FONDO PENSIONE FIDEURAM (tariffa F60) FONDO PENSIONE APERTO - Albo Fondi Pensione n Spett.le Sanpaolo Invest SIM S.p.A. P.le G. Douhet

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1 Fondo Pensione Fideuram FONDO PENSIONE APERTO Iscritto all Albo Fondi Pensione tenuto dalla COVIP n. 7 MODULO DI ADESIONE Attenzione: L adesione al FONDO PENSIONE FIDEURAM - FONDO PENSIONE APERTO deve essere preceduta dalla consegna e presa visione del documento Informazioni chiave per l Aderente. La Nota Informativa e il Regolamento sono disponibili sul sito Gli stessi verranno consegnati in formato cartaceo soltanto su espressa richiesta dell Aderente. Il modulo di proposta trasmesso per via telematica contiene le stesse informazioni del modulo cartaceo. Pag. 1 di 5

2 FONDO PENSIONE FIDEURAM (tariffa F60) FONDO PENSIONE APERTO - Albo Fondi Pensione n Spett.le Sanpaolo Invest SIM S.p.A. P.le G. Douhet ROMA Luogo Data di adesione INTESTAZIONE DEL CONTRATTO E GENERALITÀ DELL ADERENTE giorno mese anno COGNOME NOME RESIDENZA LOCALITÀ CAP PROVINCIA NAZIONE (se estera) INDIRIZZO Titolo di studio Professione (indicare uno dei codici riportati nella legenda sul retro del modulo) (indicare uno dei codici riportati nella legenda sul retro del modulo) Prima iscrizione alla previdenza complementare: Data (per cui non si sia esercitato il riscatto totale della posizione individuale) giorno mese anno nessuna Vecchio iscritto (ossia colui che al 28/04/1993 figurava iscritto a forme pensionistiche complementari istituite prima del 15/11/1992 e che non ha mai riscattato la propria posizione individuale) Convenzionamento Codice convenzionamento (specificare se previsto) Denominazione Associazione INDIRIZZO INDIRIZZO DI CONTRATTO (da compilare solo in caso si desideri che la corrispondenza relativa al presente contratto venga inviata al seguente indirizzo diverso da quello che l ADERENTE ha già fornito come residenza) LOCALITÀ CAP PROVINCIA NAZIONE (se estera) (da compilare nel caso si desideri che la corrispondenza venga in via ta all ADERENTE ma PRESSO il nominativo di seguito riportato restando esclusa la possibilità di domiciliazione della corrispondenza presso il Private Banker) NOMINATIVO O DENOMINAZIONE SOCIALE RAPPRESENTANTE LEGALE (barrare nel caso in cui l Aderente sia un soggetto incapace di agire) COGNOME NOME Compilare obbligatoriamente l Allegato I - Clausola espromissoria. SOGGETTO TERZO PAGATORE (barrare solo nel caso di soggetto terzo pagatore e compilare obbligatoriamente l Allegato I - Soggetto che effettua il pagamento per conto dell Aderente) AZIENDA (barrare solo nel caso di versamenti effettuati dal datore di lavoro) O PARTITA IVA Compilare obbligatoriamente l Allegato III - Scheda di Censimento Anagrafico Azienda. Mod F60/SPI - Ed. 06/2017 O S DESIGNAZIONE DEI BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO DELL ADERENTE (barrare la casella prescelta) Eredi testamentari o in mancanza eredi legittimi dell Aderente in parti uguali Altri beneficiari (compilare la sezione sottostante) Beneficiario n. 1 O PARTITA IVA COGNOME E NOME O DENOMINAZIONE SOCIALE % DEL CAPITALE Indirizzo Beneficiario n. 2 O PARTITA IVA COGNOME E NOME O DENOMINAZIONE SOCIALE % DEL CAPITALE Indirizzo Beneficiario n. 3 O PARTITA IVA COGNOME E NOME O DENOMINAZIONE SOCIALE % DEL CAPITALE Indirizzo Pag. 2 di 5

3 SE GIÀ SI ADERISCE AD ALTRA FORMA PENSIONISTICA COMPLEMENTARE FORNIRE LE SEGUENTI INFORMAZIONI: Denominazione altra forma pensionistica di appartenenza Numero contratto altra forma pensionistica di appartenenza Numero di iscrizione COVIP altra forma pensionistica di appartenenza L attuale Scheda dei costi della sopraindicata altra forma pensionistica mi è stata: Consegnata Non Consegnata (*) (*) Non è prevista la consegna della Scheda dei costi solo nel caso in cui l altra forma pensionistica non è tenuta a redigerla (ovvero le forme pensionistiche preesistenti prive di soggettività giuridica in regime di prestazione definita o di contribuzione definita con un numero di iscritti attivi alla fine dell anno precedente inferiore a unità e i PIP non adeguati). Indicare se si intende chiedere il trasferimento della posizione maturata nell altra forma pensionistica cui già si aderisce: SI NO N.B. Compilare obbligatoriamente la colonna POSIZIONE TRASFERITA DA ALTRA FORMA PENSIONISTICA nella sezione DESTINAZIONE DEI VERSAMENTI AL FONDO PENSIONE. Per perfezionare il trasferimento l Aderente deve anche presentare alla forma pensionistica di provenienza apposita richiesta di trasferimento della propria posizione previdenziale maturata utilizzando la modulistica predisposta dal Soggetto istitutore della forma pensionistica complementare di provenienza. Barrare solo nel caso in cui sia allegato al presente modulo di adesione il documento sopra indicato. CONTRIBUTO DELL ADERENTE Tipo rateazione (barrare una sola opzione) Tipo contributo (barrare una sola opzione) Importo costante: euro CONTRIBUTI PROGRAMMATI PER LA PRESTAZIONE PRINCIPALE A Annuale S Semestrale Q Quadrimestrale T Trimestrale B Bimestrale M Mensile (indicare l importo del contributo annuo) Percentuale della retribuzione assunta per il calcolo del TFR (per il lavoratore dipendente): % Percentuale del reddito di impresa o di lavoro autonomo dichiarato ai fini IRPEF (per il lavoratore autonomo il libero professionista e assimilati): % CONTRIBUTO DEL DATORE DI LAVORO (solo per i lavoratori dipendenti) Tipo rateazione (barrare una sola opzione) Tipo contributo (barrare una sola opzione) CONFERIMENTO DEL TFR Tipo rateazione (barrare una sola opzione). A Annuale S Semestrale Q Quadrimestrale T Trimestrale B Bimestrale M Mensile Importo costante: euro. A Annuale S Semestrale Q Quadrimestrale T Trimestrale B Bimestrale M Mensile Tipo conferimento (barrare una sola opzione) Percentuale del TFR scelta: % N.B. Compilare obbligatoriamente la colonna TFR nella sezione DESTINAZIONE DEI VERSAMENTI AL FONDO PENSIONE. (indicare l importo del contributo annuo) Percentuale della retribuzione assunta per il calcolo del TFR: % PRESTAZIONI ASSICURATIVE ACCESSORIE Nel caso di richiesta delle prestazioni assicurative accessorie di cui all Art. 15 del Regolamento del Fondo Pensione Fideuram compilare la Scheda di richiesta di prestazioni accessorie e barrare la casella a lato. DESTINAZIONE DEI VERSAMENTI AL FONDO PENSIONE (barrare le caselle in corrispondenza del/i comparto/i di gestione prescelto/i per la destinazione dei contributi ed indicare la percentuale scelta) Si consiglia di effettuare la scelta dell opzione di investimento dopo aver compilato il Questionario di autovalutazione. N.B La colonna Contributo Aderente e/o Contributo datore di lavoro deve essere compilata obbligatoriamente anche se al momento dell adesione al Fondo Pensione non è scelta come modalità contributiva in quanto fornisce l indicazione della destinazione degli eventuali versamenti volontari futuri. CONTRIBUTO ADERENTE E/O TFR POSIZIONE TRASFERITA DA CONTRIBUTO DATORE DI LAVORO ALTRA FORMA PENSIONISTICA FP1 FIDEURAM GARANZIA - garantito % % % FP2 FIDEURAM SICUREZZA - obbligazionario puro % % % FP3 FIDEURAM EQUILIBRIO - bilanciato % % % FP4 FIDEURAM VALORE - azionario % % % FP5 FIDEURAM CRESCITA - azionario % % % Pag. 3 di % % %

4 A Contributo dell Aderente: euro B Contributo aggiuntivo versato dall Aderente: euro C Premio di primo anno per le prestazioni assicurative accessorie: euro Totale dei contributi e del premio versati (A) + (B) + (C): Così come risultante dalla sezione Modalità di pagamento. CONTRIBUTI E PREMI VERSATI ALL ADESIONE euro.... I T 0 AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN CONTO (compilare obbligatoriamente in caso di contributo dell Aderente di importo costante e rateazione sub-annuale) COD. PAESE CIN IBAN CIN CODICE ABI CAB NUMERO CONTO CORRENTE (codice IBAN rilevabile dall Estratto di Conto Corrente) Importo da addebitare: euro (indicare l importo della rata) Qualora il conto corrente non sia intrattenuto presso Fideuram S.p.A. compilare anche il modulo RID. L addebito delle rate è subordinato alla sussistenza dei fondi e comprenderà le eventuali spese e/o commissioni bancarie. giorno mese anno A PARTIRE DAL. MODALITÀ DI PAGAMENTO ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI L Aderente o il soggetto terzo pagatore allega al presente modulo di adesione: ASSEGNI BANCARI emessi dall Aderente o dal soggetto terzo pagatore all ordine FIDEURAM VITA S.p.A. NON TRASFERIBILI ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI girati dall Aderente o dal soggetto terzo pagatore all ordine FIDEURAM VITA S.p.A. NON TRASFERIBILI SPECIE DEL TITOLO (*) CODICE ABI CAB NUMERO COMPLETO DELL'ASSEGNO I M P O R T O E U R O (*) AB = Assegno bancario; AC = Assegno circolare A. TOTALE ASSEGNI GIROFONDI DA LIQUIDAZIONE DI GESTIONI PATRIMONIALI/O.I.C.R. GESTITI DA SOCIETÀ CONTROLLATE DA FIDEURAM S.p.A. L Aderente o il soggetto terzo pagatore in quanto mandante avente titolo ad operare sui contratti richiamati nel presente riquadro richiede le liquidazioni con le modalità sotto descritte e dispone che il relativo controvalore sia utilizzato al fine della presente adesione. (**) In caso di liquidazioni totali tale dato è necessariamente approssimativo e calcolato sul la base dell'ultimo valore conosciuto della quota/azione. L importo effettivamente liquidato potrà risultare inferiore all importo richiesto anche per effetto delle imposte da assolvere. CODICE CONTRATTO DA LIQUIDARE CODICE COMPARTIMENTO TIPO LIQUIDAZIONE (P = PARZIALE T = TOTALE) B. TOTALE GIROFONDI IMPORTO DA LIQUIDARE E U R O(**) ADDEBITI SUI C/C PRESSO FIDEURAM S.p.A. L Aderente o il soggetto terzo pagatore in quanto correntista o delegato avente titolo a operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro autorizza gli addebiti a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente adesione. I M P O R T O I T I T COD. PAESE CIN IBAN CIN CODICE ABI CAB NUMERO CONTO CORRENTE E U R O (codice IBAN rilevabile dall Estratto di Conto Corrente) C. TOTALE ADDEBITI BONIFICI DA ALTRE BANCHE L Aderente o il soggetto terzo pagatore in quanto correntista o delegato avente titolo a operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro ha disposto i seguenti bonifici a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente adesione. I T 0 I T 0 COD. PAESE CIN IBAN CIN CODICE ABI CAB NUMERO CONTO CORRENTE I M P O R T O E U R O (codice IBAN rilevabile dall Estratto di Conto Corrente) D. TOTALE BONIFICI Nella causale di bonifico a favore di Fideuram Vita S.p.A. specificare Versamento sul contratto numero ULTERIORI MEZZI DI PAGAMENTO N. (indicare nella casella il numero delle eventuali distinte supplementari allegate) Pag. 4 di 5 TOTALE EVENTUALE DISTINTA SUPPLEMENTARE TOTALE MEZZI DI PAGAMENTO

5 Il sottoscritto dichiara: A) essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il documento Informazioni Chiave per l Aderente e il documento La mia Pensione Complementare versione standardizzata del Fondo Pensione Fideuram Fondo Pensione Aperto su supporto duraturo cartaceo o non cartaceo di scegliere la modalità: NON CARTACEA CARTACEA B) x di avere la propria residenza in Italia; C) x di aver ricevuto e letto il documento Informazioni chiave per l Aderente e il documento La mia Pensione Complementare versione standardizzata; di essere stato informato della possibilità di richiedere la Nota informativa il Regolamento del Fondo e ogni altra documentazione attinente il Fondo Pensione Fideuram comunque disponibile sul sito di aver sottoscritto la Scheda dei costi della forma pensionistica di appartenenza a cui risulta già iscritto la cui copia è parte integrante del presente Modulo di adesione (per coloro che sono già iscritti ad altra forma pensionistica complementare che redige la scheda dei costi); che il soggetto incaricato della raccolta delle adesioni ha richiamato l attenzione: - sulle informazioni contenute nel documento Informazioni chiave per l Aderente; - con riferimento ai costi sull Indicatore sintetico del costo (ISC) riportato nel documento Informazioni chiave per l Aderente; - in