioni a riguardo, in ordine sia alla causa delle diverse prestazioni resesi necessarie, sia al dettaglio delle nuove prestazioni richieste, al fine di consentire la valutazione da parte di MAPFRE e l eventuale integrazione del Documento di presa in carico. 3.3 Le prestazioni effettuate in eccesso al Documento di presa in carico saranno a carico diretto dell Assicurato e nulla potrà essere richiesto dal Professionista a MAPFRE. 3.4 Il Professionista si impegna a non rifiutare le prestazioni richieste da MAPFRE se non per documentate cause di forza maggiore e, comunque, previa tempestiva comunicazione a MAPFRE dell impedimento tramite fax o PEC. ART. 4. TARIFFE 4.1 Il Professionista applicherà alle prestazioni odontoiatriche in favore degli Assicurati le tariffe indicate nell Allegato 1 alla Convenzione. Qualora vengano richieste al Professionista prestazioni non contenute nel predetto Allegato 1 e nel caso in cui la prestazione sanitaria non fosse a carico di MAPFRE, il Professionista si impegna a comunicare la relativa tariffa all Assicurato. 4.2 Eventuali modifiche delle Tariffe potranno essere concordate solo mediante modifica dell Accordo Quadro tra ANDI e MAPFRE e saranno automaticamente recepite nella Convenzione in corso con il Professionista. 4.3 E escluso qualsiasi altro tipo di compenso a favore del Professionista. 4.4 Il mancato rispetto delle Tariffe concordate e di tutto quanto previsto dal presente articolo, sarà motivo dell immediata risoluzione della Convenzione ai sensi e per gli effetti dell art C.C. ART. 5 DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA E CONTABILE 5.1 Al termine della prestazione sanitaria, il Professionista invierà a MAPFRE: 3

4 1. copia del fax o PEC di ricezione del Documento di presa in carico; 2. copia della documentazione medica (scheda anamnestica e modulo di rimborso delle prestazioni, come da modelli forniti da MAPFRE, copia esami strumentali, ecc, per cui si richiede il pagamento), come da successivo punto 5.2; 3. copia delle fatture con indicazione delle coordinate bancarie per pagamenti esclusivamente tramite bonifico bancario. L invio della documentazione dovrà avvenire entro 60 (sessanta) giorni dalla fine della prestazione a mezzo di raccomandata o corriere. 5.2 Il Professionista si impegna a fornire a MAPFRE, previa acquisizione del relativo consenso da parte dell Assicurato, tutta la documentazione medica relativa allo stato di salute dell Assicurato e, qualora sia necessario, referti diagnostici e/o relazioni cliniche e/o risultati di esami di laboratorio. La documentazione medica, redatta in maniera leggibile, dovrà riportare informazioni complete, annotate secondo la sequenza cronologica degli eventi; nessuna annotazione potrà essere cancellata o integrata successivamente. MAPFRE pagherà esclusivamente, nell ambito delle prestazioni preventivamente autorizzate con il Documento di presa in carico, quanto verrà riportato e sarà riscontrabile obiettivamente nella documentazione medica. ART. 6 TERMINI E MODALITÀ DI PAGAMENTO 6.1 Il Professionista emetterà regolare fattura, conformemente alle prestazioni autorizzate con il Documento di presa in carico inviato da MAPFRE, secondo le modalità di seguito riportate. a) Le fatture emesse ed inviate a MAPFRE, anche a mezzo PEC all indirizzo gestionesinistrisalute@cert.mapfrewarranty.it, dovranno riportare i seguenti dati: Intestazione al soggetto indicato nel Documento di presa in carico o; Dati anagrafici dell Assicurato e numero di sinistro; Dettaglio delle prestazione effettuate e relativo corrispettivo; Marca da bollo per importi superiori a 77,47. b) Nel caso in cui la prestazione odontoiatrica dovesse essere totalmente a carico dell Assicurato, il Professionista si impegna ad emettere direttamente nei confronti di quest ultimo fattura per gli importi dovuti dall Assicurato, applicando le medesime tariffe convenute con