RICHIESTA DI ADESIONE ALLA CONVENZIONE SANITARIA DIPENDENTI ENEA E FAMILIARI FISCALMENTE A CARICO

Transcript

1 Cassa di Assistenza Sicurezza Salute MODULO DI ADESIONE NR. 1 Il presente modulo deve essere compilato in tutte le sue parti restituito entro il 20/11/2003 RICHIESTA DI ADESIONE ALLA CONVENZIONE SANITARIA DIPENDENTI ENEA E FAMILIARI FISCALMENTE A CARICO SEZIONE DIPENDENTE Spett/le ENEA Funzione Centrale Risorse Umane Sede e p.c. Cassa di Assistenza Sicurezza Salute Via di Tor Fiorenza, Roma Preso atto delle avvertenze e delle modalità di compilazione dei moduli in allegato, il/la sottoscritto/a..... dipendente ENEA nato/a a. il.. e residente in.... prov.. Via nr..cap. Codice fiscale Tel. Ufficio. In relazione alla Convenzione sottoscritta tra l' ENEA e codesta CASSA DI ASSISTENZA SICUREZZA SALUTE per l'anno 2004, preso atto che la quota a proprio carico, del premio finito annuo è di 61,97 chiede per sé l'iscrizione a codesta Cassa di Assistenza SEZIONE FAMILIARI FISCALMENTE A CARICO inoltre (barrare la casella interessata) : chiede l'estensione delle garanzie ai propri familiari fiscalmente a carico e dichiara, sotto la propria responsabilità civile e penale, i loro dati anagrafici. Cognome e Nome Luogo e data di nascita Rapporto di parentela Codice Fiscale Coniuge anche se non fiscalmente a carico Convivente anche se non fiscalmente a carico purchè risultante dallo stato di famiglia Figlio/a fiscalmente a carico Autorizza la Cassa di Assistenza a verificare in ogni momento la composizione del nucleo familiare, come sopra definito, impegnandosi inoltre a comunicare eventuali sue variazioni, in qualsiasi momento avvenute, utilizzando apposito modulo: Autorizza l'ente a trattenere sulla busta paga l'importo mensile relativo a: quota di premio annuo a proprio carico per la copertura individuale pari a 61,97 suddivisa in 12 mensilità; quota di premio annuo relativo ai familiari fiscalmente a carico pari a 158,81 suddivisa in 12 mensilità DATA.. FIRMA

2 Cassa di Assistenza Sicurezza Salute MODULO DI ADESIONE NR. 2 Il presente modulo deve essere compilato in tutte le sue parti restituito entro il 20/11/2003 RICHIESTA DI ADESIONE ALLA CONVENZIONE SANITARIA DIPENDENTI ENEA E FAMILIARI FISCALMENTE NON A CARICO Spett/le ENEA Funzione Centrale Risorse Umane Sede e p.c. Cassa di Assistenza Sicurezza Salute Via di Tor Fiorenza, Roma Preso atto delle avvertenze e delle modalità di compilazione dei moduli in allegato, il/la sottoscritto/a dipendente ENEA... avendo già aderito in proprio alla Convenzione sottoscritta tra l' ENEA e codesta CASSA DI ASSISTENZA SICUREZZA SALUTE per l'anno 2004, preso atto che il premio finito annuo per singolo familiare assicurato è di 1.058,83 chiede l'estensione delle garanzie ai propri familiari fiscalmente non a carico e dichiara, sotto la propria responsabilità civile e penale, i loro dati anagrafici. Cognome e Nome Luogo e data di nascita Rapporto di parentela Codice Fiscale Padre del Dipendente Madre del Dipendente anche sr non convivente Figlio/a del Dipendente Autorizza la Cassa di Assistenza a verificare in ogni momento la composizione del nucleo familiare, come sopra definito, impegnandosi inoltre a comunicare eventuali sue variazioni, in qualsiasi momento avvenute, utilizzando apposito modulo: Allega al presente modulo copia del bonifico effettuato per il versamento del premio ottenuto moltiplicando l'importo del premio annuo finito per persona per il numero delle persone indicate nel modulo. Il versamento del premio andrà effettuato tramite bonifico bancario sul c/c nr. 445/1 intestato a Sicurezza Salute, presso la Banca Popolare Commercio e Industria Cod. ABI 5048 Cod. CAB DATA.. FIRMA

