Opzione n. 2. Modulo Domanda di partecipazione

Transcript

1 Opzione n. 2 (Fac-simile A) Nella redazione della presente domanda si prega di prestare attenzione alle prescrizioni indicate nel Bando di gara e nel Disciplinare di gara. Modulo Domanda di partecipazione Domanda di partecipazione alla gara d appalto, procedura aperta, ai sensi dell art. 60 del D. Lgs. n. 50/2016, relativa all esecuzione dei lavori per la realizzazione del terzo lotto del Campus Universitario, in Via Ettore Perrone n. 18, Novara. (D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e successive modificazioni e integrazioni) Spett.le Università degli Studi del Piemonte Orientale Amedeo Avogadro Via Duomo n Vercelli Il sottoscritto nato a il. nella sua qualità di titolare legale rappresentante procuratore speciale altro soggetto autorizzato in base alla normativa interna dell Azienda della Società... con sede in C.F./P.IVA CHIEDE di essere ammesso alla gara d appalto, procedura aperta, relativa all esecuzione dei lavori per la realizzazione del terzo lotto del Campus universitario, in Via Ettore Perrone n. 18, Novara. A tal fine, ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e successive modificazioni e integrazioni, sotto la propria personale responsabilità (allega alla presente istanza di ammissione copia fotostatica del documento di identità), 1

2 DICHIARA che la Società partecipa alla gara (barrare la voce che interessa): singolarmente come capogruppo/mandataria di raggruppamento temporaneo di imprese, consorzio ordinario di concorrenti o GEIE costituiti da (indicare tutti i nominativi delle imprese raggruppate): come capogruppo/mandataria di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario che si andrà a costituire come mandante di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario che si andrà a costituire come organo di rappresentanza di rete di imprese con soggettività giuridica cui aderiscono le seguenti imprese retiste (indicare i nominativi delle imprese retiste che partecipano alla gara): come partecipante a rete di imprese con organo comune di rappresentanza ma privo di soggettività giuridica come capogruppo/mandataria di raggruppamento temporaneo di rete di imprese priva di organo comune di rappresentanza o dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza, costituito da (indicare tutti i nominativi delle imprese retiste raggruppate)

3 3.. come mandante di raggruppamento temporaneo di rete di imprese priva di organo comune di rappresentanza o dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza, che si andrà a costituire DICHIARA INOLTRE a) l inesistenza, nei confronti dei seguenti soggetti: del titolare e del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; del socio e del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari e del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; dei soggetti indicati nel punto 1 del Comunicato del Presidente dell ANAC del 26 ottobre 2016 e, in particolare, dei membri del Consiglio di Amministrazione/di direzione/di vigilanza cui sia stata conferita la legale rappresentanza, dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio delle cause di esclusione di cui all art. 80, comma 1, del Codice e, precisamente: (barrare una delle due opzioni) che non sussiste a proprio carico, oppure che sussiste a proprio carico condanna con sentenza definitiva e/o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile e/o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale (ivi comprese quelle per le quali è previsto il beneficio della non menzione) 1, per uno dei seguenti reati: (barrare una o più opzioni) a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall art. 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, 1 Ai sensi dell art. 80, comma 3, del Codice, il dichiarante non è tenuto a indicare le condanne per le quali il reato è stato depenalizzato, ovvero sia intervenuta riabilitazione, ovvero il reato sia stato dichiarato estinto dopo la condanna, ovvero sia stata revocata la condanna medesima. 3

4 dall articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un organizzazione criminale, quale definita all articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio: procedura penale...; - durata della pena. ; - reato commesso e motivi della condanna...; Pubblica Amministrazione...; b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale, nonché all articolo 2635 del codice civile: procedura penale...; - durata della pena.; - reato commesso e motivi della condanna...; Pubblica Amministrazione...; c) frode ai sensi dell articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee: procedura penale...; - durata della pena.; - reato commesso e motivi della condanna...; Pubblica Amministrazione...; d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell ordine costituzionale, reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche: procedura penale...; - durata della pena.; - reato commesso e motivi della condanna...; Pubblica Amministrazione...; 4