Mapfre, come previsto dall art. 4; c) Qualora parte dell equipe medica o professionale in genere non sia convenzionata con MAPFRE, si procederà al pagamento in forma indiretta (rimborso dei costi, anticipati interamente dall assicurato) sia per i costi inerenti al sola attività o struttura del Professionista convenzionato, sia per i compensi dei sanitari non convenzionati. d) MAPFRE sarà garante del pagamento dei costi relativi alle prestazioni specificatamente indicate sul Documento di presa in carico ed erogate dal Professionista. Restano inderogabilmente a carico dell Assicurato i costi relativi a: marche da bollo, copie della documentazione medica, diritti di segreteria, beni o servizi di tipo voluttuario, copia di radiografie o altri esami, ecc; 6.2 MAPFRE si impegna ad effettuare il pagamento mediante bonifico bancario entro 60 (sessanta) giorni data fattura fine mese, a partire dalla data di arrivo della documentazione sanitaria e delle relative fatture, il tutto completo. ART. 7 DURATA 7.1 La Convenzione decorre dalla dal momento del ricevimento da parte di ANDI Servizi del contratto firmato in originale e sarà valida per il periodo di 1 (un) anno. Successivamente, salvo che intervenga disdetta da una delle Parti, da comunicarsi all altra a mezzo raccomandata A/R almeno 30 (trenta) giorni prima della scadenza, la Convenzione s intenderà rinnovata tacitamente di anno in anno. 7.2 La permanenza in vigore della Convenzione tra le Parti è subordinata alla permanenza delle seguenti condizioni: 1) condizione di Socio ANDI del Professionista e sua adesione alla Rete ANDI; 2) permanenza in vigore dell Accordo Quadro sottoscritto da ANDI e MAPFRE. Al venir meno di una di queste condizioni, la Convenzione cesserà automaticamente, fatto salvo quanto previsto riportato al punto

5 7.3 In caso di cessazione per qualsiasi motivo della Convenzione, il Professionista s impegna ad effettuare le prestazioni sanitarie relative alle prenotazioni ricevute prima della data di cessazione alle condizioni contrattuali e tariffarie di cui Convenzione stessa, salvo indicazione in senso contrario da parte di MAPFRE. 7.4 La cessazione per qualsiasi motivo della Convenzione, anche per le ipotesi di cui al successivo art. 9, opererà nei confronti di tutte le 3 Parti, non potendo essa restare in vigore tra sole 2 Parti. ART. 8 ASSENZA DI IMPEGNO MINIMO E DI ESCLUSIVA 8.1 MAPFRE non garantisce al Professionista carichi minimi di prestazioni richieste né assume alcun impegno nei suoi confronti in ordine all effettiva attivazione della presente Convenzione da parte degli Assicurati o in ordine al raggiungimento di un livello minimo di risultati economici. 8.2 Con la Convenzione le Parti non si attribuiscono reciprocamente né singolarmente alcun diritto di esclusiva e pertanto hanno la facoltà di stipulare analoghi accordi con terzi. ART. 9 RISOLUZIONE CLAUSOLA RISOLUTIVA ESPRESSA 9.1 La Convenzione si intende risolta ipso jure con effetto immediato, senza diritto a rimborsi o risarcimenti, in caso di: a) perdita da parte del Professionista delle autorizzazioni e dei requisiti necessari per l esecuzione delle prestazioni oggetto della Convenzione; b) revoca dell autorizzazione di MAPFRE all esercizio della propria attività assicurativa o di gestione di servizi assicurativi; c) provvedimenti delle rispettive Autorità di Vigilanza che impediscano vietino alle Parti la prosecuzione dell attività oggetto della presente Convenzione. Qualora invece un provvedimento dell Autorità di Vigilanza disponga a carico di una Parte provvedimenti che impongano la modifica della Convenzione o la dispongano automaticamente, è data facoltà delle Parti di recedere dal contratto dandone comunicazione all altra Parte mediante invio di lettera raccomandata con avviso di ricevimento con un preavviso di 15 giorni; d) emanazione di norme di legge o provvedimenti amministrativi che rendano nulle od illegali una o più clausole essenziali della presente Convenzione; e) impossibilità de iure o de facto di rispettare la Convenzione, per cause non imputabili alle Parti; f) apertura di una qualunque procedura concorsuale (fallimento, liquidazione coatta amministrativa, amministrazione controllata, concordato preventivo, etc.) a carico di una Parte o comunque sua messa in liquidazione o scioglimento. 