3 Cassa di Assistenza Sicurezza Salute MODULO DI ADESIONE NR. 3 Il presente modulo deve essere compilato in tutte le sue parti restituito entro il 20/11/2003 RICHIESTA DI ADESIONE ALLA CONVENZIONE SANITARIA DIPENDENTI ENEA PER I PENSIONATI DELL'ENTE Spett/le ENEA Funzione Centrale Risorse Umane Sede e p.c. Cassa di Assistenza Sicurezza Salute Via di Tor Fiorenza, Roma Preso atto delle avvertenze e delle modalità di compilazione dei moduli in allegato, il/la sottoscritto/a..... pensionato ENEA nato/a a. il.. e residente in.... prov.. Via nr... cap... Codice fiscale Tel. In relazione alla Convenzione sottoscritta tra l' ENEA e codesta CASSA DI ASSISTENZA SICUREZZA SALUTE per l'anno 2004, preso atto che l'importo del premio annuo finito per persona è di 1.323,63 fatti salvi eventuali differenti importi che autonomamente i pensionati possono concordare direttamente con la Cassa chiede per sé l'iscrizione a codesta Cassa di Assistenza inoltre (barrare la casella interessata) : chiede l'estensione delle garanzie ai propri familiari fiscalmente a carico e dichiara, sotto la propria responsabilità civile e penale, i loro dati anagrafici. Cognome e Nome Luogo e data di nascita Rapporto di parentela Codice Fiscale Coniuge anche se non fiscalmente a carico Convivente anche se non fiscalmente a carico purchè risultante dallo stato di famiglia Figlio/a fiscalmente a carico Autorizza la Cassa di Assistenza a verificare in ogni momento la composizione del nucleo familiare, come sopra definito, impegnandosi inoltre a comunicare eventuali sue variazioni, in qualsiasi momento avvenute, utilizzando apposito modulo. Allega al presente modulo copia del bonifico effettuato per il versamento del premio ottenuto moltiplicando l'importo del premio annuo finito per persona per il numero delle persone indicate nel modulo. Il versamento del premio andrà effettuato tramite bonifico bancario sul c/c nr. 445/1 intestato a Sicurezza Salute, presso la Banca Popolare Commercio e Industria Cod. ABI Cod. CAB DATA.. FIRMA

4 Cassa di Assistenza Sicurezza Salute MODULO DI RINUNCIA Il presente modulo deve essere compilato in tutte le sue parti restituito entro il 20/11/2003 RICHIESTA DI RINUNCIA ALLA CONVENZIONE SANITARIA DIPENDENTI ENEA E FAMILIARI FISCALMENTE A CARICO SEZIONE DIPENDENTE Spett/le ENEA Funzione Centrale Risorse Umane Sede e p.c. Cassa di Assistenza Sicurezza Salute Via di Tor Fiorenza, Roma Preso atto delle avvertenze e delle modalità di compilazione dei moduli in allegato, il/la sottoscritto/a..... dipendente ENEA nato/a a. il.. e residente in.... prov.. Via nr..cap. Codice fiscale Tel. Ufficio. In relazione alla Convenzione sottoscritta tra l' ENEA e codesta CASSA DI ASSISTENZA SICUREZZA SALUTE per l'anno 2004: rinuncia per sé all'iscrizione a codesta Cassa di Assistenza per l'anno 2004 (questa casella NON va barrata se si vuole rinunciare solo al nucleo familiare di cui sotto) SEZIONE FAMILIARI FISCALMENTE A CARICO (la rinuncia del dipendente comporta automaticamente la rinuncia dell'intero nucleo familiare, pertanto tale sezione non va riempita) chiede la rinuncia per l'anno 2004 dei propri familiari fiscalmente a carico Cognome e Nome Luogo e data di nascita Rapporto di parentela Codice Fiscale Coniuge anche se non fiscalmente a carico Convivente anche se non fiscalmente a carico purchè risultante dallo stato di famiglia Figlio/a fiscalmente a carico DATA.. FIRMA

