Richiesta di iscrizione all elenco delle ditte di fiducia del Comune di Castellammare del Golfo.

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1 Marca Da Bollo OGGETTO: Richiesta di iscrizione all elenco delle ditte di fiducia del Comune di Castellammare del Golfo. Il sottoscritto... codice fiscale... nella sua qualità di... della ditta con sede in... (... ) via/piazza... n.... codice fiscale... e partita IVA... Telefono... Fax... Indirizzo ... CHIEDE l iscrizione all elenco delle ditte di fiducia del Comune di Castellammare del Golfo per la/le categorie di attività individuate nel prospetto allegato in conformità all iscrizione nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio. (barrare le caselle) A tal fine DICHIARA quanto segue: (ai sensi del DPR 445/2000) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della C.C.I.A.A. di... e che i dati dell iscrizione sono i seguenti: a) Numero di iscrizione:... b) Data di iscrizione:... di essere consapevole che il Comune di Castellammare del Golfo richiederà alla ditta in occasione di un eventuale affidamento di forniture / servizi di dichiarare con le forme di cui al DPR 445/2000 il possesso dei requisiti generali e speciali previsti dalla normativa vigente per l assunzione di pubblici appalti; di essere consapevole che l iscrizione all Elenco delle ditte di fiducia del Comune di Castellammare del Golfo ha validità due anni dall approvazione. di offrire linee di prodotti ecologici (come meglio specificato nell allegato elenco categorie di attività), nel rispetto della certificazione ottenuta da (oppure specificare relativa normativa). ALLEGA: Elenco delle principali categorie di attività per cui si richiede l iscrizione. Elenco dei delle forniture / dei servizi eseguiti con buon esito nel triennio antecedente la richiesta di iscrizione (pagina3). Fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscritto a garanzia dell autenticità della sottoscrizione come prescritto dagli articoli 21 e 38 del DPR 445/2000. TIMBRO DELLA DITTA E SOTTOSCRIZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 1

2 Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 10 della L. 675/1996 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data... 2

3 ELENCO CATEGORIE FORNITURE PRESTAZIONI CONSULENZE (barrare le caselle delle varie categorie per cui si richiede l iscrizione e, nel caso di prodotti ecologici eco compatibili barrare la colonna ECO) CATEGORIE FORNITURE 1 ABBIGLIAM. CONFEZ. ED ACCESSORI DA ABBIGLIAMENTO 2 ABITI DA LAVORO - DIVISE 3 ACCESSORI, PEZZI DI RICAMBIO AUTO E PNEUMATICI 4 ANTIFURTO E SISTEMI DI SICUREZZA 5 ARCHIVIAZIONE - SISTEMI 6 ARMI E MUNIZIONI 7 ARREDAMENTI PER ESTERNI 8 ARREDAMENTI PER LABORATORI 9 ARREDAMENTI, ATTREZZATURE E MACCHINE PER UFFICIO 10 ARREDAMENTO E ATTREZZATURE SPORTIVE E PER PALESTRE 11 ARREDAMENTO ED ATTREZ. PER MENSE - CUCINE 12 ARREDAMENTO SCOLASTICO 13 ARTICOLI ANTINCENDIO ED ANTINFORTUNISTICA 14 ARTICOLI DI MERCERIA E TESSUTI 15 ARTICOLI FOTOGRAFICI 16 ARTICOLI IGIENICO SANITARI 17 ARTICOLI MUSICALI 18 ARTICOLI PER TELECOMUNICAZIONI, AUDIOVISIVI E TELEMATICA 19 ARTICOLI PROMOZIONALI E DA REGALO 20 ATTREZ. DI CONTROLLO ED INQUINAMENTO ATMOS. 21 ATTREZ. DI CONTROLLO ED INQUINAMENTO IDRICO E DISINFEZIONE ACQUE 22 ATTREZZ. APPARECCH. SISTEMI PER ANALISI CHIM. 23 ATTREZZ. GESTIONE FAUNA, TERRITORIO, BIORICERCA 24 ATTREZZ. MACCHINE TIPOGR. E DA STAMPA E MATERIALI ANNESSI 25 ATTREZZATURE DIDATTICHE 26 ATTREZZATURE E/O UTENSILI PER LAVORAZIONI VARIE E PEZZI DI RICAMBIO 27 ATTREZZATURE EDILI 28 ATTREZZATURE PER SFALCIO ERBA - POTATURE E PEZZI DI RICAMBIO 29 AUTOCARRI RIMORCHI E PEZZI DI RICAMBIO 30 AUTOVETTURE E MEZZI DI TRASPORTO 31 BARRIERE STRADALI DI SICUREZZA 32 BATTIPALO E PEZZI DI RICAMBIO 33 CALCESTRUZZI PRECONFEZIONATI E MANUFATTI IN CALCESTRUZZO 34 CALZATURE E PELLETTERIE 35 CANCELLERIA, CARTOLERIA E CARTOLIBRERIA 36 CARBURANTI, LUBRIFICANTI E COMBUSTIBILI 37 CARPENTERIA METALLICA 38 CARTA E PRODOTTI CARTACEI 39 CASSEFORTI ED ARMADI DI SICUREZZA 40 CICLI E MOTOCICLI 41 COLORIFICI, VERNICI ED ANNESSI 42 CONCIMI ANTICRITTOGAMICI E SEMENTI 43 CORNICI OGGETTI IN LEGNO E CERAMICA 44 EDICOLE ECO 3