9.2 La Convenzione si intenderà inoltre risolta ai sensi dell'art C.C., salvo il diritto al risarcimento del danno, con semplice invio di comunicazione scritta dalla Parte non inadempiente all altra Parte: a) in caso di divulgazione di informazioni riservate, in violazione di quanto previsto all art. 11 della comune correttezza tra le Parti; b) in caso di qualora il Professionista rifiuti uno o più Servizi, salvo il caso di forza maggiore; c) qualora il Professionista non rispetti le disposizioni di cui all art. 4; d) qualora i pazienti del Professionista, Assicurati o meno, subiscano danni imputabili a dolo o colpa grave dello staff medico, dei professionisti medici e del personale in genere della struttura del Professionista; e) il Professionista o il suo personale tenga comportamenti disonesti nei confronti degli Assicurati o tenga comportamenti tali da ledere il buon nome e l immagine di MAPFRE e/o delle compagnie assicurative sue clienti. 9.3 Ciascuna Parte inoltre potrà risolvere la Convenzione in qualsiasi momento, dandone immediato avviso all altra Parte a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno, in caso di inadempimento delle restanti disposizioni della presente Convenzione, fatto salvo il diritto al risarcimento del danno subito. In caso di inadempienza, la Parte non inadempiente può dare comunicazione scritta alla Parte inadempiente, concedendo un termine di 30 (trenta) giorni per porvi rimedio. Se la Parte inadempiente vi pone rimedio entro tale termine, la Convenzione rimane vigente come se tale comunicazione non fosse mai stata inviata; se non vi pone rimedio, l altra Parte potrà comunicare alla Parte inadempiente la risoluzione immediata del contratto. 5

6 ART. 10 CLAUSOLA COMPROMISSORIA 10.1 Qualunque controversia dovesse sorgere tra le Parti in relazione alla Convenzione sarà oggetto di arbitrato presso la Camera Arbitrale Nazionale e Internazionale di Milano. Il Collegio sarà composto da tre membri, da nominarsi uno per ciascuna delle Parti ed il terzo, con funzioni di Presidente, dagli arbitri nominati dalle Parti o, in caso di mancato accordo, dal Presidente della Camera Arbitrale Nazionale e Internazionale di Milano. Gli arbitri decideranno in via rituale, secondo diritto, nel rispetto del Regolamento della Camera Arbitrale di Milano, che le Parti dichiarano di conoscere ed accettare, e delle norme inderogabili del Codice di Procedura Civile, con lodo destinato ad assumere efficacia di titolo esecutivo ai sensi e per gli effetti dell art. 825 del codice di procedura civile. Il lodo dovrà essere pronunciato entro tre mesi dalla data di costituzione del Collegio e potrà essere impugnato in caso di violazione delle regole di diritto. ART. 11 RISERVATEZZA 11.1 Le Parti garantiscono che le informazioni: a) relative al contenuto della Convenzione, degli Allegati e dei documenti contrattuali tutti e/o alla controparte e b) di cui verranno a conoscenza in occasione dell esecuzione della Convenzione con la mera eccezione di quelle per le quali possano dimostrare che sono comunque reperibili dal pubblico o la cui divulgazione sia richiesta dalla legge o per ordine giudiziale saranno tenute strettamente riservate e non dovranno essere, senza il previo consenso scritto dell altra Parte, in alcun modo utilizzate o divulgate per nessun proposito che non sia per quello strettamente connesso all'espletamento delle attività di cui alla Convenzione. In particolare, il Professionista si impegna a