5 CASSA DI ASSISTENZA SICUREZZA SALUTE In riferimento alla Convenzione sottoscritta tra la ENEA e la CASSA DI ASSISTENZA SICUREZZA SALUTE per gli anni 2004 e 2005 per il rimborso delle spese sanitarie ai DIPENDENTI e PENSIONATI dell'ente, le procedure per le nuove iscrizioni sono le seguenti: Il Dipendente per iscriversi deve compilare il modulo nr. 1, sezione DIPENDENTE. L iscrizione garantisce l assistenza sanitaria al Dipendente come da convenzione stipulata. La quota del premio annuo finito a carico del dipendente è di 61,97 che verrà anticipata dall Ente e recuperata con trattenute mensili di. 5,16 Il Dipendente ha la facoltà di chiedere la copertura assicurativa di base anche per i Familiari fiscalmente a carico compilando nel frontespizio del modulo nr. 1, la sezione FAMILIARI FISCALMENTE A CARICO. La quota del relativo premio annuo finito a carico del dipendente è di 158,81 che verrà anticipato in via provvisoria dall ENEA con recupero mediante trattenute mensili di 13,23 Tali contributi godono di particolari vantaggi fiscali essendo deducibili dal reddito del dipendente. Il Dipendente ha la facoltà di chiedere la copertura assicurativa di base anche per I FAMILIARI FISCALMENTE NON A CARICO compilando il modulo nr. 2. Il relativo premio annuo finito è a carico del Dipendente e dovrà essere versato direttamente alla Cassa di Assistenza con bonifico bancario. Il Pensionato dell Ente ha la facoltà di chiedere la copertura assicurativa per sè stesso e per i Familiari compilando il modulo nr. 3. Il relativo premio annuo finito è a carico del Pensionato e dovrà essere versato direttamente alla tramite bonifico bancario. In tutti i casi il coniuge del dipendente o del pensionato, non deve essere legalmente separato o divorziato dal dipendente/pensionato. Non potranno aderire alla convenzione i familiari di quei dipendenti o dei pensionati che non abbiano loro stessi aderito. I moduli dovranno essere correttamente compilati in ogni parte. E assolutamente necessario compilare e firmare il modulo che autorizza il trattamento dei dati personali, come da legge 675/96 pena la non liquidazione di eventuali richieste di risarcimento. I moduli di adesione per il dipendente e familiari a carico e non a carico dovranno pervenire, in duplice copia, entro il 20 Novembre 2003 alla Funzione Centrale Risorse Umane. I moduli relativi all iscrizione dei pensionati dovranno essere o consegnati all ENEA che li invierà unitamente a quelli dei dipendenti, oppure consegnati direttamente alla Cassa Assistenza Sicurezza Salute Via di Tor Fiorenza, ROMA unitamente ad una copia della lettera inviata dall ENEA per la comunicazione della possibilità di utilizzo della copertura assicurativa. Nessuna modifica, oltre quelle sottoelencate, potrà essere apportata alle adesioni in un momento successivo al DIPENDENTI 1.1 Inclusione dei nuovi assunti, che hanno la possibilità di includere i relativi familiari 2. FAMILIARI FISCALMENTE A CARICO 2.1 per matrimoni e convivenze effettuati dopo l adesione; 2.2 per i neonati; 3. PENSIONATI 3.1 per matrimoni e convivenze effettuati dopo l adesione;

