(DA COMPILARE SU CARTA INTESTATA AZIENDALE) Spett.le Cassa di Assistenza AreaSalus Via del Bollo, 2/A Milano

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1 (DA COMPILARE SU CARTA INTESTATA AZIENDALE) Spett.le Cassa di Assistenza AreaSalus Via del Bollo, 2/A Milano Oggetto: Programma RIMBORSO SPESE SANITARIE Richiediamo l iscrizione al programma in oggetto con effetto I nominativi e/o categorie da assicurare e le relative opzioni sono riportati nell allegato prospetto. Restiamo in attesa di conoscere l ammontare dei contributi dovuti per il periodo Cordiali saluti., lì.

2 Programma RIMBORSO SPESE SANITARIE - SCHEDA ISCRITTO AZIENDA ASSOCIATA:. ISCRITTO: Cognome/Nome.. Indirizzo CAP Città Provincia Luogo e data Nascita.. Cod.Fiscale.. Qualifica Aziendale... (titolare, amministratore, dirigente, funzionario, impiegato ecc ) Opzione prescelta.. Composizione Nucleo Familiare (esclusi ascendenti e collaterali): Cognome e Nome Grado di Parentela (*) NAC (**) Data di Nascita Codice Fiscale I: Iscritto C:Coniuge - F:Figlia/Figlio (*) indicare se trattasi di coniuge o convivente more uxorio (**) Indicare se trattasi dl familiare non a carico o non assistito FASI, FASDAC o altro Fondo equivalente. Codice IBAN intestato all iscritto Sigla Nazione CIN IBAN CIN Codice ABI Codice CAB Codice CONTO CORRENTE N.B.: in ogni campo inserire uno e un solo carattere o cifra es.: Sigla Nazione CIN IBAN CIN Codice ABI Codice CAB Codice CONTO CORRENTE I T 6 7 E In caso di errata e lacunosa compilazione autorizzo il Broker/AreaSalus a contattarmi al seguente numero telefonico: DECORRENZA ore 24,00 del. Firma iscritto., lì.

3 Informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003 (Per il trattamento dei dati sensibili) Gentile Signore/a, desideriamo informarla che il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1) FINALITÀ DEL TRATTAMENTO I dati personali vengono trattati nell'ambito della tipica operatività di Cassa di Assistenza Areasalus, avente le seguenti finalità: a) garanzia, come da statuto e regolamento, dell'erogazione delle prestazioni prescelte, una volta verificato l'esatto adempimento del versamento dei contributi associativi nel loro complesso, b) rispetto degli obblighi di legge, dei regolamenti e delle normative comunitarie, nonché delle disposizioni impartite da autorità a ciò preposte e legittimate, da organi di vigilanza e controllo. 2) DATI SENSIBILI Il trattamento potrà riguardare anche dati personali rientranti nel novero dei dati "sensibili" così come definiti dall art. 4 del Codice della Privacy, vale a dire dati idonei a rivelare: l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni ed organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale. I dati sanitari potranno essere trattati da centri medici specializzati nel valutare l'idoneità al lavoro delle persone impiegate. 3) MODALITÀ DEL TRATTAMENTO I dati verranno trattati principalmente con strumenti manuali, elettronici, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e verranno memorizzati sia su supporti informatici sia su supporti cartacei sia su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza, Allegato B del Codice della Privacy. 4) CONFERIMENTO DEI DATI Il conferimento dei dati è facoltativo, salvo che sia reso obbligatorio dalla Legge, da regolamenti o normative comunitarie o di altro Ente specificatamente autorizzato (es. normativa antiriciclaggio). 5) CONSEGUENZA DEL RIFIUTO DEL CONFERIMENTO DEI DATI In caso di mancato inserimento di uno più dati obbligatori richiesti al precedente punto, gli interessati non potranno godere dei servizi previsti da Cassa Assistenza AreaSalus. 6) SOGGETTI CUI POTRANNO ESSERE COMUNICATI I DATI I dati personali relativi al trattamento in questione possono essere comunicati ad altri soggetti coinvolti, come previsto dallo statuto e regolamento e da polizze assicurative sottoscritte da Cassa di Assistenza AreaSalus. A titolo esemplificativo e non esaustivo, indichiamo: Assicuratori, Riassicuratori, Periti, Avvocati, Mediatori di Assicurazione e Riassicurazione, professionisti e società che effettuano outsourcing per conto di Cassa di Assistenza AreaSalus, Commissioni di Vigilanza, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale. Senza il consenso dell interessato alla comunicazione dei dati alle suddette società ed ai correlati trattamenti, Cassa di Assistenza AreaSalus potrà dare corso solo a quelle operazioni e servizi che non richiedono la comunicazione di dati personali a terzi, vale a dire trasmissione di avvisi di scadenza, consulenza assicurativa, trasmissione quietanze sinistri.

4 7) COMUNICAZIONE, DIFFUSIONE E TRATTAMENTO DEI DATI ANCHE ALL ESTERO I dati personali raccolti possono essere comunicati alle Società di Intermediari di assicurazione ed altri soggetti del settore assicurativo, (quali Compagnie Assicurative e Riassicurative, coassicurazioni, agenti o sub agenti di Compagnie, produttori, consulenti e legali, società di servizi informatici eventualmente incaricati della liquidazione dei sinistri), organismi associativi (ANIA - AIBA), ed organismi statali (come ISVAP, MINISTERO DELL'INDUSTRIA; DEL LAVORO E PREVIDENZA SOCIALE; MINISTERO DELLA MOTORIZZAZIONE), per essere sottoposti a trattamenti aventi le stesse ed esclusive finalità assicurative prima indicate. I DATI PERSONALI RACCOLTI NON SONO ASSOLUTAMENTE SOGGETTI A DIFFUSIONE. I dati personali possono essere trasferiti all'estero verso i Paesi dell'unione Europea e verso i paesi terzi rispetto alla UE., sempre per le esclusive finalità assicurative prima indicate. 8) IL TITOLARE DEL TRATTAMENTO E : CASSA DI ASSISTENZA AREASALUS Via del Bollo, 2/A Milano - Tel In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del Trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 196/2003: Cordiali saluti Cassa di Assistenza AreaSalus 1 Allegato

5 Spett.le Cassa di Assistenza AreaSalus Via del Bollo, 2A Milano Formula di acquisizione del consenso dell interessato. Luogo. Data Nome Cognome.. Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal Titolare del Trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, l'interessato: - presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa? - presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell'informativa? - presta il suo consenso per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell'ambito indicato dell'informativa? - presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa? Firma leggibile. Familiari assicurati: Firma: Firma: Firma:

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