mantenere e a far mantenere riservati le informazioni relative all attività commerciale di Mapfre, alla sua clientela, alle idee, ai progetti, al know-how e, in generale, tutte le conoscenze di cui il Professionista sia venuto in possesso in occasione dell'esecuzione della Convenzione. Il Professionista si impegna infine ad impedire che detti dati vengano in qualunque modo rivelati a soggetti terzi che non siano dipendenti e/o collaboratori impegnati nell esecuzione della Convenzione Nei 24 (ventiquattro) mesi successivi alla cessazione della Convenzione, le Parti saranno comunque tenute ad osservare, indipendentemente dalla cessazione di questa, gli obblighi di riservatezza derivanti dalla Convenzione stessa L obbligo di riservatezza non vale nei confronti dei consulenti, dei legali e degli altri soggetti tenuti, oppure che si impegnino contrattualmente, al segreto professionale a cui le Parti si rivolgano in ragione della Convenzione. ART. 12 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 12.1 Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003 le Parti si autorizzano reciprocamente al trattamento dei rispettivi dati e si impegnano a rispettare la normativa vigente in materia di protezione dei dati personali degli Assicurati come di qualsiasi altro terzo di cui dovessero entrare in possesso nell esecuzione della Convenzione Il Professionista autorizza la pubblicazione dei suoi dati (denominazione, indirizzo, numeri telefonici, sito internet, indirizzo di posta elettronica), negli elenchi o guide ai centri sanitari convenzionati, destinati agli Assicurati, eventualmente pubblicati da MAPFRE o dalle compagnie clienti, anche sui rispettivi siti internet I dati personali degli Assicurati saranno trattati dal Professionista e da MAPFRE in conformità alla normativa del D.L. n. 196/2003 ed ai provvedimenti del Garante per la protezione dei dati personali ed in particolare quelli relativi ai dati sensibili. Le Parti saranno obbligate a conservare i dati osservando le misure di sicurezza previste dal menzionato Decreto Legislativo e a garantire agli Assicurati il godimento dei diritti di cui all art. 7 del D.L. n. 196/2003. ART. 13 DISPOSIZONI GENERALI 13.1 La Convenzione è regolata dalla legge italiana e sarà interpretata ed eseguita in conformità ad essa Qualsiasi comunicazione richiesta o consentita ai sensi della Convenzione si reputerà valida se trasmessa a mezzo posta elettronica o a mezzo fax da confermarsi con raccomandata A/R ai seguenti indirizzi: - se a Mapfre: presso la sua sede operativa (come da intestazione) - se al Professionista : presso la sua sede (come da intestazione) Le eventuali variazioni dei suddetti indirizzi dovranno essere prontamente comunicate all altra Parte con le modalità di cui al presente paragrafo. 6

7 13.3 La Convenzione è vincolante per le Parti dal momento della sua sottoscrizione e sostituisce qualsiasi altro accordo, verbale o scritto, precedentemente intercorso tra le Parti e non potrà essere modificato se non per accordo scritto tra le Parti La Convenzione così come i diritti da esso derivanti non potranno essere ceduti nemmeno parzialmente dalle Parti Se qualunque clausola della Convenzione dovesse essere considerata nulla o invalida la Convenzione rimarrà comunque valida e produttiva di effetti per la restante parte La rinuncia di una delle Parti a far valere la violazione di una disposizione della Convenzione non potrà essere considerata quale rinuncia a far valere la violazione di qualsiasi altra disposizione, sia o meno connessa alla disposizione che è stata violata., Allegato 1 TARIFFARIO ODONTOIATRICO Allegato 2 LETTERA D IMPEGNO Allegato 3 INFORMATIVA PRIVACY Mapfre Warranty Spa Il Direttore Generale Gian Paolo Aliani Soderi Mapfre Asistencia S.A. Il Direttore Generale Gian Paolo Aliani Soderi Il Professionista (Timbro e Firma) Ai sensi e per gli effetti degli artt e 1342 C.C. le Parti dichiarano di approvare specificamente gli articoli sotto riportati: art. 2 Oggetto della Convenzione; art. 3 Richiesta ed erogazione delle prestazioni; art. 4.Tariffe; art. 6 Tempi e modalità di pagamento; art. 7 Durata; art. 9 Risoluzione clausola risolutiva espressa; art. 10 Clausola compromissoria;art Divieto di cessione del contratto. Mapfre Warranty Spa Il Direttore Generale Gian Paolo Aliani Soderi Mapfre Asistencia S.A. Il Direttore Generale Gian Paolo Aliani Soderi Il Professionista (Timbro e Firma) 7