6 CASSA DI ASSISTENZA SICUREZZA SALUTE MODULO NR. 1 DALITA' DI COMPILAZIONE DEI MODULI DI ADESIONE Serve per l adesione alla copertura assicurativa per sè e eventualmente, per i propri familiari fiscalmente a carico (ivi compreso il coniuge lavoratore e/o pensionato non a carico) È composto da due sezioni: la prima per l adesione del dipendente la seconda per i familiari fiscalmente a carico qualora si desiderasse estendere anche la loro copertura assicurativa (va lasciata vuota se non si esercita tale opzione); È necessario compilare il/ modulo/i secondo le indicazioni. MODULO NR. 2 Estensione della garanzia ai familiari non fiscalmente a carico del dipendente iscritto. Rientrano nella categoria dei familiari fiscalmente non a carico: i genitori e i figli anche se non conviventi; È necessario compilare il/ modulo/i secondo le indicazioni. MODULO NR. 3 Estensione della garanzia ai pensionati dell Ente e ai familiari fiscalmente a carico del pensionato; Rientrano nella categoria dei pensionati e dei familiari fiscalmente a carico: il pensionato stesso il coniuge purchè non legalmente separato o divorziato, i suoi figli fiscalmente a carico anche se non conviventi, il convivente more-uxorio risultante dallo stato di famiglia È necessario compilare il/ modulo/i secondo le indicazioni. Per quanto attiene le categorie dei Familiari fiscalmente non a carico e dei Pensionati (moduli 2 e 3), la garanzia si attiva indipendentemente dal numero delle adesioni pervenute ed alle stesse condizioni di prestazioni previste nella convenzione sanitaria per il dipendente ENEA, ma con premio differente e separato. Il premio del singolo iscritto, relativo a ciascuna di queste categorie, dovrà essere versato direttamente dall assicurato alla Cassa di Assistenza con bonifico bancario presso la Banca Popolare Commercio e Industria di Roma sul cc 445/1 Cod. ABI 5048 Cod. CAB intestato a Sicurezza Salute e con causale versamento per copertura sanitaria ENEA MODULO TRATTAMENTO DATI PERSONALI E il modulo per autorizzare la Cassa di Assistenza al trattamento dei dati personali dell'iscritto e di ogni altro componente il suo nucleo che abbia aderito alla convenzione. Deve essere firmato da ogni componente maggiorenne del nucleo familiare del dipendente ed è da allegare al modulo 1 o 2 o 3.

