Accertamento: la «questione delle tabelle»

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1 Il Piano biennale per i diritti delle Persone con disabilità Accertamento: la «questione delle tabelle» Dott.ssa Alessandra De Palma Direttore U.O.C. di Medicina Legale e Gestione Integrata del Rischio Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Collaboratore Assessorato Politiche per la Salute Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Regione Emilia-Romagna Bologna, 15 novembre 2014

2 Il problema della DISABILITÀ. pare INCENTRATO (per alcuni ) solo sulle «tabelle». ci vogliono le «nuove tabelle» per risolvere le criticità legate all enorme esborso annuale (secondo il MEF circa 17 miliardi di euro/anno, di cui, però, circa 13 mld da IDA)

3 Decreto del Ministero della Sanità 5 febbraio 1992 Tabelle indicative delle percentuali di invalidità per le minorazioni e malattie invalidanti PROCESSO DI RIFORMA AGGIORNAMENTO DELLE TABELLE (Decreto legge 70/2009 convertito in L. 102/2009)

4 Art. 20 Contrasto alle frodi in materia di invalidità civile 1. A decorrere dal 1 gennaio 2010 ai fini degli accertamenti sanitari di invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap e disabilità le Commissioni mediche delle Aziende sanitarie locali sono integrate da un medico dell'inps quale componente effettivo. In ogni caso l accertamento definitivo è effettuato dall INPS. Ai fini dell attuazione del presente articolo l INPS medesimo si avvale delle proprie risorse umane, finanziarie e strumentali, anche attraverso una razionalizzazione delle stesse, come integrate ai sensi del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 30 marzo 2007, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 121 del 26 maggio 2007, concernente il trasferimento delle competenze residue dal Ministero dell economia e delle finanze all INPS. 2. L INPS accerta altresì la permanenza dei requisiti sanitari nei confronti dei titolari di invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap e disabilità. In caso di comprovata insussistenza dei prescritti requisiti sanitari, si applica l art. 5, comma 5 del Regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 21 settembre 1994, n. 698.

5 3. A decorrere dal 1 gennaio 2010 le domande volte ad ottenere i benefici in materia di invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap e disabilità, complete della certificazione medica attestante la natura delle infermità invalidanti, sono presentate all'inps, secondo modalità stabilite dall'ente medesimo. L Istituto trasmette, in tempo reale e in via telematica, le domande alle Aziende Sanitarie Locali. 4. Con accordo quadro tra il Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali e la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, da concludere entro e non oltre novanta giorni dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto, sono disciplinate le modalità attraverso le quali sono affidate all'inps le attività relative all'esercizio delle funzioni concessorie nei procedimenti di invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap e disabilità. Nei sessanta giorni successivi, le regioni stipulano con l INPS apposita convenzione che regola gli aspetti tecnico-procedurali dei flussi informativi necessari per la gestione del procedimento per l'erogazione dei trattamenti connessi allo stato di invalidità civile. Omissis

6 6. Entro trenta giorni dall entrata in vigore delle presenti disposizioni, è nominata dal Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali di concerto con il Ministro dell economia e delle finanze una Commissione con il compito di aggiornare le tabelle indicative delle percentuali dell invalidità civile, già approvate con decreto del Ministro della sanità 5 febbraio 1992, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 47 del 26 febbraio 1992, e successive modificazioni. Lo schema di decreto che apporta le eventuali modifiche alle tabelle in attuazione del presente comma è trasmesso alle Camere per il parere delle Commissioni competenti per materia. Dalla attuazione del presente comma non devono derivare nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica.

7 Ultimate nel 2012

8 .tante le criticità delle nuove tabelle: presenza di un impianto normativo anacronistico, farraginoso, complicato e assolutamente inadeguato rispetto alle reali esigenze delle persone con disabilità il mandato è «limitato alle tabelle» parametro di valutazione: la capacità lavorativa generica. Essa non esiste più da molto tempo e mantenerla come parametro valutativo di riferimento è come ritornare indietro l aggiornamento delle classificazioni funzionali, delle patologie e delle scale valutative è destinato inesorabilmente a invecchiare velocemente con i continui progressi delle conoscenze mediche (sarebbe più opportuno richiamare l esigenza di fare riferimento alle migliori conoscenze scientifiche presenti al momento della valutazione ). Le disparità di giudizio presenti sul territorio nazionale, com è dimostrato dalla disomogeneità valutativa, non possono essere risolte dall introduzione di tabelle più rigide, bensì da una migliore preparazione degli organi di valutazione, da una seria verifica a campione delle loro performances e da controlli di qualità strutturati secondo criteri obiettivi e rigorosi.