8 ALLEGATO 1 TARIFFARIO ODONTOIATRICO - MAPFRE PRESTAZIONI Anestesia Anestesia locale per elemento dentale (o porzione) 22 Anestesia tronculare Anestesia di una emiarcata 50 Sutura Sutura per elemento dentale 20 Radiologia Endorale per due elementi vicini 22 Per ogni radiogramma endorale aggiuntivo 17 Fotografie Fotografie per monitorarela cura iniziale e l'esito finale 17 Ortopantomog rafia Radiologia 2 arcate 45 Teleradiografia Teleradiografia del cranio 45 Cone beam Rx tridimensionale 130 Diga Posizionamento e rimozione Diga 20 Rilievo impronte Rilievo impronte + modelli studio per 2 arcate 42 Igiene Orale PREVENZIONE ED IGIENE Ablazione tartaro su tutto il complesso tramite ultr. oppure tramite curettaggio manuale superficiale 65 Curettaggio Ablazione del tartaro profonda (una sed per quadrante) 45 Curettaggio in anestesia Ablazione del tartaro profonda in anestesia locale compresta anestesia 135 Ionofluorizzazione Applicazioni topiche oligoelementi - 2 denti 20 Otturazione Rifacimento di parte del dente CONSERVATIVA Cavità di I e V Classe di Black 40 Cavità di II Classe Black due pareti 70 Cavità di III Classe 70 Cavità di IV Classe 85 Cavità di II Classe Black tre pareti 85 Ricostruzione coronale in amalgama a più cuspidi 95 Ricostruzione coronale in composito 120 Devitalizzazioni asportazioni del nervo (compresa anestesia) ENDODONZIA Apertura camera pulpare+rimozione polpa e strum canale+otturazione canalare per un canale 70 Idem per due canali 110 Idem per tre canali 160 Medicazioni canalari devitalizzazione Medicazioni canalari e sedute per Apecificazione 35 Implantologia IMPLANTOLOGIA Vite a moncone fisso osteointegrabile 610 Impianto a vite metallo biotollerabile 550 Impianto a lama a moncone fisso 430 Impianto a lama a moncone mobile 470 Moncone Pilastro o componentistica protesica 220 PARODONTOLOGIA Gengivectomia Gengivectomia per 4 denti 145 Lembo gengivale per 4 denti 245 Chirurgia parodontale Lembo muco gengivale per 4 denti 315 8

9 Innesti parte del dente Chirurgia ossea resettiva con lembo di accesso 415 Innesto autogeno singolo incluso lembo 440 Innesto autogeno moltiplo incluso lembo 485 Innesto mat. biocomp. singolo incluso lembo 520 Innesto mat. biocomp. multiplo incluso lembo 570 Molaggio selettivo completo Moleggio selettivo comprensivo di modelli e studio articolare completo Splintaggio intracoronale Legatura denti intracoronali per 4 denti 110 Splintaggio extracoronale Splintaggio extracoronale di 6 denti 180 Placca di svincolo Apparecchio in resina semovibile CHIRURGIA Estrazione semplice di dente o radice 30 Estrazione complicata di dente o radice 80 Estrazioni Estrazione in inclusione ossea parziale 120 Estrazione in inclusione ossea totale 151 Asportazione gengiva Scappucciamento osteomucoso dente incluso 50 Apice ctomia Apicectomia con lembo 160 Rizotomia 110 Reimpianto Reimpianto dentale 80 Frenulotomia 85 Frenulectomia 140 Iperosotosi - osteomi 155 Asportazione epulidi con resezione bordo con lembo 185 Intervento pre-protesico + fornice 205 Ricostruzione fornice con innesto epidermico 240 Livellamento creste alveolari 105 Incremento cresta alveolare con alloplastici 685 Piccola chirurgia orale Intervento per ranula 120 Asportazioni cisti mascellari 400 Intervento per necrosi - osteite circos. mascellare 40 Intervento per necrosi - osteite diffusa mascellare 160 Sbrigliamento - incisione adenoflemmone 80 Eliminazione corpi estranei da cavità orale 205 Plastiche mucose 110 Plastiche mucose con lembo di rotazione 240 Preparazione Elemento dentale PROTESI FISSE Rilievo impronte + modelli studio 2 arcate 45 Realizzazione articolatore a livelli medio 85 Corona fusa in lega preziosa con facc res 345 Corona in ceramica - lega preziosa 520 Corona in Lp e cer + rit endocan prefabbr 630 Elemento intemedio Ponte Maryland PROTESI FISSA MULTIPLA Corona fusa in lega preziosa con facc resina 285 Corona in ceramica - lega NON preziosa 490 Corona in ceramica e lega preziosa 650 Corona in zirconia 680 Corona in Lp e cer + rit endocan prefabbr 515 Maryland Brigde Splint 260 Maryland Brigde per elemento sostitutivo in oro resina 260 9

10 Provvisorio Perno moncone Intarsi Maryland Brigde per elemento sostitut in oro porcellana 345 Corona provvisoria giacca in resina 35 Elemento port. provvisorio resina 45 Corona provvisoria resina con cappa Lp 80 Perno moncone Lp fuso 185 Perno moncone in fibra 160 Perno moncone Lp prefabbricato 170 Perno moncone pref Lnp e res comp o amalgama 70 Intarsio occlus Lp 190 Intarsio od - om in Lp 250 Intarsio mod in Lp 250 Onlay in Lnp 250 Onlay in Lp 350 Onlay in ceramica vetrosa 370 Corona 3/4 in Lp 310 PROTESI MOBILE Rilievo impronte + modelli studio 2 arcate 45 Preparazione Realizzazione articolatore a livello medio 90 Ceratura diagnostica articolatore a valori individuali 280 Protesi mobile parziale un elemento + ganci 55 Parziali Elemento aggiuntivo 35 Sella libera mobile molari 145 Scheletrato per struttura 520 Scheletrato Per elemento applicato 60 Per struttura 520 Struttura in resina elastica Per elemento applicato 65 Dentiera Protesi mobile totale per arcata - denti in resina 685 Ribasatura Rimodellamento della protesi per adesione arcata 145 Riparazione Riparazione protesi in resina 50 Preparazione Radiologia Trattamento anomalie di Angle I + Bas, II e III + Bas Riparazioni ORTODONZIA Rilievo impronte + modelli studio 2 arcate 45 Analisi con set-up 140 Analisi gnatologica con montaggio articolatore arcate 45 Teleradiografia del cranio 55 Placca diagnostica semplice 35 Placca funzionalizzata 400 Apparecchi mobili funzionali per due arcate per anno 685 Apparecchio fisso per arcata per anno 900 Riparazione apparecchio mobile 35 Riparazione apparecchio fisso per arcata 35 Rifacimento apparecchio mobile 200 Apparecchio contenzione per arcata per anno 220 Mantenitore spazio scher labbiale grig linguale 260 Mapfre Warranty Spa Mapfre Asistencia S.A. Il Professionista Il Direttore Generale Il Direttore Generale (Timbro e Firma) Gian Paolo Aliani Soderi Gian Paolo Aliani Soderi 10

11 ALLEGATO 2 LETTERA D IMPEGNO Parti da compilare al momento della gestione del Sinistro Spett. MA/MW E p.c. Spett. PROFESSIONISTA Polizza n. Assicurato.. Sinistro n... del. LETTERA D IMPEGNO Il/La Sottoscritto/a, assicurato con polizza (Compagnia e tipo) numero delega MAPFRE (W o A) a pagare, in suo nome e per suo conto, le spese sostenute per le prestazioni previste e coperte dalla polizza e di cui ha usufruito presso li succitato Professionista in relazione al Sinistro in oggetto. Con la presente lettere, l Assicurato si impegna, con riferimento all intervento chirurgico, al ricovero, con o senza intervento chirurgico, al day hospital o ad altra prestazione medica da lui usufruita in occasione del Sinistro, a pagare direttamente alla Struttura Sanitaria e/o ai medici le spese relative a: prestazioni sanitarie che non risultino essere previste o garantite dalla polizza sopra indicata e comunque non autorizzate da MAPFRE (W o A); servizi extra (consumazioni, telefonate, televisione, ecc) che, in quanto tali, non sono previsti e coperti dalla polizza; prestazioni sanitarie che superino i limiti di rimborso ed i massimali previsti dalla polizza; l importo della franchigia o dello coperto. L Assicurato si