merito ai contenuti del documento La mia Pensione Complementare versione standardizzata redatto in conformità alle Istruzioni della COVIP precisando che lo stesso è volto a fornire una proiezione della posizione individuale e dell importo della prestazione pensionistica attesa così da consentire la valutazione e la rispondenza delle possibili scelte alternative rispetto agli obiettivi di copertura pensionistica che si vuole conseguire; - circa la possibilità di effettuare simulazioni personalizzate mediante un motore di calcolo presente sul sito di aver sottoscritto il Questionario di autovalutazione; che le informazioni fornite ai fine della compilazione del presente modulo sono veritiere ed esatte assumendosi ogni responsabilità in merito alle medesime anche se materialmente scritte da altri e si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati forniti; di essere a conoscenza che la data di acquisizione della valuta e l attribuzione del valore quote dipendono dai mezzi di pagamento utilizzati per la corresponsione: Assegno bancario o circolare Addebito su c/c presso Fideuram S.p.A. Bonifico bancario (per il contributo dell Aderente) Bonifico bancario (per l importo trasferito da altra forma pensionistica) Bonifico bancario (per i versamenti effettuati dal datore di lavoro) Girofondo da liquidazione di gestioni patrimoniali/o.i.c.r. gestiti da società controllate da Fideuram S.p.A. Girofondo da liquidazione della prestazione ricorrente (cedola) da polizze unit linked di Fideuram Vita S.p.A. RID DICHIARAZIONI DELL ADERENTE Mezzi di pagamento Data di acquisizione valuta Attribuzione valore quota Terzo giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento del titolo presso Fideuram Vita S.p.A. Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. ovvero se successiva quella indicata nella disposizione di bonifico Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. ovvero se successiva quella indicata nella disposizione di bonifico Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. ovvero se successiva quella indicata nella disposizione di bonifico Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. Giorno di valuta della liquidazione della prestazione ricorrente (cedola) Giorno coincidente con la data di addebito indicata dall Aderente ovvero se non lavorativo primo giorno lavorativo successivo Le posizioni degli Aderenti sono accreditate con il primo valore quota successivo all acquisizione della notizia certa dell avvenuto accredito sui conti del Fondo Pensione Aperto a seguito dell abbinamento dei dati anagrafici dell Aderente iscritto in procedura con quelli trasmessi da Fideuram S.p.A. Primo valore quota successivo al giorno in cui i versamenti si sono resi disponibili sui conti del Fondo Pensione Aperto Le posizioni degli Aderenti sono accreditate con il primo valore quota successivo al verificarsi delle condizioni di seguito indicate: - acquisizione di notizia certa dell avvenuto accredito sui conti del Fondo Pensione Aperto (a seguito dell abbinamento dei dati anagrafici dell Aderente iscritto in procedura con quelli dell Aderente presenti nel messaggio di bonifico ricevuto dall Aderente stesso); - maturazione della data valuta specificata dall ordinante sul bonifico. Primo valore quota successivo al pervenimento del bonifico corredato della documentazione minima (nome cognome e codice fiscale dell Aderente) Le posizioni degli Aderenti sono accreditate con il primo valore quota successivo al verificarsi delle condizioni di seguito indicate: - acquisizione di notizia certa dell avvenuto accredito sui conti del Fondo Pensione Aperto (a seguito dell abbinamento dei dati anagrafici dell Azienda censiti in procedura con quelli dell Azienda presenti nel messaggio di bonifico ricevuto dall azienda stessa); - inserimento in procedura e conferma della distinta contributiva; - verifica della coincidenza dell importo del bonifico con quello della distinta (quadratura); - maturazione della data valuta specificata dall azienda sul bonifico. Primo valore quota successivo al giorno in cui i versamenti si sono resi disponibili sui conti del Fondo Pensione Aperto Primo valore quota successivo al giorno in cui i versamenti si sono resi disponibili sui conti del Fondo Pensione Aperto Primo valore quota successivo al giorno in cui i versamenti si sono resi disponibili sui conti del Fondo Pensione Aperto di essere a conoscenza che Fideuram Vita S.p.A. invierà entro 30 giorni dalla data di adesione riportata nel presente modulo una lettera di conferma dell avvenuta iscrizione al presente Fondo; di essere stato informato della facoltà di esercitare il diritto di recesso sulla base della normativa applicabile mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento da inviarsi entro 30 giorni dalla data di adesione riportata nel presente modulo; di dispensare espressamente Fideuram S.p.A. dall inviare le singole contabili in caso di Autorizzazione permanente di addebito in conto. FIRMA DELL ADERENTE o del rappresentante legale in caso di Aderente incapace di agire Il sottoscritto Aderente dichiara di approvare espressamente anche ai sensi dell art del codice civile i seguenti punti della Nota informativa: E. 1 Le anticipazioni E.2 Il riscatto E.3 Prestazione in caso di decesso prima del pensionamento E.4 Trasferimento della posizione individuale. Il sottoscritto Aderente o soggetto terzo pagatore autorizza l incasso dei contributi e/o premi secondo le modalità indicate nelle sezioni AUTORIZZAZIONE PER- MANENTE DI ADDEBITO IN CONTO e MODALITÀ DI PAGAMENTO. FIRMA DELL ADERENTE o del rappresentante legale in caso di Aderente incapace di agire oppure SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER FIRMA DELL ADERENTE o del rappresentante legale in caso di Aderente incapace di agire FIRMA DEL SOGGETTO TERZO PAGATORE (SE DIVERSO DALL ADERENTE) o del legale rappresentante in caso di soggetto terzo pagatore persona giuridica CODICE A.P.F. CODICE PRIVATE BANKER CODICE PRIVATE BANKER SPLIT % SPLIT Cognome e Nome A.P.F. Cognome e Nome del private banker Cognome e Nome del private banker Split FIRMA A.P.F. FIRMA DEL PRIVATE BANKER FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL ALBO UNICO DEI CONSULENTI FINANZIARI. Pag. 5 di 5 ADERENTE Consegnato in triplice copia (una per Sanpaolo Invest SIM S.p.A. una per il Private Banker e una per l Aderente)

