Ragione Sociale: Codice Fiscale Partita IVA. Indirizzo. C.A.P. Località Prov. Telefono Fax . Indirizzo. C.A.P. Località Prov.

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1 All. 1 Regione Molise Agenzia Regionale Molise Lavoro Servizio Affari Generali Via G. Masciotta n Campobasso Oggetto: Domanda di iscrizione agli ELENCHI UFFICIALI DI FORNITORI O PRESTATORI DI SERVIZI DELLA AGENZIA REGIONALE MOLISE LAVORO Ragione Sociale: Codice Fiscale Partita IVA Sede Legale Indirizzo C.A.P. Località Prov. Telefono Fax Sede operativa Indirizzo C.A.P. Località Prov. Telefono Fax Referente legale rappresentante Cognome Nome Nato/a a Prov. il - - Residente a Prov Indirizzo n.

2 Si chiede l iscrizione negli Elenchi Ufficiali di Fornitori o Prestatori di Servizi della Agenzia Regionale Molise Lavoro nella/e Sezione/i, nella/e Macro-categoria/e e nella /e Categoria/e (Barrare con una x la/e sezione/i - macrocategoria/e - categoria/e per cui si chiede la iscrizione) SEZIONE I - FORNITURE MACRO-CATEGORIA 1.1 ARREDI E COMPLEMENTI D'ARREDO Mobili per ufficio Sedute, poltrone, divani Pareti attrezzate Tendaggi, tappezzerie ed affini Corpi illuminanti e Lampade Segnaletica per interni ed esterni Altri complementi d'arredo per interni ed esterni MACRO-CATEGORIA 1.2 APPARECCHIATURE ED ATTREZZATURE PER UFFICIO Hardware Apparecchiature elettroniche, elettromeccaniche ed elettriche (Fotocopiatrici, fax, videoproiettori, lavagne luminose ecc.) Condizionatori Estintori ed altre attrezzature per sicurezza 626/ Apparecchiature per la pulizia Apparecchiature telefoniche MACRO-CATEGORIA 1.3 MATERIALE DI CONSUMO Accessori per ufficio e Cancelleria Articoli per cerimonie e iniziative di rappresentanza Carta (per fotocopiatori, stampanti, fax, ecc.) Libri e riviste Materiale elettrico Toner Materiale vario per pulizie Software 2

3 SEZIONE II - SERVIZI MACRO-CATEGORIA 2.1 SERVIZI DI MANUTENZIONE ED ASSISTENZA TECNICA Manutenzione tendaggi, tappezzerie ed affini Manutenzione altri complementi d'arredo per interni ed esterni Manutenzione apparecchiature audio-video (riproduttori, schermi motorizzati, lettori ecc.) Manutenzione apparecchiature per telecomunicazioni (centrali telefoniche, rack, antenne satellitari ecc.) Manutenzione apparecchiature elettroniche, elettromeccaniche ed elettriche (Fotocopiatrici, fax, ecc.) Manutenzione hardware e sofrware MACRO-CATEGORIA 2.2 SERVIZI VARI Sviluppo e aggiornamento software e applicazioni multimediali Servizi di biglietteria viaggi e prenotazione alberghi Servizi organizzativi di catering e coffe break Servizi di organizzazione di eventi Servizio smaltimento rifiuti (smaltimento, distruzione documenti ecc) Servizi stampa e pubblicazioni Servizi di trasporto per il personale (navetta) Servizi di trasporto di persone in genere Servizi di traduzione ed interpretariato Servizi di vigilanza Servizi di tipografia, composizione e confezione grafica Pulizia locali Assicurazioni 3

4 SEZIONE III - LAVORI MACRO-CATEGORIA 3.1 PROGETTAZIONE E DIREZIONE LAVORI MACRO-CATEGORIA 3.2 MANUTENZIONE FABBRICATI (INTERVENTI EDILI) MACRO-CATEGORIA 3.3 INSTALLAZIONE E MANUTENZIONE IMPIANTI Impianti antincendio Impianti elevatori (ascensori, montacarichi) Impianti trasmissione dati (cablaggi) Impianti condizionamento/riscaldamento Impianti elettrici ed elettromeccanici Impianti di sicurezza e di sorveglianza Impianti telefonici Impianti idraulici, termo-idraulici Impianti scarico e fognature Prestazioni da fabbro Prestazioni da falegnameria Prestazioni di tinteggiatura A tal fine allega la seguente documentazione: 1. Certificato di iscrizione al Registro delle Imprese, rilasciato dalla Camera di Commercio, Industria, Agricoltura ed Artigianato, riportante la specifica dicitura antimafia resa ai sensi dell art. 9 del D.P.R. 252/98 e successive modificazioni ed integrazioni, reso in data non anteriore a sei mesi rispetto alla data di presentazione della istanza; 2. Copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante o del soggetto munito dei necessari poteri di firma; 3. Eventuale certificazione di qualità ISO Vision o equivalente; 4. Eventuale attestazione di qualificazione SOA relativa ai lavori per i quali si chiede l iscrizione; Data Firma del legale rappresentante 4

5 MODULO PER LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ALL. 2 AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 Il/La sottoscritto/a nato/a a Il - - residente a Indirizzo N. Consapevole delle sanzioni previste dal D.P.R. 445/2000 per le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi dichiara, sotto la propria responsabilità, in qualità di della Ditta Con sede in Dichiara Di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi ai sensi dell art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.; Che è cittadino ; Che è residente a ; in via ; Che il suo nucleo familiare è composto da: Che il fatturato relativo al triennio è il seguente: Anno 2005 Anno 2006 Anno