impegna, inoltre, a sottoscrivere, all atto di dimissione dalla Struttura Sanitaria, i documenti fiscali emessi dal Professionista stesso e/o dal medico convenzionato per il riconoscimento delle prestazioni delle quali ha usufruito e gli altri documenti richiesti dal Professionista, in quanto necessari a consentire il pagamento diretto in forza della polizza di cui sopra. Si impegna, inoltre, a rimborsare a Mapfre (W o A) gli importi eventualmente pagati dalla stessa per prestazioni sanitarie che, dall esame della cartella clinica o di altra documentazione medica, risultino per qualsiasi motivo non indennizzabili ai sensi di polizza. Data Firma dell Assicurato Autorizzazione al trattamento dei dati personali comuni e sensibili ex D.Lgs 196/2003 Il sottoscritto Assicurato libera i sanitari che effettueranno visite, esami, cure, terapie mediche o diagnosi dall obbligo di segreto professionali verso Mapfre (W o A), autorizza il Professionista a rilasciare a 11

12 Mapfre (W o A) la documentazione medica e le cartelle cliniche che lo riguardano ed autorizza Mapfre (W o A) a visionare, raccogliere, organizzare ed elaborare la predetta documentazione ai fini dell esecuzione della polizza, anche con l ausilio di strumenti elettronici o automatizzati. Preso atto di quanto sopra e fermo restando il consenso da lui rilasciato a (Compagnia) al momento della stipula della polizza, l Assicurato acconsente al trattamento da parte della Compagnia stessa e/o di Mapfre (W o A) dei suoi dati personali, sia comuni che sensibili, per gli adempimenti connessi alla liquidazione dell indennizzo dovuto in relazione al presente sinistro ed alla polizza in genere. Il mancato rilascio da parte dell Assicurato del predetto consenso non consentirà alla società di adempiere alle prestazioni ed alle obbligazioni previste dalla polizza. Per qualsiasi richiesta in merito al trattamento dei dati personali, l Assicurato potrà rivolgersi al Servizio Privacy - C.A. del Responsabile per l esercizio dei diritti dei terzi - Strada Trossi, Verrone (BI) - E mail: privacy.italia@mapfre.com In fede. Data esprime il proprio consenso nega il proprio consenso 12

13 ALLEGATO 3 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI EX ART. 13 D.LGS 196/2003 La presente nota informativa relativa al trattamento dei dati personali è redatta nel rispetto dell art. 13 D. Lgs. n. 196 del , Codice sulla protezione dei dati personali. 1. Finalità del trattamento dei dati Il trattamento ha il fine di consentire a MAPFRE WARRANTY S.p.A. e MAPFRE ASISTENCIA S.A. la gestione contrattuale e contabile derivante dal rapporto contrattuale, nonché, in generale, l adempimento di tutti gli obblighi previsti dal presente contratto, ivi compresa la sua esecuzione e l incasso dei corrispettivi, la gestione degli altri obblighi previsti dalla legge, regolamenti e normative comunitarie. Infine, ove autorizzati dall Interessato, il trattamento ha il fine di proporre nuove offerte e comunicazioni commerciali, attraverso lettere, telefono, posta elettronica, etc. 2. Modalità del trattamento dei dati Il trattamento è realizzato in ottemperanza al Codice sulla protezione dei dati personali, con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni indicate all art. 4, comma 1, lett. a, del Codice sulla protezione dei dati personali, quali: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, interconnessione, utilizzo, blocco, comunicazione, conservazione, cancellazione e distruzione di dati. Il trattamento è svolto dal Titolare, dal responsabile e dagli incaricati del trattamento. 3. Conferimento dei dati Il trattamento dei Dati è: a. necessario per l adempimento di obblighi derivanti dalla legge, da regolamenti o normativa comunitaria e/o disposizioni di organi pubblici; b. necessario per l esecuzione e per la gestione del contratto, nonché per la prestazione del servizio; c. facoltativo ai fini dello svolgimento dell attività di informazione, di promozione commerciale di servizi e della rilevazione del grado di soddisfazione della qualità dei servizi; Il consenso per il trattamento dei dati non è richiesto nei casi previsti dall art. 24 del Codice sulla protezione dei dati personali. 