9 Le percentuali di valutazione espresse dalle nuove tabelle sono molto restrittive in generale e, in particolare, per alcune patologie, per esempio quelle psichiatriche (peraltro, nel frattempo, è uscito il DSM V), oncologiche, etc. L esigenza delle persone e della società di pervenire alla presa in carico necessaria per mantenere un grado accettabile di funzionamento dei cittadini con disabilità (per esempio attraverso il collocamento mirato al lavoro), per tenerli fuori dall ospedale (valutando il loro diritto, per esempio, all esenzione dalla compartecipazione alla spesa sanitaria, l individuazione di percorsi di cura e di presa in carico), di garantire l inclusione e l integrazione scolastica ai minori con disabilità supportando i genitori, nonché l assistenza agli anziani, rendendo meno difficile il loro mantenimento a casa, non trovano alcuna ospitalità nella nuova tabella, che ricalca pedissequamente indicazioni contenute in norme ormai superate da moltissimi anni, da applicare solo ai soggetti in età lavorativa In definitiva, i professionisti operanti nelle AUSL, ma anche gli operatori sociali e le Associazioni, che si sono espressi nel merito, hanno fatto presente di non poter condividere le nuove tabelle e, quindi, di non poter esprimere un parere positivo

10 Nuovo gruppo di lavoro Il GdL si è insediato il 15 Maggio 2014 ed ha concluso il suo mandato nel settembre 2014 Ritiene che il superamento delle criticità rilevate sulle nuove Tabelle IC va attuato con la proposta al Legislatore di intraprendere tutte le misure utili a definire un nuovo assetto normativo, per la valutazione, presa in cura della persona con disabilità e l inserimento sociosanitario dei percorsi di accertamento e cura in applicazione alla linea di intervento 1 del DPR 4 ottobre 2013 che evidenzia la necessità, per il nostro Paese, di adeguarci ai criteri valutativi finalizzati alla presa in carico globale delle persone con disabilità, nel loro rapporto con l ambiente e la società.

11 In conclusione, a parte la necessità, secondo tutte le Regioni, di prevedere nello schema del nuovo decreto un monitoraggio delle nuove Tabelle in sintesi, riguardo le nuove Tabelle di invalidità civile, si concordava, nella riunione, di procedere come segue: - le Regioni avrebbero inviato alla segreteria della Conferenza Stato- Regioni un documento tecnico, fra di loro condiviso, con evidenza di tutte le criticità/modifiche/variazioni proposte per le nuove Tabelle; - si sarebbe organizzato un nuovo incontro tecnico in Conferenza Stato-Regioni per valutare le modifiche e le integrazioni alle Tabelle ed il nuovo schema di decreto. «Posto che gli aggiustamenti richiederanno, a dir poco, un paio di mesi, pur dividendosi il lavoro, bisognerebbe capire se ci sono i tempi. Ho sentito dai colleghi del Ministero della Salute e pare, invece, che l INPS abbia sollecitato il Ministero del Welfare e dell Economia per fare assolutamente passare in tempi brevissimi le tabelle così come sono».

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13 LA TUTELA DEI DIRITTI Negli ultimi anni i medici legali italiani hanno acquisito familiarità con due nuovi strumenti che rappresentano, sebbene in modo diverso, un riferimento non più derogabile per l analisi e la valutazione della disabilità

14 VALUTAZIONE BIOPSICOSOCIALE DELLA DISABILITÁ: RUOLO DELLA MEDICINA LEGALE LA TUTELA DEI DIRITTI La Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, approvata nel 2006, prendendo atto proprio della necessità di superare barriere, ostacoli e pregiudizi che limitano la partecipazione sociale delle persone con disabilità, definisce la necessità di politiche nuove che tutelino i diritti delle persone con disabilità. La Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF) dell Organizzazione Mondiale della sanità (OMS) fornisce, invece, il modello concettuale per rappresentare il funzionamento e la disabilità, individuando anche una terminologia per la descrizione di tali condizioni.

15 Siccome la VALUTAZIONE per ESSERE ADEGUATA DEVE RISPONDERE in MANIERA CONGRUA ai BISOGNI REALI della PERSONA con DISABILITÁ ne discende che sarebbe più confacente RISPONDERE ATTRAVERSO l EROGAZIONE di SERVIZI alla PERSONA piuttosto che con benefici economici «a pioggia», uguali per tutti.