6 Codifica del tipo di documento di identificazione CD PDA PAS PAT PAM Carta d identità Porto d Armi Passaporto Patente Tessere di riconoscimento rilasciate dalla Pubblica Amministrazione purché munite di fotografia e firma. Legenda codici Covip Codice Titolo di studio 01 Nessuno 02 Licenza elementare 03 Licenza media inferiore 04 Diploma professionale 05 Diploma media superiore 06 Diploma universitario/laurea triennale 07 Laurea/Laurea magistrale 08 Specializzazione post-laurea Codice Condizione professionale 01 Lavoratori dipendenti - altre tipologie 02 Lavoratori dipendenti del settore privato 03 Lavoratori dipendenti del settore pubblico 04 Lavoratori autonomi e liberi professionisti 91 Soggetti non titolari di reddito di lavoro o d impresa 92 Familiari fiscalmente a carico del soggetto terzo pagatore 08 Altri iscritti - diversi da quelli precedenti

7 FONDO PENSIONE FIDEURAM (tariffa F60) FONDO PENSIONE APERTO - Albo Fondi Pensione n Spett.le Sanpaolo Invest SIM S.p.A. P.le G. Douhet ROMA Luogo Data giorno mese anno Il sottoscritto NOME COGNOME QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE Il Questionario di autovalutazione è uno strumento che aiuta l Aderente a verificare il proprio livello di conoscenza in materia previdenziale e ad orientarsi tra le diverse opzioni di investimento. CONOSCENZE IN MATERIA DI PREVIDENZA 1) Conoscenza dei fondi pensione ne so poco sono in grado di distinguere per grandi linee le differenze rispetto ad altre forme di investimento in particolare finanziario o assicurativo ho una conoscenza dei diversi tipi di forme pensionistiche e delle principali tipologie di prestazioni 2) Conoscenza della possibilità di richiedere le somme versate al fondo pensione non ne sono al corrente so che le somme versate non sono liberamente disponibili so che le somme sono disponibili soltanto al momento del pensionamento ovvero del raggiungimento dell età pensionabile o al verificarsi di alcuni eventi personali di particolare rilevanza individuati dalla legge 3) A che età prevede di andare in pensione? anni 4) Quanto prevede di percepire come pensione di base rispetto al suo reddito da lavoro appena prima del pensionamento (in percentuale)? per cento 5) Ha confrontato tale previsione con quella a Lei resa disponibile dall INPS tramite il suo sito web ovvero a Lei recapitata a casa tramite la busta arancione (cosiddetta La mia pensione )? si no 6) Ha verificato il documento La mia pensione complementare versione standardizzata al fine di decidere quanto versare al fondo pensione per ottenere una integrazione della Sua pensione di base tenendo conto della Sua situazione lavorativa? si no CONGRUITÀ DELLA SCELTA PREVIDENZIALE 7) Capacità di risparmio personale (escluso il TFR) Risparmio medio annuo fino a Euro (punteggio 1) Risparmio medio annuo oltre e fino a Euro (punteggio 2) Risparmio medio annuo oltre Euro (punteggio 3) Non so/non rispondo (punteggio 1) 8) Fra quanti anni prevede di chiedere la prestazione pensionistica complementare? 2 anni (punteggio 1) 5 anni (punteggio 2) 7 anni (punteggio 3) 10 anni (punteggio 4) 20 anni (punteggio 5) Oltre 20 anni (punteggio 6) 9) In che misura è disposto a tollerare le oscillazioni del valore della Sua posizione individuale? Mod. 90QVCP01 - F60/SPI - Ed. 06/2017 Non sono disposto a tollerare oscillazioni del valore della posizione individuale accontentandomi anche di rendimenti contenuti (punteggio 1) Sono disposto a tollerare oscillazioni contenute del valore della posizione individuale al fine di conseguire rendimenti probabilmente maggiori (punteggio 2) Sono disposto a tollerare oscillazioni anche elevate del valore della posizione individuale nell ottica di perseguire nel tempo la massimizzazione dei rendimenti (punteggio 3) Punteggio ottenuto Il punteggio va riportato solo in caso di risposte alle domande 7 8 e 9 e costituisce un ausilio nella scelta tra le diverse opzioni di investimento offerte dal fondo pensione sulla base della successiva griglia di valutazione. Pag. 1 di 2

8 GRIGLIA DI VALUTAZIONE Punteggio fino a 4 Punteggio tra 5 e 7 Punteggio tra 8 e 12 Categoria del comparto Garantito Obbligazionario puro Obbligazionario misto Obbligazionario misto Bilanciato Bilanciato Azionario La scelta di un percorso life-cycle (o comparto data target) è congrua rispetto a qualunque punteggio ottenuto dal Questionario di autovalutazione. In caso di adesione a più comparti la verifica di congruità sulla base del Questionario non risulta possibile: l Aderente deve in questi casi effettuare una propria valutazione circa la categoria nella quale ricade la combinazione da lui scelta L Aderente attesta che il Questionario è stato compilato in ogni sua parte e che ha valutato la congruità o meno della propria scelta dell opzione di investimento sulla base del punteggio ottenuto. (in alternativa) FIRMA DELL ADERENTE o del rappresentante legale in caso di Aderente incapace di agire L Aderente nell attestare che il Questionario non è stato compilato oppure è stato compilato solo in parte dichiara di essere consapevole che la mancata compilazione parziale o totale della sezione CONGRUITA DELLA SCELTA PREVIDENZIALE non consente di utilizzare la griglia di valutazione come ausilio per la scelta dell opzione di investimento. FIRMA DELL ADERENTE o del rappresentante legale in caso di Aderente incapace di agire CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Preso atto dell informativa che mi avete fornito ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 circa il trattamento dei miei dati personali (di seguito denominata l Informativa ) che confermo essermi stata consegnata e avere letto attentamente a tale proposito: quanto al trattamento dei miei