4. Rifiuto di conferimento dei dati L eventuale rifiuto da parte dell interessato al conferimento e/o al consenso al trattamento ed uso dei dati personali richiesti può comportare la impossibilità di stipulare o dare esecuzione al contratto, fatto salvo il rifiuto in relazione al trattamento dei dati per proposizione di offerte e comunicazioni commerciali. 5. Comunicazione dei Dati I dati potranno essere comunicati da MAPFRE WARRANTY S.p.A. o MAPFRE ASISTENCIA S.A. a: a. soggetti o categorie di soggetti, anche con trasferimento di tali dati al di fuori della Unione Europea, appartenenti al settore dei servizi, od ad esso connessi, quali, esemplificativamente ma non tassativamente: cliniche, agenti, consulenti, istituti di credito, società di servizi Interbancari e gestione carte di credito, nonché a soggetti con cui il Beneficario abbia stipulato appositi contratti finalizzati alla gestione dei servizi; b. ad organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo, all IVASS, Ministero dell Industria, del commercio e dell Artigianato, casellario centrale infortuni, nonché a tutti gli altri soggetti ai quali la comunicazione sia dovuta per il raggiungimento delle finalità di cui al punto o per obbligo di legge; c. ai prestatori di assistenza, a società controllate o collegate a MAPFRE WARRANTY S.p.A. o MAPFRE ASISTENCIA S.A., in Italia, nell unione Europea o all estero, o ad altre compagnie di assicurazione, per il raggiungimento delle finalità di cui al punto Diritti dell interessato Ai sensi dell art. 7 del Codice sulla protezione dei dati personali l Interessato può ottenere dal Titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali presso il Titolare e la loro messa a disposizione in 13

14 forma intelligibile, avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettifica, o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. A questo fine, potrà rivolgersi a: MAPFRE WARRANTY S.p.A.- Servizio Privacy - C.A. del Responsabile per l esercizio dei diritti dei terzi Strada Trossi, Verrone (BI) Mail privacy.italia@mapfre.com Fax 015/ MAPFRE ASISTENCIA S.A. - Servizio Privacy - C.A. del Responsabile per l esercizio dei diritti dei terzi Strada Trossi, Verrone (BI) Mail privacy.italia@mapfre.com Fax 015/ Titolare e responsabili del trattamento Titolare del trattamento dei dati personali è: MAPFRE WARRANTY S.p.A. con sede legale in Milano, Via San Martino n. 7 e sede operativa in Verrone (BI), Strada Trossi ; MAPFRE ASISTENCIA S.A. con sede legale in Milano, Via San Martino n. 7 e sede operativa in Verrone (BI), Strada Trossi Il responsabile del trattamento dei dati personali è il Responsabile della Direzione Generale domiciliato presso la società. Per presa visione e conoscenza Luogo e data Sottoscrizione dell Interessato (timbro e firma) Dichiarazione di consenso espresso per il trattamento dei dati al di fuori dell Unione Europea I dati personali possono essere trasferiti anche al di fuori dell Unione Europea, ai soggetti e per le finalità di cui alla presente informativa. Il mancato consenso al trattamento qui previsto potrebbe impedire l erogazione di alcune prestazioni nel rapporto contrattuale con MAPFRE WARRANTY S.p.A. e MAPFRE ASISTENCIA S.A.. Presto il consenso Nego il consenso 14

15 Elenco dei collaboratori odontoiatri che potrebbero operare in questa entità giuridica: Bruno Daniele Busetta bstbnd72l29d423t Do il consenso alla pubblicazione del mio nominativo sui siti illustrativi delle convenzioni e dei servizi in favore degli Assicurati ai sensi delle polizze. Firme (firma leggibile di ogni collaboratore elencato sopra) 15