16 È importantissimo valutare non solo la minorazione -menomazione della persona, ma anche la sua capacità/incapacità di funzionamento sociale, parametrato all età. La Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità (2006), ratificata dallo Stato italiano con la L. 18/2009, si rifà a principi molto diversi e richiama le classificazioni internazionali, in particolare ICF

17 Importante comprendere la disabilità, la capacità, ecc. anche alla luce di quanto messo a punto in esito alla IV Conferenza Nazionale sulle Politiche della disabilità (Bologna, 12 e 13 luglio 2013) e di quanto recepito dallo stesso Stato italiano normativamente (Legge 3 marzo 2009, n. 18 Ratifica ed esecuzione della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, con Protocollo opzionale, fatta a New York il 13 dicembre 2006 e istituzione dell Osservatorio nazionale sulla condizione delle persone con disabilità e il DPR 4 ottobre 2013 Adozione del programma di azione biennale per la promozione dei diritti e l integrazione delle persone con disabilità )

18 Bisogna diventare consapevoli che un approccio olistico e una valutazione multidimensionale della persona con disabilità rappresentano una più adeguata tutela dei suoi diritti = SERVIZI «COMMISSIONE» INTEGRATA VALUTAZIONE INTEGRATA basata su criteri più confacenti vale a dire sullo STRUMENTO previsto dalla INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING, DISABILITY AND HEALTH ICF (OMS, 2001) e ICF-CY (OMS, 2007)

19 Il concetto di salute è MULTIDIMENSIONALE come quello di disabilità APPROCCIO GLOBALE al paziente complesso per una PERSONALIZZAZIONE dell INTERVENTO

20 migliorare la qualità del servizio di valutazione per la persona con disabilità cittadino al centro allocare correttamente le risorse limitate GARANZIA di EQUITÁ valutare la persona con disabilità nel suo percorso di cura (ex presa in carico ) evitare accertamenti ad hoc, duplicazioni, percorsi a ostacoli una valutazione di questo tipo difficilmente permette lo sviluppo del fenomeno dei falsi invalidi

21 umanizzare il setting valutativo qualificare gli operatori ridurre il disagio per la persona con disabilità e la sua famiglia (< accertamenti, spostamenti, revisioni ) razionalizzare le risorse creare una rete di collegamento fra i professionisti e i diversi enti coinvolti nell assistenza

22 ridurre gli accertamenti inappropriati rendendo disponibile la documentazione che già c è nella salvaguardia del diritto alla riservatezza della persona collegamento in rete per via informatica (sempre nel rispetto della privacy) Commissione (meglio Team o Èquipe di valutazione che s inserisce nel percorso di cura) più «snella» con ML, specialista/i di patologia e operatore sociale

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24 Partendo dall ART. 38 COST. Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha DIRITTO al mantenimento e all assistenza sociale. I lavoratori hanno diritto che siano provveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di INFORTUNIO, MALATTIA, INVALIDITÁ e VECCHIAIA, DISOCCUPAZIONE INVOLONTARIA. Gli INABILI ed i MINORATI hanno DIRITTO all educazione ed all avviamento professionale. Ai compiti previsti in questo articolo provvedono organi ed istituti predisposti dallo Stato. L assistenza privata è libera.

25 Dall INVALIDITÁ CIVILE TUTELA ASSISTENZIALE (DIVERSA DA QUELLA PREVIDENZIALE) riguarda tutti i cittadini, di qualsiasi età, indipendentemente dal fatto che abbiano o meno lavorato PREVEDE L EROGAZIONE DI BENEFICI SOCIO-SANITARI ED ECONOMICI (IN PRESENZA DEI REQUISITI RICHIESTI) LA VALUTAZIONE È (ERA.) DI COMPETENZA DELLE COMMISSIONI OPERANTI PRESSO LE AZIENDE U.S.L.

26 Dal fatto che l accertamento deve essere effettuato dalle strutture del S.S.N. E CHE LA VALUTAZIONE DEVE ANCORA BASARSI: a) sull entità della perdita anatomica o funzionale, totale o parziale, di organi o apparati; b) sulla possibilità o meno dell applicazione di apparecchi protesici che garantiscano in modo totale o parziale il ripristino funzionale degli organi ed apparati lesi; c) sull importanza che riveste l organo o l apparato sede del danno anatomico o funzionale.

27 CHE L ITER PROCEDURALE per l assegnazione dei benefici previsti dalla normativa in vigore è LUNGO, COMPLESSO e FARRAGINOSO come del resto lo è l insieme di LEGGI e REGOLAMENTI che lo impone con duplicazioni/triplicazioni degli accertamenti