5 e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni: procedura penale.. ; - durata della pena ; - reato commesso e motivi della condanna..; Pubblica Amministrazione...; f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24: procedura penale...; - durata della pena. ; - reato commesso e motivi della condanna...; Pubblica Amministrazione...; g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione: procedura penale...; - durata della pena.; - reato commesso e motivi della condanna...; Pubblica Amministrazione...; b) l inesistenza, nei confronti dei soggetti di cui alla precedente lettera a), cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione della procedura di gara in oggetto, delle cause di esclusione di cui all art. 80, comma 1, del Codice (v. lettera a); c) nell ipotesi di sentenze di condanna/decreto penale di condanna/sentenza ex art. 444 del Codice di procedura penale, nei confronti dei soggetti cessati: a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall art. 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 5

6 1990, n. 309, dall articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un organizzazione criminale, quale definita all articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio: - le misure adottate che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta. b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale, nonché all articolo 2635 del codice civile: - le misure adottate che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta. c) frode ai sensi dell articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee: - le misure adottate che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta. d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell ordine costituzionale, reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche: - le misure adottate che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta. e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni: - le misure adottate che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta. f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24: 6

7 - le misure adottate che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta. g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione: - le misure adottate che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta. d) di non trovarsi nelle condizioni previste dall art. 80, comma 2, del Codice e, precisamente: (barrare una delle due opzioni) che non sussistono, a proprio carico, oppure che sussistono, a proprio carico le cause di decadenza, sospensione o di divieto previste dall articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all articolo 84, comma 4, del medesimo decreto; e) di non trovarsi nelle condizioni previste dall art. 80, comma 4, del Codice e, precisamente: (barrare una delle due opzioni) di non avere commesso, oppure di avere commesso violazioni gravi 2, definitivamente accertate 3, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali; f) di non trovarsi nelle condizioni previste dall art. 80, comma 5, lett. da a) ad m), del Codice e, precisamente: (barrare una o più opzioni) a) di non avere commesso oppure a) di avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro, nonché agli obblighi di cui all articolo 30, comma 3, del Codice; 2 Costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all importo di cui all articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del Documento Unico di Regolarità Contributiva (DURC). 3 Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. 7

8 b) di non trovarsi oppure a) di trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, (salvo il caso di concordato con continuità aziendale), o di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; c) di non essersi reso colpevole oppure c) di essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità, quali: le significative carenze nell esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo a una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull esclusione, la selezione o l aggiudicazione ovvero l omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione; d) di non trovarsi oppure d) di trovarsi relativamente alla partecipazione alla gara, in una situazione di conflitto di interesse, ai sensi dell articolo 42, comma 2, non diversamente risolvibile; e) che non si è verificata oppure e) che si è verificata una distorsione della concorrenza derivante dal proprio precedente coinvolgimento nella preparazione della procedura d appalto di cui all articolo 67 che non possa essere risolta con misure meno intrusive; f) di non essere stato sottoposto oppure f) di essere stato sottoposto a sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81; g) di non essere iscritto oppure g) di essere iscritto 8

9 nel casellario informatico tenuto dall Osservatorio dell ANAC per avere presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l iscrizione; h) di non avere violato, oppure h) di avere violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; i) di non avere presentato (o di non avere autocertificato il requisito) oppure i) di avere presentato (o di avere autocertificato il requisito) la certificazione di cui all articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68; l) di non avere denunciato oppure l) di avere denunciato nel caso in cui l operatore economico sia stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, i fatti all autorità giudiziaria; m) di non trovarsi oppure m) di trovarsi rispetto a un altro partecipante alla medesima procedura di gara, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili a un unico centro decisionale; g) qualora l operatore economico si trovi in una delle situazioni di cui all art. 80, comma 1, del Codice, limitatamente alle ipotesi in cui la sentenza definitiva abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l attenuante della collaborazione, le concrete misure adottate sono:. ; h) qualora l operatore economico si trovi nella fattispecie di cui all art. 80, comma 5, del Codice, limitatamente alle ipotesi in cui si sia reso colpevole di gravi illeciti professionali, le concrete misure adottate sono:. ; i) di accettare, senza riserve, tutte le condizioni che regolano l appalto, l esecuzione dello stesso contenute nella documentazione di gara; 9