dati personali anche sensibili per le finalità indicate al punto 2 lett. a) e b) dell Informativa (finalità assicurative contrattuali e obblighi di legge); quanto alla comunicazione dei miei dati personali anche sensibili e loro successivo trattamento da parte delle categorie di soggetti indicati al punto 6 lett. a) della predetta Informativa riguardo le finalità di cui al predetto punto 2 lett. a) e b) dell Informativa; quanto al trasferimento dei miei dati all estero anche sensibili come indicato al punto 6 lett. a) dell Informativa (Paesi UE e Paesi extra UE) riguardo le finalità di cui al medesimo punto 2 lett. a) e b) dell Informativa; quanto alla comunicazione dei dati personali di altri soggetti (ad es: Beneficiario Terzo pagatore ecc.) da me forniti che come previsto al punto 9 dell Informativa verranno trattati dalla Compagnia soltanto nei limiti strettamente inerenti alla fornitura e gestione dei servizi e/o prodotti richiesti (finalità di cui al predetto punto 2 lett. a) dell Informativa) e/o per adempiere ad obblighi derivanti dalla legge dai regolamenti o normative comunitarie (finalità di cui al medesimo punto 2 lett. b) dell Informativa); e consapevole che si tratta di un consenso obbligatorio per la sottoscrizione del prodotto per la gestione dei relativi rapporti giuridici e per l'esecuzione delle prestazioni contrattuali in qualità di Aderente (o rappresentante legale in caso di Aderente incapace di agire) presto il consenso. A B Inoltre quanto alla comunicazione dei miei dati personali (non sensibili) a Sanpaolo Invest SIM S.p.A. (che opera come autonomo titolare del trattamento) e loro successivo trattamento per le finalità di marketing di cui al punto 2 lett. c) dell Informativa (i.e. invio di materiale pubblicitario partecipazione a concorsi a premio vendita diretta rilevazione del grado di soddisfazione della clientela in merito alla qualità dei prodotti e servizi offerti ricerche di mercato e altre attività similari di carattere promo-commerciale) limitatamente ai propri prodotti e servizi e con l utilizzo degli strumenti indicati nell Informativa stessa (posta ordinaria telefono anche cellulare posta elettronica telefax Sms ecc.); quanto alla comunicazione dei miei dati personali (non sensibili) e loro successivo trattamento da parte delle altre categorie di soggetti indicate al punto 6 lett. b) della predetta Informativa (ad eccezione delle società terze specializzate nelle attività di informazione e promozione commerciale nelle ricerche di mercato e nelle indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione della clientela) riguardo le finalità di cui al medesimo punto 2 lett. c) dell Informativa; e consapevole che si tratta di un consenso del tutto facoltativo e che l eventuale decisione di non fornirlo comporterà la sola inibizione delle predette attività in qualità di: Aderente (o rappresentante legale in caso di Aderente incapace di agire): presto il consenso nego il consenso Infine quanto alla comunicazione dei miei dati personali (non sensibili) a società terze specializzate nell attività di marketing e loro successivo trattamento per lo svolgimento delle attività di cui al punto 2 lett. c) dell Informativa (i.e. invio di materiale pubblicitario partecipazione a concorsi a premio vendita diretta rilevazione del grado di soddisfazione della clientela in merito alla qualità dei prodotti e servizi offerti ricerche di mercato e altre attività similari di carattere promo-commerciale) limitatamente ai prodotti di Fideuram Vita S.p.A. ovvero di prodotti offerti da Sanpaolo Invest SIM S.p.A. e con l utilizzo degli strumenti indicati nell Informativa stessa (posta ordinaria telefono anche cellulare posta elettronica telefax Sms ecc.); e consapevole che si tratta di un consenso del tutto facoltativo e che l eventuale decisione di non fornirlo comporterà la sola inibizione della predetta attività in qualità di: Aderente (o rappresentante legale in caso di Aderente incapace di agire): presto il consenso nego il consenso FIRMA DELL ADERENTE o del rappresentante legale in caso di Aderente incapace di agire IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL ALBO DEI CONSULENTI FINANZIARI. Pag. 2 di 2 Consegnato in triplice copia (una per Sanpaolo Invest SIM S.p.A. una per il Private Banker e una per l Aderente) ADERENTE

9 ALLEGATO I Spett.le Sanpaolo Invest SIM S.p.A. P.le G. Douhet ROMA FONDO PENSIONE FIDEURAM Fondo Pensione Aperto Albo Fondi Pensione n. 7 NUMERO CONTRATTO 90 Luogo lì CLAUSOLA ESPROMISSORIA DEL RAPPRESENTANTE LEGALE DELL ADERENTE Il/La sottoscritto/a rappresentante legale dell Aderente DICHIARA di assumere ogni e qualsiasi obbligazione derivante dal contratto verso la Compagnia la quale libera contestualmente l Aderente ai sensi e per gli effetti dell art c.c. FIDEURAM VITA S.p.A. Giancarlo Francini Il rappresentante legale Il/La sottoscritto/a prende atto dell informativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003 circa il trattamento dei dati personali nonché dei diritti che gli/le competono. Firma del rappresentante legale O PARTITA IVA COGNOME O DENOMINAZIONE SOCIALE SOGGETTO CHE EFFETTUA IL PAGAMENTO PER CONTO DELL ADERENTE NOME LEGALE RAPPRESENTANTE (compilare se il soggetto che effettua il pagamento è una persona giuridica) COGNOME Mod. 9003I06 - F60/SPI - Ed. 06/2017 NOME Prendo atto dell informativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003 circa il trattamento dei dati personali nonché dei diritti che mi competono. Firma del soggetto terzo pagatore o del legale rappresentante Consegnato in triplice copia (una per Sanpaolo Invest SIM S.p.A. una per il Private Banker e una per l Aderente) ADERENTE