28 Con la LEGGE REGIONALE 19 febbraio 2008, n. 4 DISCIPLINA DEGLI ACCERTAMENTI DELLA DISABILITÀ ULTERIORI MISURE DI SEMPLIFICAZIONE ED ALTRE DISPOSIZIONI IN MATERIA SANITARIA E SOCIALE A tal fine (art. 3) «le commissioni sono composte: a) da un medico specialista in medicina legale, dipendente o convenzionato con l'azienda Usl, in qualità di Presidente; b) da un medico specialista nella patologia prevalente oggetto della valutazione, dipendente o convenzionato con l'azienda Usl; c) da un operatore sociale dei servizi pubblici territoriali competenti; d) da un medico in rappresentanza dell'associazione di categoria del richiedente. «Agli accertamenti finalizzati anche al collocamento mirato al lavoro delle persone con disabilità partecipa, come componente aggiuntivo, il medico del lavoro, dipendente o convenzionato con l'azienda Usl. All accertamento può assistere, su richiesta della persona interessata e con onere a suo carico, un medico di fiducia del richiedente. Gli accertamenti di cui alla presente legge sono eseguiti entro sessanta giorni dalla data di presentazione della domanda, fatti salvi i diversi termini previsti dall articolo 6, comma 3-bis, del decreto legge 10 gennaio 2006, n. 4 (Misure urgenti in materia di organizzazione e funzionamento della pubblica amministrazione), convertito con modificazioni dalla legge 9 marzo 2006, n. 80»

29 Spesso l utenza è multiproblematica Con patologie fortemente correlate ed influenzabili tra loro La valutazione dei soli requisiti sanitari non risponde in maniera congrua ai bisogni reali delle persone

30 Problemi di esclusione sociale Problemi di esclusione lavorativa DA QUI L ESIGENZA DI UNA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DELLA DISABILITÀ Legge Regionale dell Emilia-Romagna n. 4/2008

31 basato sul modello biopsicosociale della disabilità fondato su criteri più confacenti secondo la INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING, DISABILITY AND HEALTH ICF-CY

32 ABBIAMO TENTATO di SANCIRE che la VALUTAZIONE dei SOLI REQUISITI SANITARI = minorazione/menomazione (invalidità, cecità e sordità civili) È ORMAI DA TANTO TEMPO SUPERATA! e che L OTTICA DEVE ESSERE QUELLA DI UNA VALUTAZIONE GLOBALE e COMPLESSIVA DELLA PERSONA c.d. progetto individualizzato

33 Gli operatori (TUTTI!!!) devono diventare consapevoli del fatto che un approccio interdisciplinare e interprofessionale per una valutazione multidimensionale della persona con disabilità rappresentano una più adeguata tutela dei suoi diritti Valutazione congrua!

34 Non è più possibile restare ancorati pedissequamente al disposto normativo nazionale Perché la valutazione che ne scaturisce per esempio nell ambito dell IC è che Sono MUTILATI e INVALIDI CIVILI i cittadini affetti da minorazioni congenite o acquisite, anche a carattere progressivo, compresi gli irregolari psichici per oligofrenie di carattere organico o dismetabolico, insufficienze mentali derivanti da difetti sensoriali o funzionali, che abbiano subito una riduzione permanente della capacità lavorativa non inferiore a un terzo o, se minori di anni 18, che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età (art. 2, legge 10 marzo 1971, n. 118)

35 Ma da quanti anni si ha la consapevolezza che i FATTORI AMBIENTALI interagiscono con le condizioni di salute nel creare disabilità o nel ripristinare il FUNZIONAMENTO SOCIALE, a seconda che agiscano come FACILITATORI o BARRIERE? Tuttavia il nostro legislatore non sembra Intenzionato a porvi rimedio

36 Il compito primario è quindi continuare a sviluppare percorsi integrati e politiche concertative non solo tra Enti ma anche con le persone le loro famiglie e le rappresentanze associative per avviare sinergie indispensabili alla vera presa in cura della persona con disabilità e della sua famiglia migliorare la qualità del servizio di valutazione per la persona con disabilità cittadino al centro allocare correttamente le risorse limitate GARANZIA di EQUITÁ

37 In Emilia Romagna Fino a qualche tempo fa (ormai anni, fino all 1/1/2010) l accertamento della disabilità, unitamente al flusso di informazioni intercorrente fra i diversi attori del processo era gestito: discretamente, cercando di ridurre i disagi alle persone interessate in maniera semplificata impegnandosi a trovare soluzioni congrue, integrando i percorsi e cercando di rispondere alle esigenze di carattere sanitario, sociale e sociosanitario

38 Si è assolto il debito informativo regionale mettendo a disposizione dati prima solo parziali per la programmazione sociale e sanitaria; Si sono diffuse modalità valutative integrate, modulate sull ICF (in forma semplificata), da completare in futuro con l aggiunta della codifica ICD-X della diagnosi (già possibile per le NPIA). A tale scopo sono stati formati in RER gli operatori sanitari e sociali delle AUSL

39 Creazione di un unico repository regionale (Repository Unico Regione Emilia-Romagna alias RURER) per i dati relativi alle persone con disabilità alimentato e utilizzato da tutti gli attori coinvolti

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41 C è stato questo!

42 Quindi, a livello nazionale, la strada da percorrere sembra ancora lunga... anche e soprattutto dal punto di vista culturale!

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