7 CASSA DI ASSISTENZA SICUREZZA SALUTE INFORMATIVA RESA ALL'INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell'art.10 della legge 31 dicembre 1996, n.675 ( in seguito denominata legge), ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue. 1. FINALITA' DEL TRATTAMENTO DEI DATI a) è diretto all'espletamento da parte della Cassa di Assistenza Sanitaria CASSA DI ASSISTENZA ( in seguito denominata Cassa e dell Organismo di gestione dell assistenza sanitaria integrativa presso ENEA) delle finalità attinenti esclusivamente all'esercizio dell'attività assistenziale complementare e di quelle ad essa connesse ( ivi compresa quella liquidativa espletata anche attraverso reti di fornitori convenzionate),a cui la è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; b) può anche essere diretto all'espletamento da parte della Cassa delle finalità di informazione delle prestazioni erogate dalla Cassa stessa. 2. MODALITA' DEL TRATTAMENTO DEI DATI a) è realizzato per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni indicate all'art. 1, comma 2 lett.b), della Legge: raccolta, registrazione e organizzazione; elaborazione, compresi modifica, raffronto/interconnessione; utilizzo, comprese consultazione, comunicazione; conservazione; cancellazione/distruzione; sicurezza/protezione, comprese accessibilità/confidenzialità, integrità, e tutela; b) è effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; c) è svolto direttamente dall'organizzazione della e da soggetti esterni a tale organizzazione ( quali Compagnie di Assicurazione e/o Agenti delle stesse, Banche,Sim, etc.),tra i quali va incluso anche l Organismo di gestione dell assistenza sanitaria integrativa presso ENEA 3. CONFERIMENTO DEI DATI Ferma l'autonomia personale dell'interessato, il conferimento dei dati personali può essere: a) obbligatorio in base a legge, contratto, regolamento o normativa comunitaria ( ad esempio per antiriciclaggio, Casellario Centrale Infortuni); b) strettamente necessario alla esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla erogazione delle prestazioni; c) facoltativo ai fini dello svolgimento dell'attività di informazione delle prestazioni nei confronti dell'interessato stesso. 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI L'eventuale rifiuto da parte dell'interessato di conferire dati personali a) nei casi di cui al punto 3. lett. a) e b), può comportare l'impossibilità di garantire le prestazioni di assistenza complementare. b) nel caso di cui al punto 3, lett.c), non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione delle prestazioni nei confronti dell'interessato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI I dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1, lett.a), ai soggetti deputati alla gestione delle forme di assistenza complementare quali Compagnie assicurative, agenzie assicurative, SIM, Banche e ai soggetti deputati all'erogazione assistenziale complementare quali Compagnie assicurative e al Ministero del Lavoro. a) In tal caso, i dati identificativi dei corrispondenti titolari e degli eventuali responsabili possono essere acquisiti presso il Registro Pubblico tenuto dal Garante per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali e presso i suddetti soggetti. b) I dati personali possono essere inoltre comunicati a terzi per la fornitura di servizi informatici o di servizi di archiviazione. 6. DIFFUSIONE DEI DATI I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL'ESTERO I dati personali possono essere trasferiti, sempre per le medesime finalità di cui al punto 1a), verso Paesi dell'unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all'unione Europea. 8. DIRITTI DELL'INTERESSATO L'art.13 della Legge conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare o dai responsabili del trattamento dei dati la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati, nonché della logica e della finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l'aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. 9 TITOLARE E RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO Titolare e responsabile del trattamento è il Presidente domiciliato presso la sede legale della. CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell'informativa di cui sopra, ed ai sensi degli articoli 11,20,22 e 28 della legge 31 dicembre 1996, n.675 acconsento al trattamento dei dati personali comuni e sensibili che mi riguardano, funzionale all'esercizio dell'attività assistenziale complementare alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, lett. a) della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1, lett.a) della medesima informativa od obbligatori per legge al trasferimento degli stessi dati all'estero come indicato al punto 7 della predetta informativa ( Paesi UE e Paesi extra UE): acconsento (*) al trattamento dei dati personali comuni che mi riguardano, per finalità d'informazione delle prestazioni, servizi di assistenza complementare alla comunicazione degli stessi dati a terzi per la fornitura di servizi informatici o di servizi di archiviazione (*) ( ove l'interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento ed alla comunicazione dei suoi dati personali per finalità di informazione e promozione o per finalità di gestione informatica o di archiviazione deve premettere la parola "NON" alla parola "acconsento"). Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Nome e cognome dell'interessato Nome e cognome dell'interessato Nome e cognome dell'interessato Luogo e data di nascita uogo e data di nascita Luogo e data di nascita (Firma leggibile) (Firma leggibile) (Firma leggibile)

8 Roma li Spett/le BANCA Via.. Cap.... Oggetto: BONIFICO BANCARIO Vi preghiamo, a debito sul mio c/c nr. presso di Voi, di accreditare l' importo di (...) sul c/c nr. 445/1 cod. ABI Cod. CAB presso la Banca Popolare Commercio e Industria di Roma intestato a Sicurezza Salute con valuta fissa al beneficiario 19 dicembre 2003 con causale "versamento copertura sanitaria ENEA per l anno 2004" DATA FIRMA.