COMUNE DI ALSENO Provincia di Piacenza

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1 MODULO PER LA COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI COMUNE DI ALSENO Provincia di Piacenza SPORTELLO UNICO DELL EDILIZIA OGGETTO : comunicazione di inizio lavori Permesso di Costruire PERMESSO DI COSTRUIRE rilasciato il Prot. Per i lavori di Da eseguirsi nell immobile ubicato in Identificato catastalmente Foglio Part.lla Sub TITOLARE/I DEL PERMESSO DI COSTRUIRE: Nato/a a Residente/con sede a Codice Fiscale il I SOTTOSCRITTI COMUNICANO che in data / / avranno inizio i lavori sopracitati TRASMETTONO INOLTRE i seguenti dati/dichiarazioni che al momento della presentazione della richiesta di P.d.C., si sono riservati di produrre all inizio dei lavori: 1) Dichiarazioni Quadro l) Rispetto obblighi di salute e sicurezza Relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici: q dichiara che l'entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano rischi particolari di cui all'allegato XI del D.lgs. 81/2008 e di aver pertanto verificato il certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, il documento unico di Regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall'allegato XVII del d.lgs. 81/2008, e l'autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato q dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. 81/2008 circa l idoneità tecnico- professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l'organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all' lstituto Nazionale della previdenza sociale (INPS), all 'lstituto Nazionale Assicurazione Infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

2 relativamente alla notifica preliminare di cui all'articolo 99 del d.lgs. 81/2008: q dichiara che!'intervento non è soggetto all'invio della notifica q dichiara che l'intervento è soggetto a notifica, e pertanto: si indica il numero di codice SICO relativo alla notifica preliminare inviata attraverso il portale del Sistema Informativo Costruzioni in data il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall'esterno q di essere a conoscenza che l'efficacia del presente PdC è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all'articolo 100 del d.lgs. 81/2008 o il fascicolo di cui all'articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti. oppure in assenza di notifica di cui all articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva 2) Dichiarazioni Quadro m) Rispetto degli obblighi in materia di documentazione antimafia DICHIARANO che l'importo dei lavori: q è inferiore a euro, e pertanto: q q si allega la dichiarazione dell'imprenditore/del legale rappresentante dell'impresa esecutrice dei lavori, che non sussistono cause di divieto. decadenza o sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159/2011 si riserva di trasmettere la dichiarazione dell imprenditore/del legale rappresentante dell'impresa esecutrice dei lavori prima dell'inizio dei lavori q è pari o superiore a euro, e pertanto: q allega la documentazione antimafia q rilasciata dalla Prefettura q contenuta in certificati o attestazioni rilasciati della Camera di commercio industria artigianato e agricoltura (contenenti in calce la dicitura "antimafia ) INDICANO GLI ULTERIORI DIVERSI SOGGETTI COINVOLTI DIRETTORE DEI LAVORI

3 PROGETTISTA DELLE OPERE STRUTTURALI q Incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali Codice Fiscale PROGETTISTA DEGLI IMPIANTI COORDINATORE DELLA SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE 3

4 CERTIFICATORE ENERGETICO Indirizzo C.A.P. ALTRI (SIFICARE) Indirizzo C.A.P. 4

5 IMPRESE ESECUTRICI/INSTALLATRICI Lavori svolti Ragione sociale /Part. IVA Iscritta alla CCIA di Prov. Con sede legale in Prov. Stato Con sede operativa in Prov. Stato Telefono Fax Cell. Legale rappresentante Nato a Prov. Stato Tel. Cell. DATI PER LA VERIFICA DELLA REGOLARITA CONTRIBUTIVA q Cassa Edile Codice impresa n. Codice Cassa n. q I.P.S. Matr./Pos. contributiva q I.A.L. Codice impresa n. Pos. Assicurativa territoriale n. Recapito corrispondenza CCNL applicato al personale dipendente q Datore di lavoro q Gestione separata Committente/associante q Lavoratore autonomo q Gestione separata titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione q Edilizia q Edile con solo impiegati e tecnici q Altri settori (Specificare) Ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 30/06/2003 n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti di legge. Alla presente si allega la fotocopia semplice di un documento di identificazione, valido. 5