4 45 EDITORIA 46 FERRAMENTA 47 GENERI DI MONOPOLIO 48 GONFALONE 49 INERTI DI CAVA, TERRA, ECC. 50 LEGNAME E LAVORATI 51 LIBRERIE 52 MACCHINE AFFRANCATRICI 53 MACCHINE OPERATRICI E PEZZI DI RICAMBIO 54 MACCHINE TRACCIALINEE E PEZZI DI RICAMBIO 55 MATERIALI BITUMINOSI 56 MATERIALI ELETTRICI 57 MATERIALI IDRAULICI E TERMOIDRAULICI 58 MATERIALI INFORMATICI 59 MATERIALI PER DISGELO - ANTIGELO E PULIZIA SEDE STRADALE 60 PASTI CONFEZIONATI E PRODOTTI PER MENSA 61 PIANTE E FIORI 62 PROD. CHIMICI, MEDICINALI ED ATTREZZ. MEDICALI 63 PRODOTTI ALIMENTARI, ACQUA E BIBITE 64 PRODOTTI ED ATTREZZATURE DI PULIZIA 65 PRODOTTI ELIOGRAFICI 66 PRODOTTI HARDWARE 67 PRODOTTI SOFTWARE 68 SEGNALETICA ORIZZONTALE 69 SEGNALETICA PER INTERNI 70 SEGNALETICA VERTICALE E CARTELLONISTICA 71 SPARGISALE - LAME SGOMBRA NEVE - ATTREZZATURE INVERNALI E PEZZI DI RICAMBIO 72 STAMPATI, PRODOTTI TIPOGRAFICI ED ELIOGRAFICI E MODULISTICA VARIA 73 TAPPEZZERIE E TENDAGGI 74 TIMBRI, TARGHE, INCISIONI 75 UTENSILERIA 76 VERNICE SPARTITRAFFICO 77 VETRI 78 VARIE ED EVENTUALI (specificare ) CATEGORIE PRESTAZIONI DI SERVIZI 1 AGENZIE DI VIAGGI 2 AGENZIE PRATICHE AUTOMOBILISTICHE ALLESTIMENTI PER MANIFESTAZ. CULTURALI (IP. AUDIO, LUCI - DISPOSIZ. LOGISTICHE 3 EVENTI CULTURALI, TURISTICI E SPORTIVI) 4 ANALISI CHIMICHE 5 ANALISI E RICERCA, PROGETTUALITA', FORMAZIONE SUI SERVIZI SOCIALI 6 AUTOMAZIONI E IMPIANTI ANTIFURTO 7 COPISTERIA 8 CORRIERIE SPEDIZIONIERI 9 DISINFESTAZIONE E DERATTIZZAZIONE 10 ELETTRAUTO 11 FORMAZIONE PROFESSIONALE 12 GESTIONE E MANUTENZIONE IMPIANTI DI ILLUMINAZIONE 13 GESTIONE E SVILUPPO RETI DI COMUNICAZ. TELEMATICA 14 GIARDINAGGIO 15 GRAFICA STAMPA REDAZIONE MATERIALE NFORMATIVO 16 LAVANDERIA 17 LAVORO TEMPORANEO 4

5 18 LEGATORIE E TIPOGRAFIE 19 MANUTENZIONE E RIPARAZIONE PNEUMATICI MANUTENZIONE E RIPAR. ARREDAMENTO E MACCHINE UFFICIO ELETTRICHE ED 20 ELETTRONICHE 21 MANUTENZIONE ATTREZZ. SPORTIVE 22 MANUTENZIONE AUTOVEICOLI 23 MANUTENZIONE E RICARICA ART. ANTINCENDIO 24 MANUTENZIONE MEZZI E ATTREZZATURE INFORMATICHE 25 MANUTENZIONE SUPPORTI ARCHIVIAZIONE 26 NOLEGGIO ATTREZZATURE VARIE 27 NOLEGGIO AUTOVETTURE DA TRASPORTO 28 NOLEGGIO TELEFONI CELLULARI 29 PROGETTAZIONE GRAFICA 30 PROGETTUALITA' IN SERVIZI TELEMATICI ORIENTATI A SUPPORTARE I SERVIZI PUBBLICI 31 RACCOLTA E SMALTIMENTO RIFIUTI 32 RECUPERO CON CARRO ATTREZZI 33 RESTAURATORI MOBILI 34 RIGENERAZIONE MATERIALE DI STAMPA 35 RILEVAZIONE PRESENZE 36 RISTORAZIONE, MENSE 37 SERVIZI DI PULIZIA 38 SERVIZI FOTOGRAFICI 39 SERVIZI PUBBLICITARI 40 SFALCIO ERBA, POTATURE PIANTE E PULIZIA PERTINENZE STRADALI 41 SGOMBRO NEVE 42 SOMMINISTRAZIONI BUONI PASTO 43 TIPOGRAFIE, LITOGRAFIE, ELIOGRAFIE, COPISTERIE 44 TRADUZIONI 45 TRASCRIZIONE DA NASTRI 46 TRASLOCHI E FACCHINAGGIO 47 VIGILANZA E SISTEMI DI SICUREZZA 48 VARIE ED EVENTUALI (Specificare ) CATEGORIE CONSULENZA 1 ARTISTICA 2 ASSICURATIVA 3 GRAFICA 4 INFORMATICA 5 PROFESSIONALE INGEGNERIA STRUTTURALE 6 PUBBLICITARIA 7 VALUTAZIONI 8 VARIE ED EVENTUALI (specificare ) 5

6 Per ogni prodotto ecologico o eco compatibile indicare la relativa normativa o certificazione: Categoria di appartenenza (Es.: FORNITURE 38) Descrizione prodotto Normativa/Certificazione IL RAPPRESENTANTE LEGALE 6

7 Elenco delle forniture / dei servizi eseguiti con buon esito nei tre anni antecedenti la data di richiesta di iscrizione all elenco delle ditte di fiducia del Comune di Castellammare del Golfo Ditta: OGGETTO COMMITTENTE ANNO IMPORTO (IVA esclusa) 7