10 ALLEGATO III SCHEDA DI CENSIMENTO ANAGRAFICO AZIENDA (da compilare obbligatoriamente nel caso di versamenti da parte del datore di lavoro) Spett.le Sanpaolo Invest SIM S.p.A. P.le G. Douhet ROMA NUMERO CONTRATTO 90 FONDO PENSIONE FIDEURAM Fondo Pensione Aperto - Albo Fondi Pensione n. 7 GENERALITÀ DELL ADERENTE (Cognome e Nome) GENERALITÀ DELL AZIENDA CODICE AZIENDA - FONDO PENSIONE FIDEURAM 8 3 (compilare solo se l Azienda ha già ricevuto da Fideuram Vita S.p.A. il CODICE AZIENDA FONDO PENSIONE FIDEURAM a seguito dell iscrizione al Fondo di altri dipendenti) DENOMINAZIONE O PARTITA IVA INDIRIZZO SEDE LEGALE NAZIONALITÀ (se estera) LOCALITÀ CAP PROVINCIA NAZIONE (se estera) INDIRIZZO SEDE OPERATIVA (se diverso dalla sede legale) LOCALITÀ CAP PROVINCIA NAZIONE (se estera) TELEFONO / FAX / INDIRIZZO (necessario per ricevere le comunicazioni) REFERENTE OPERATIVO COGNOME NOME TELEFONO / FAX / DICHIARAZIONI DEL DATORE DI LAVORO L Azienda: si impegna a versare i contributi di spettanza dell Aderente attenendosi scrupolosamente alle istruzioni operative riportate nelle Istruzioni per il datore di lavoro per il pagamento dei contributi tramite bonifico disponibili anche nell Area Riservata Aziende del sito internet prende atto che le credenziali per l accesso e per l utilizzo delle funzionalità web che la Compagnia mette a disposizione nell Area Riservata Aziende del sito internet sono inviate all Azienda tramite l apposito Allegato alla lettera di conferma censimento azienda; si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione delle informazioni anagrafiche fornite attraverso l utilizzo delle funzionalità web che la Compagnia mette a disposizione nell Area Riservata Aziende del sito internet Timbro e firma del datore di lavoro Mod. 9003III08 - F60/SPI - Ed. 06/2017 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI L'Azienda dichiara di aver ricevuto e letto attentamente l'informativa resa ai sensi dell'art.13 del D.Lgs.196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e preso atto che l'esecuzione delle operazioni e dei servizi relativi al rapporto contrattuale avviato dal proprio dipendente con Fideuram Vita S.p.A. richiede la comunicazione e il conseguente trattamento di dati personali dell'azienda stessa e consapevole che in mancanza di consenso secondo le modalità indicate nell'informativa Fideuram Vita S.p.A. non potrà procedere in tutto o in parte all erogazione dei servizi relativi al suddetto rapporto contrattuale: dà il consenso nega il consenso ai trattamenti indicati nell informativa per le finalità di cui al punto 2 lett. a) e b); L Azienda relativamente al trattamento dei dati personali da parte di Fideuram Vita S.p.A. per finalità commerciali (punto 2 lett. c) nonché per la medesima finalità relativamente alla comunicazione dei dati personali agli altri soggetti indicati nell informativa e relativo trattamento da parte di questi ultimi: dà il consenso nega il consenso ai trattamenti indicati nell informativa. Data Timbro e firma del datore di lavoro Consegnato in quadruplice copia (una per Sanpaolo Invest SIM S.p.A. una per il Private Banker una per il Datore di lavoro e una per l Aderente) ADERENTE

11 ISTRUZIONI PER IL DATORE DI LAVORO PER IL PAGAMENTO DEI CONTRIBUTI TRAMITE BONIFICO Avvertenze: il presente modulo contiene le istruzioni operative per il datore di lavoro necessarie per effettuare correttamente i versamenti contributivi tramite l applicativo presente nell Area Riservata Aziende del sito internet Si ricorda che per poter accedere a tale applicativo è necessario che il datore di lavoro abbia compilato timbrato e sottoscritto la Scheda di censimento anagrafico Azienda e abbia conseguentemente ricevuto dalla Compagnia le credenziali di accesso (codice utente e password). La Compagnia provvederà a inviare all Azienda il codice utente e la password tramite l apposito Allegato alla lettera di conferma censimento azienda. Si segnala che al primo accesso l Azienda dovrà completare obbligatoriamente alcune informazioni tra cui l indirizzo e modificare la password ricevuta dalla Compagnia inserendone una nuova da utilizzare per tutti i successivi accessi all applicativo. *** Per effettuare i versamenti contributivi il datore di lavoro dovrà utilizzare l applicativo presente nell'area Riservata Aziende del sito e quindi seguire le modalità sotto indicate: 1. verificare la correttezza e completezza dei dati anagrafici dei dipendenti iscritti alla Forma Pensionistica Complementare e delle generalità dell Azienda; 2. creare e confermare la distinta contributiva ossia attribuire a ogni dipendente iscritto alla Forma Pensionistica Complementare i contributi spettanti (contributo del dipendente contributo dell Azienda e TFR). Le modalità previste per creare la distinta contributiva sono: - inserimento manuale ex novo (consigliabile in presenza di un ridotto numero di dipendenti iscritti alla Forma Pensionistica Complementare); - utilizzo di una distinta già prodotta e caricata. Dopo aver creato la distinta contributiva è possibile confermarla utilizzando l apposita funzionalità; 3. effettuare il pagamento tramite bonifico e trasmettere alla propria Banca il modulo Ordine di bonifico creato dalla procedura in formato.pdf. Qualora si utilizzi un modulo di richiesta bonifico diverso da quello prodotto dall applicativo è indispensabile indicare esattamente la causale di bonifico riportata nell ordine di bonifico generato in automatico dalla procedura; 4. verificare l esito dell operazione. L esito positivo dell operazione (ricongiunzione della distinta al bonifico) o la presenza di errori (impossibilità di riconciliazione) comunicati all Azienda con avviso inviato in modo automatico tramite potranno essere verificati tramite l applicativo alla voce Elenco bonifici che riepiloga la lista dei versamenti effettuati dall Azienda. Si richiama l attenzione sul fatto che è necessario effettuare l ordine di bonifico solo dopo avere creato e confermato la relativa distinta contributiva. Dall apposita sezione dell Area Riservata Aziende è possibile scaricare i seguenti documenti: - Istruzioni Operative (documento che illustra le principali funzionalità dell applicativo); - documentazione contrattuale. Per ogni esigenza in merito alle funzionalità dell applicativo è possibile rivolgersi al Numero Verde per le Aziende indicato nell apposita sezione dell Area Riservata Aziende.

