AL GIUDICE TUTELARE DEL TRIBUNALE ORDINARIO DI VERONA

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1 AL GIUDICE TUTELARE DEL TRIBUNALE ORDINARIO DI VERONA RICORSO PER L'ISTITUZIONE DELL'AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO (Artt. 404 e ss. c.c.) Il / La sottoscritto/a (Ricorrente): Cognome Nome via/piazza n telefono cellulare fax: nella sua qualità di (indicare in modo chiaro la relazione parentela, convivenza altro - beneficiario) con il C H I E D E l'applicazione della misura di protezione dell'amministratore DI SOSTEGNO ai sensi della Legge n. 6/2004 per il/la Sig./ra (Beneficiario) Cognome Nome attualmente domiciliato presso telefono cellulare Si indicano inoltre: IL MEDICO DI BASE DEL BENEFICIARIO DOTT. con ambulatorio in telefono E (se presenti) - ASSISTENTE SOCIALE CHE HA IN CARICO LA PERSONA _ Distretto/CST Comunale di TELEFONO - e/o C.S.M. (Centro di Salute Mentale) di TEL. Riferimenti: - e/o SERVIZIO PSICHIATRICO di

2 TEL. Riferimenti: INDICA COME AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO IL/LA SIGNOR/A Cognome Nome attualmente domiciliato presso telefono cellulare Indica, inoltre, oltre alla persona STABILMENTE CONVIVENTE, i seguenti parenti stretti (genitori, figli, fratelli, cugini) N.B. La comunicazione di ulteriori parenti sarà richiesta dal Magistrato se ritenuto necessario. 1. Cognome Nome telefono cellulare 2. Cognome Nome telefono cellulare 3. Cognome Nome telefono cellulare 4. Cognome Nome

3 telefono cellulare ALTRI Il sottoscritto si impegna ad informare detti parenti dell'udienza fissata dal Giudice Tutelare, inviando il provvedimento del Giudice tramite Raccomandata A/R, e fornirà prova di averli informati nel corso dell'udienza stessa esibendo gli avvisi di ricevimento delle raccomandate inviate. A sostegno della presente richiesta, il ricorrente, con riferimento all'esperienza di vita quotidiana ed alle relazioni sociali, sanitarie, psicologiche ed evolutive, indica: A) LE AZIONI CHE IL BENEFICIARIO E' IN GRADO DI COMPIERE IN MODO AUTONOMO: B) LE AZIONI CHE IL BENEFICIARIO E' IN GRADO DI COMPIERE SOLO CON L'ASSISTENZA DI UN AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO: C) LE PRINCIPALI SPESE E I PRINCIPALI BISOGNI DELLA PERSONA DA SOTTOPORRE AD AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO: D) CHE IL PATRIMONIO DEL BENEFICARIO è COSTITUITO DA: PENSIONE/I

4 CONTO CORRENTE LIBRETTO POSTALE E/O BANCARIO POLIZZE ASSICURATIVE INVESTIMENTI A corredo dell'istanza produce: 1. Fotocopia documento d'identità e cod. fiscale/tessera sanitaria del ricorrente e del beneficiario; 2. Certificato di nascita, stato di famiglia e di residenza del beneficiario (se possibile); 3. Documentazione sulle condizioni di salute del beneficiario, come da modello certificato medico al punto n. 7 delle istruzioni allegate; 4. (Solo nel caso non venga fornito l'indirizzo o il numero di fax del richiedente) busta affrancata completa di nome e indirizzo del richiedente e 1 (una) MARCA DA BOLLO del valore di EURO 1,32; 5. Busta affrancata completa di nome e indirizzo della persona proposta come Amministratore di Sostegno. Verona, lì Firma del Ricorrente ISTRUZIONI PER GLI ADEMPIMENTI SUCCESSIVI ALLA PRESENTAZIONE DEI RICORSI PER LA NOMINA DI UN AMMINSTRATORE DI SOSTEGNO 1. Dopo aver presentato domanda (utilizzando il modello ricorso per l'istituzione di amministratore di sostegno ) mediante deposito nella Cancelleria della Volontaria giurisdizione,