10 j) di avere preso esatta conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sull esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta, di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta economica presentata e di giudicare, pertanto, la medesima remunerativa; k) (barrare la casella che interessa): di voler subappaltare, ai sensi dell art. 105 del Codice, le seguenti parti dell opera:. di non voler effettuare subappalti l) (barrare la casella che interessa): di voler ricorrere all istituto dell avvalimento per la richiesta relativa al possesso della categoria OG1, classifica III, avvalendosi dell attestazione SOA di altra impresa, come previsto agli artt. 4 e 10/2 del Disciplinare di gara, ai sensi art. 89 del D. Lgs. 50/2016 ALLEGA Attestazione SOA relativa alla categoria OG1, classifica III messa a disposizione dall impresa ausiliaria con sede in Partita IVA il contratto (originale o copia conforme), in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga nei confronti dell impresa concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie, per tutta la durata dell appalto. di non voler ricorrere all istituto dell avvalimento m) nel caso di consorzi di cui all art. 45, comma 2, lettere b) e c), del Codice: il consorzio concorre per i seguenti consorziati:..; n) nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti (tale dichiarazione dovrà essere resa da ogni concorrente): 10

11 - in caso di aggiudicazione sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a....; o) nel caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE già costituiti: - che, con atto in data.., Rep. N.., registrato a il, al N., è stato conferito mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza alla capogruppo/mandataria 4 - che le imprese facenti parti del raggruppamento, consorzio ordinario o GEIE sono:. ; p) nel caso di rete di imprese dotata di organo di rappresentanza comune e soggettività giuridica (allegare copia conforme all originale del contratto di rete): - che le imprese retiste che partecipano alla gara sono:.. ; q) nel caso di rete di imprese dotata di organo di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica (allegare copia conforme all originale del contratto di rete); r) nel caso di rete di imprese priva di organo di rappresentanza o dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza: r1) se si partecipa come raggruppamento non ancora costituito (tale dichiarazione dovrà essere resa da ogni impresa retista): - in caso di aggiudicazione sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a... r2) se si partecipa come raggruppamento già costituito: - che, con atto in data, Rep. N., registrato a... - il, al N., è stato conferito mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza alla capogruppo/mandataria 5 4 Tale dichiarazione potrà essere sostituita dall atto costitutivo del Raggruppamento (copia conforme all originale). 5 Tale dichiarazione potrà essere sostituita dal contratto di rete (copia conforme all originale). 11

12 - che le imprese facenti parti del raggruppamento sono:.... Ai fini delle comunicazioni di cui all art. 76 del Codice, si chiede di indicare i seguenti dati: domicilio eletto... telefono... fax.... posta elettronica certificata codice attività.. Il sottoscritto, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e successive modificazioni e integrazioni, attesta di essere consapevole che in caso di documenti falsi, dichiarazioni mendaci o non veritiere, può incorrere nel reato previsto dall art. 482 c.p. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza e consapevole che, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, emerga la non veridicità del contenuto, anche solo di una delle stesse, decadrà dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Data FIRMA (leggibile e per esteso). 12

13 N.B. Nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora formalmente costituiti, le dichiarazioni contenute nell istanza di ammissione devono essere rese da ogni singolo soggetto raggruppato e l istanza stessa deve essere sottoscritta da tutti i soggetti raggruppati. Lo stesso dicasi in caso di rete di imprese non dotata di organo comune di rappresentanza, laddove partecipi come raggruppamento non ancora costituito, o ancora, laddove si tratti di rete di imprese dotate di organo comune di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica. Nel caso in cui alla presente istanza di ammissione siano allegati ulteriori fogli, essi dovranno essere ugualmente datati e firmati. In caso di dichiarazioni rese, ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e successive modificazioni e integrazioni, in modo disgiunto dall istanza di ammissione, si ricorda che occorre allegare alle stesse copia fotostatica del documento di identità. In allegato alla presente istanza: - Attestazione SOA relativa alle categorie OG2, OG11 e OS21, rilasciata da società di attestazione regolarmente autorizzata. Per i concorrenti che intendono eseguire direttamente le lavorazioni di cui alla categoria OG1, attestazione SOA relativa a tale categoria; - Cauzione provvisoria, come indicato all art. 10/4, lett. a) del Disciplinare di gara; - Dichiarazione contenente l impegno a rilasciare, in caso di aggiudicazione, la cauzione definitiva, come indicato all art. 10/4, lett. b), del Disciplinare di gara; - Ricevuta versamento contributo ANAC, come indicato dall art. 10/4, lett. c), del Disciplinare di gara; - Attestazione, rilasciata dal Settore Risorse Patrimoniali dell Università, circa l avvenuta visita dei luoghi da parte di un incaricato dell impresa, come indicato dall art. 10/4, lett. d), del Disciplinare di gara; - Stampa PASSOE (art. 10/4, lett. e, del Disciplinare di gara); - In caso di avvalimento: Fac-simile B Opzione n. 2 Avvalimento Modello dichiarazione impresa ausiliaria. 13