12 INFORMATIVA AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 (Informativa aggiornata al 1 marzo 2014) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito Codice ) Fideuram Vita S.p.A. (di seguito anche la Società ) appartenente al Gruppo Intesa Sanpaolo La informa nella Sua qualità di Interessato circa l utilizzo dei dati personali che La riguardano. A tal proposito Le chiediamo gentilmente di leggere l informativa di cui sotto e di concederci se lo ritiene opportuno il Suo consenso nei termini e con le modalità precisate nell informativa stessa. 1. Fonte dei dati personali I dati personali oggetto del trattamento sono raccolti direttamente presso le aziende interessate ovvero presso terzi intendendosi per tali principalmente i soggetti abilitati al collocamento dei prodotti e servizi offerti dalla Società per le finalità di cui al successivo punto Finalità di trattamento cui sono destinati i dati I Suoi dati personali verranno trattati per le seguenti finalità: a) finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione dei contributi previdenziali relativi al rapporto contrattuale (adesione alla forma pensionistica complementare istituita dalla Società) avviato dal dipendente dell azienda interessata; b) finalità derivanti da obblighi di legge da regolamenti dalla normativa comunitaria da disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di vigilanza e controllo; c) promozione e vendita di prodotti o servizi della Società eseguite direttamente o da una società del gruppo di appartenenza oppure tramite società specializzate effettuate tramite visite a domicilio o con l ausilio della posta ordinaria del telefono della posta elettronica del telefax o di altre tecniche di comunicazione a distanza anche automatizzate (ad es. SMS). 3. Modalità del trattamento dei dati Il trattamento dei Suoi dati personali è previsto mediante: la raccolta dei medesimi; la registrazione a fini di conservazione in archivi cartacei ed elettronici; l organizzazione ed elaborazione dei dati contenuti negli archivi elettronici. Tale attività prevede anche strumenti di selezione estrazione e raffronto dei dati; la comunicazione e diffusione ad altri soggetti incaricati dalla Società (vedi punto 5); la cancellazione e distruzione dei dati qualora vengano meno i presupposti per il trattamento. Le modalità di trattamento dei dati prevedono pertanto l utilizzo di strumenti manuali informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità e comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza di dati stessi in conformità alle norme vigenti. Vengono utilizzati sistemi di prevenzione e protezione sistematicamente aggiornati e verificati in termini di affidabilità. Il trattamento viene effettuato dal Titolare per il tramite degli incaricati al trattamento nel rispetto: (i) delle indicazioni fornite dal Responsabile al trattamento dei dati personali (ii) della normativa aziendale interna in materia di protezione dei dati personali. 4. Conferimento dei dati Il conferimento dei Suoi dati personali è facoltativo. L eventuale rifiuto a conferire i dati o a prestare il consenso anche con riferimento al trattamento dei terzi autonomi Titolari nonché dei Responsabili esterni a cui i dati possono essere comunicati per lo svolgimento delle medesime finalità: - nei casi di cui al punto 2 lett. a) e b) la Società non potrà procedere in tutto o in parte all erogazione dei servizi relativi al rapporto contrattuale avviato dal Vostro dipendente con la nostra Società; - nel caso di cui al punto 2 lett. c) non ci sarà alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere o in corso di costituzione ma viene inibita la possibilità per la Società e per gli altri soggetti indicati di svolgere l attività di promozione commerciale. 5. Comunicazione e trasferimento dei dati a) Per le finalità di cui al punto 2 lett. a) e b) può essere necessario comunicare i Suoi dati personali oltre che a società del gruppo di appartenenza ad altri soggetti 1 del settore assicurativo/previdenziale o correlati con funzione meramente organizzativa o di natura pubblica che operano come Titolari autonomi ovvero Responsabili del trattamento. Il consenso che Le chiediamo pertanto riguarda anche la comunicazione a queste categorie di soggetti (laddove operino come autonomi titolari del trattamento) ed il trattamento dei dati da parte loro sempre per le finalità di cui al punto 2 lett. a) e b). Inoltre sempre per le finalità di cui al punto 2 lett. a) e b) Le precisiamo che quali Responsabili o Incaricati del trattamento possono venire a conoscenza dei Suoi dati i nostri dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nell ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute. L elenco completo e costantemente aggiornato di tutti i predetti soggetti (titolari autonomi responsabili e incaricati) è disponibile on line sul sito internet oppure può essere richiesto scrivendo a privacy@fideuramvita.it. b) Per le finalità di cui al punto 2 lett. c) i Suoi dati personali possono essere comunicati a società del gruppo di appartenenza e ai promotori finanziari di Sanpaolo Invest SIM S.p.A.; a società specializzate per l informazione e promozione commerciale; a soggetti che svolgono attività di assistenza alla clientela (call center help desk ecc.); a studi e società nell ambito di rapporti di assistenza e consulenza; a società di servizi informatici o telematici di archiviazione e postali cui possono venire affidati compiti di natura tecnico amministrativa. I soggetti appartenenti alle categorie suddette svolgono la funzione di Responsabile del trattamento oppure operano in totale autonomia come distinti Titolari del trattamento. Il consenso che Le chiediamo pertanto riguarda la comunicazione a queste categorie di soggetti ed il trattamento dei dati da parte loro sempre per le finalità di cui al punto 2 lett. c). Inoltre sempre per le finalità di cui al punto 2 lett. c) Le precisiamo che quali Responsabili o Incaricati del trattamento possono venire a conoscenza dei Suoi dati i nostri dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nell ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute. L elenco completo e costantemente aggiornato di tutti i predetti soggetti (titolari autonomi responsabili e incaricati) è disponibile on line sul sito internet oppure può essere richiesto scrivendo a privacy@fideuramvita.it. 6. Diffusione dei dati I Suoi dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. Diritti dell Interessato previsti dall art. 7 del Codice La informiamo infine che l art. 7 del Codice conferisce agli Interessati la possibilità di esercitare specifici diritti. Tra l altro l Interessato ha diritto di ottenere dal Titolare del trattamento: - la conferma circa l esistenza o meno dei dati che Lo riguardano anche se non ancora registrati e che tali dati vengano messi a Sua disposizione in forma intelligibile; - di conoscere l origine dei dati nonché le finalità modalità e logica su cui si basa il trattamento; - l indicazione degli estremi identificativi del Titolare e dei Responsabili nonché dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati del trattamento; - la cancellazione la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l aggiornamento la rettifica o l integrazione dei dati. L Interessato ha diritto di opporsi: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati che Lo riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dei dati personali che Lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 8. Titolare e Responsabile del Trattamento Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è Fideuram Vita S.p.A. con sede legale in Roma Via Ennio Quirino Visconti 80 c.a.p Per ulteriori informazioni e per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del Codice Lei può rivolgersi a Fideuram Vita S.p.A. in persona del Responsabile Area Rapporti con la Clientela pro-tempore nella sua qualità di Responsabile del trattamento e domiciliato per le funzioni presso la sede legale della Società. L elenco completo e aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali effettuato da Fideuram Vita S.p.A. è a disposizione degli Interessati anche presso la sede legale della Società oppure può essere richiesto scrivendo a privacy@fideuramvita.it. 1 Si tratta in particolare dei seguenti soggetti: - soggetti abilitati al collocamento dei nostri prodotti/servizi (promotori finanziari produttori diretti banche ecc.) nonché società che svolgono servizi bancari finanziari e assicurativi; - società di servizi per l acquisizione la registrazione e il trattamento dei dati provenienti da documenti e supporti forniti ed originati dagli stessi clienti; - soggetti che intervengono nel rapporto per la trasmissione dei flussi contributivi a favore della clientela; - soggetti che svolgono attività di stampa trasmissione imbustamento trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela; - soggetti che svolgono attività di archiviazione della documentazione relativa ai rapporti intercorsi con la clientela; - soggetti che forniscono in regime di outsourcing servizi informatici e telematici (ad esempio il servizio per la gestione del sistema informativo della Società ivi compresa la posta elettronica); - società di revisione di certificazione e di consulenza; - legali della Società che svolgono per conto di quest ultima attività di consulenza e assistenza; - soggetti che svolgono l attività di Banca depositaria relativamente alla forma pensionistica complementare; - soggetti che svolgono attività di archiviazione della documentazione relativa ai rapporti intrattenuti con la clientela e soggetti che svolgono attività di assistenza alla clientela (help desk call center ecc.); - ANIA (Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici) per la raccolta l elaborazione ed il reciproco scambio con le imprese assicuratrici di notizie e dati strumentali forniti alla Società relativi all esercizio dell attività assicurativa; - organismi propri del settore assicurativo che operano in reciproco scambio con tutte le imprese di assicurazione consorziate; - nonché altri soggetti quali: IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni); CONSAP (Concessionaria Servizi Assicurativi Pubblici); Banca d Italia - UIF (Unità di Informazione Finanziaria); Casellario Centrale Infortuni; CONSOB (Commissione Nazionale per le Società e la Borsa); COVIP (Commissione di vigilanza sui fondi pensione); Ministero del lavoro e delle politiche sociali e Ministero della Salute; Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie quali INPS INPDAI INPGI ecc.; Agenzia delle Entrate - Anagrafe Tributaria; Magistratura; Forze dell'ordine; altri soggetti o banche dati nei confronti dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria.