5 oppure invio a mezzo posta raccomandata A/R alla stessa Cancelleria (l'indirizzo si trova nell'intestazione del modulo del ricorso), il Giudice Tutelare fissa udienza di comparizione avanti a sé del richiedente, di tutti i parenti e del beneficiario. La Cancelleria informerà il ricorrente mediante o fax (se forniti) o mediante posta ordinaria della data di udienza e del termine entro il quale inviare la raccomandata ai parenti ed al beneficiario. 2. Il ricorrente, se fornisce indirizzo i posta elettronica o numero di fax, riceverà rispettivamente via o via fax l'istanza e il decreto di fissazione d'udienza da stampare ed inviare mediante posta raccomandata A/R a tutti i parenti indicati ed al beneficiario. In caso il ricorrente non indichi un indirizzo di posta elettronica ( ) o un numero di fax, al momento del deposito della domanda dovrà fornire anche 1 marca da 1,32 ed una busta affrancata precompilata col proprio indirizzo, che la cancelleria della Volontaria Giurisdizione utilizzerà per inviare una copia semplice dell'istanza e del decreto di fissazione d'udienza, che il richiedente dovrà a sua volta- spedire in copia con raccomandata A/R al beneficiario e a ciascun parente indicato, la comunicazione ai parenti potrà avvenire anche in altre forme equivalenti, alla raccomandata A/R che confermino l'espletamento dell'iter di comunicazione dell'udienza. 3. All'udienza fissata devono comparire davanti al Giudice Tutelare il richiedente, i parenti ed il beneficiario (se non è stato dichiarato intrasportabile). Il richiedente è tenuto a depositare le cartoline di ricevimento delle raccomandate inviate. 4. I parenti avvertiti, impossibilitati a presenziare, non sono tenuti a giustificare l'assenza. 5. Quando, a seguito dell'udienza, il Giudice Tutelare emette il decreto di nomina, la Cancelleria provvede ad inviarne una copia autentica all'amministratore nominato, utilizzando la busta affrancata e la marca depositate unitamente al ricorso. La busta conterrà anche la comunicazione della data e dell'ora dell'udienza di giuramento, quando l'amministratore nominato si dovrà presentare davanti al Giudice Tutelare per assumere l'incarico. 6. Trascorso un anno dall'udienza di giuramento, e allo scadere di ciascun anno di durata dell'amministrazione di Sostegno, l'amministratore nominato dovrà depositare presso la Cancelleria o inviare per posta ordinaria la relazione dell'attività svolta, seguendo il modulo allegato denominato relazione dell'amministratore. La relazione verrà sottoposta al visto del Giudice Tutelare. 7. CONTENUTI DEL CERTIFICATO MEDICO E DELLA DOCUMENTAZIONE MEDICO SANITARIA DA ALLEGARE - INTRASPORTABILITA - DIAGNOSI - PROGNOSI - TERAPIA E MODALITA DI ASSUNZIONE - NECESSITA DI AUSILIO DI TERZE PERSONE PER L ASSUNZIONE DELLA TERAPIA - FREQUENZA DELL ASSISTENZA DA PARTE DI TERZE PERSONE se giornaliera / settimanale ovvero in quali fasce orarie va assunta

6 - ESAMI E CONTROLLI PERIODICI - RETE FAMIGLIARE DELL ASSISTITO (se presente, indicare i famigliari conosciuti) - RICHIESTE INOLTRATE DAL MEDICO DI FAMIGLIA A BENEFICIO DEL PAZIENTE (es. invalidità, indennità di accompagnamento) - ESENZIONE DAL PAGAMENTO DEL TICKET - RICHIESTE CHE IL MEDICO DI FAMIGLIA RITIENE OPPORTUNO INOLTRARE - ELENCO DELLE PROTESI E DEGLI AUSILI DI CUI IL PAZIENTE HA NECESSITA E DIRITTO (indicare anche quelli già eventualmente forniti)