13 Fondo Pensione Fideuram FONDO PENSIONE APERTO Albo Fondi Pensione n. 7 SCHEDA DI RICHIESTA DI PRESTAZIONI ASSICURATIVE ACCESSORIE DATA ULTIMO AGGIORNAMENTO: Pagina 1 di 4

14 FONDO PENSIONE FIDEURAM (tariffa F60) FONDO PENSIONE APERTO - Albo Fondi Pensione n Spett.le Sanpaolo Invest SIM S.p.A. P.le G. Douhet ROMA Luogo INDICAZIONI PER LA COPERTURA ASSICURATIVA Data giorno mese anno Il sottoscritto... NOME COGNOME In qualità di Aderente al Fondo Pensione sopra richiamato volendo fruire della garanzia di cui all art. 15 del Regolamento del Fondo Pensione: chiede di attivare le prestazioni assicurative accessorie per il caso morte e di invalidità permanente conseguente a malattia od infortunio regolate dall Allegato n. 3 al Regolamento del Fondo Pensione; dichiara di essere a conoscenza di tutte le clausole del predetto Allegato n. 3 al Regolamento del Fondo Pensione di cui la presente Scheda di adesione ne costituisce altresì integrazione; dichiara di accettare liberamente e specificamente in ogni loro parte le clausole del predetto Allegato n. 3; dichiara di accettare fin d ora l eventuale maggiorazione del premio dovuto per ricalcolo dell età assicurativa in fase di analisi del rischio; dichiara di accettare fin d ora l applicazione di un soprapremio complessivo non superiore al 2 per mille del capitale assicurato qualora Fideuram Vita S.p.A. giudichi il rischio aggravato dal lato sanitario sportivo o professionale. E F DESIGNAZIONE DEI BENEFICIARI PER IL CASO MORTE (barrare l opzione prescelta) gli eredi testamentari o in mancanza gli eredi legittimi del sottoscritto in parti uguali; il coniuge del sottoscritto al verificarsi dell evento; in difetto i figli del sottoscritto nati e nascituri in parti uguali; S altri (1)... (1) Specificare cognome nome e codice fiscale oppure ragione sociale e partita iva/codice fiscale. Indicare la ripartizione del capitale tra i beneficiari. CAPITALE ASSICURATO E PREMIO RELATIVO AL PRIMO PERIODO DI ASSICURAZIONE Il sottoscritto dichiara di scegliere il seguente capitale assicurato: (minimo euro - massimo euro) Età dell assicurato (anni) Data di decorrenza prevista RATEO DI PREMIO LORDO EURO PREMI RELATIVI AI PERIODI DI ASSICURAZIONE SUCCESSIVI A QUELLO DI DECORRENZA Il sottoscritto autorizza Fideuram Vita S.p.A. al pagamento dei premi relativi ai periodi di assicurazione successivi mediante annullamento di un adeguato numero di quote a valere sulla propria Posizione Individuale secondo le modalità previste all art. 15 comma 3 del Regolamento del Fondo Pensione. MEZZI DI PAGAMENTO (da compilare solo in caso di richiesta di prestazioni assicurative accessorie non contestuale all adesione al Fondo Pensione) Numero Posizione Individuale: L importo viene riconosciuto attraverso i seguenti mezzi di pagamento: ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI L Aderente o il soggetto terzo pagatore allega alla presente scheda di richiesta: ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI girati dall Aderente o dal soggetto terzo pagatore all ordine FIDEURAM VITA S.p.A. NON TRASFERIBILI ASSEGNI BANCARI emessi dall Aderente o dal soggetto terzo pagatore all ordine FIDEURAM VITA S.p.A. NON TRASFERIBILI Importo da arrotondare sempre all EURO superiore FIRMA DELL ASSICURATO O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI ADERENTE INCAPACE DI AGIRE SPECIE DEL TITOLO (*) 0 0 CODICE ABI CAB NUMERO COMPLETO DELL'ASSEGNO I M P O R T O E U R O (*) AB = Assegno bancario; AC = Assegno circolare A. TOTALE ASSEGNI ADDEBITI SUI C/C PRESSO FIDEURAM S.p.A. L Aderente o il soggetto terzo pagatore in quanto correntista o delegato avente titolo a operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro autorizza gli addebiti a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato ai fini dell attivazione delle prestazioni assicurative accessorie. I T I T COD. PAESE CIN IBAN CIN CODICE ABI CAB NUMERO CONTO CORRENTE (codice IBAN rilevabile dall Estratto di Conto Corrente) I M P O R T O E U R O B. TOTALE ADDEBITI Mod. 90GA07/SPI - Ed. 06/2017 TOTALE A + B FIRME Il sottoscritto Assicurato o soggetto terzo pagatore autorizza l incasso del premio secondo le modalità indicate nella sezione MEZZI DI PAGAMENTO. FIRMA DELL ASSICURATO O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI ADERENTE INCAPACE DI AGIRE (*) Si precisa che il soggetto terzo pagatore è colui che versa i contributi al Fondo Pensione per conto dell Aderente. FIRMA DEL SOGGETTO TERZO PAGATORE (*) (SE DIVERSO DALL ADERENTE) O DEL LEGALE RAPPRESENTANTE IN CASO DI SOGGETTO TERZO PAGATORE PERSONA GIURIDICA Pagina 2 di 4