RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ALBO FORNITORI (per gare ad evidenza non pubblica) --- ANAGRAFICA DEL FORNITORE ---

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Gianfranco Borghi
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1 RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ALBO FORNITORI (per gare ad evidenza non pubblica) --- ANAGRAFICA DEL FORNITORE --- DENOMINAZIONE SEDE LEGALE CITTA CAP N. TEL. N. FAX SEDE AMMINISTRATIVA (se diversa) CAP N. TEL. N. FAX INDIRIZZO PER L INVITO A GARA (se diverso) REFERENTE PER LE GARE N. TEL. N. FAX PARTITA I.V.A. e/o CODICE FISCALE INFORMAZIONI AMMINISTRATIVE ISCRIZIONE REGISTRO DELLE IMPRESE (C.C.I.A.A. il numero e la data di iscrizione): COORDINATE BANCARIE CONTO CORRENTE BANCA DI APPOGGIO FILIALE / AGENZIA 1

TEL. N. FAX E-MAIL PARTITA I.V.A. e/o CODICE FISCALE INFORMAZIONI AMMINISTRATIVE ISCRIZIONE REGISTRO DELLE IMPRESE (C.C.I.A.A. il numero e la data di iscrizione): COORDINATE BANCARIE CONTO CORRENTE BANCA DI APPOGGIO FILIALE / AGENZIA 1

2 CODICE PAESE CIN EUROPEO CIN IT CODICE ABI CODICE CAB NUMERO CONTO CORRENTE COORDINATE BANCARIE INTERNAZIONALI DI CONTO CORRENTE (IBAN) Per Fornitori esteri indicare anche l eventuale codice BIC: INFORMAZIONI ECONOMICHE/FINANZIARIE FATTURATO e CAPITALE SOCIALE Ultimo bilancio d esercizio approvato ANNO. Fatturato Capitale sociale PERSONALE IMPIEGATO Ultimo bilancio d esercizio approvato ANNO.. Dirigenti Impiegati Operai Totale PRINCIPALI LINEE DI PRODOTTO O ATTIVITA CATEGORIA DI APPARTENENZA (se più di una definire per quali linee di prodotto) Produzione (specificare se industriale o artigianale) Commercio (specificare se ingrosso o dettaglio) Servizi PRINCIPALI CLIENTI IN ORDINE DECRESCENTE DI IMPORTO 2

Fatturato Capitale sociale PERSONALE IMPIEGATO Ultimo bilancio d esercizio approvato ANNO.

3 DESCRIZIONE ATTREZZATURE TECNICHE (breve descrizione o in allegato) CERTIFICAZIONE DI QUALITA SI NO Ente certificatore Data ultima certificazione Norma cui l impresa è conforme Settori per i quali è conforme EVENTUALI ALTRE INFORMAZIONI Al presente questionario dovrà essere obbligatoriamente allegata la seguente documentazione: Schede merceologiche compilate e sottoscritte Certificato iscrizione registro delle imprese C.C.I.A.A. Referenze bancarie n... Referenze clienti n.. Notizie sui lavori, servizi e forniture svolti negli ultimi due esercizi Check list Fornitori SA 8000 Certificazione di qualità Data Timbro della ditta e firma 3

documentazione: Schede merceologiche compilate e sottoscritte Certificato iscrizione registro delle imprese C.C.I.A.A. Referenze bancarie n.

4 MODALITA DI COMPILAZIONE SCHEDE Contrassegnare con una X le classi merceologiche. BARRARE LA CASELLA INTERESSATA CODICE IDENTIFICATIVO CLASSE MERCEOLOGICA E CATEGORIA ATTIVITA 022 ABBIGLIAMENTO DA LAVORO 007 ACCUMULATORI 048 AGENZIA DEL LAVORO 000 ALTRO (ALLEGARE FOGLIO A PARTE) 039 ANALISI AMBIENTALI 044 ANTINFORTUNISTICA 013 ARMAMENTO FERROVIARIO 001 ARREDO UFFICIO 026 ARTICOLI TECNICI INDUSTRIALI 037 ASCENSORI 035 AUTO E AUTOBUS 015 AUTOMAZIONE BANCARIA 047 AUTORICAMBI 045 CANCELLERIA 056 CARD 055 CARROZZERIA 014 CAVI 068 CONTROLLI DISTRUTTIVI E NON 025 CORRIERE ESPRESSO 053 CORSI DI FORMAZIONE/CONSULENZA 061 CUSCINETTI 075 DISINFESTAZIONE E DERATTIZZAZIONE 005 FONDERIA E RECUPERO ROTTAMI FERROSI 4

(ALLEGARE FOGLIO A PARTE) 039 ANALISI AMBIENTALI 044 ANTINFORTUNISTICA 013 ARMAMENTO FERROVIARIO 001 ARREDO UFFICIO 026 ARTICOLI TECNICI INDUSTRIALI 037 ASCENSORI 035 AUTO E

5 027 GAS TECNICI 012 GRU E LOCOTRATTORI 033 HARDWARE E SOFTWARE 009 IMPIANTI TECNOLOGICI 004 IMPIANTISTICA 042 LAVANDERIA INDUSTRIALE 051 LAVORAZIONI MECCANICHE 006 LAVORI EDILI 067 LAVORI FERROVIARI 002 LUBRIFICANTI E PRODOTTI PETROLIFERI 049 MACCHINE UTENSILI E STRUMENTI DI PRECISIONE 021 MANUFATTI CHIMICI 010 MANUFATTI IN C.A. 043 MANUFATTI IN LEGNO 016 MANUFATTI IN METALLO 018 MANUFATTI IN PRFV 032 MANUTENZIONE ATTREZZATURE 030 MANUTENZIONE ROTABILI 073 MANUTENZIONE VERDE PUBBLICO E PRIVATO 058 MATERIALE EDILE 054 MATERIALE ELETTRICO 046 MATERIALE FARMACEUTICO 069 MATERIALE PULIZIA 070 NOLEGGIO AUTO 071 NOLEGGIO E MANUTENZIONE BAGNI CHIMICI 062 OFFICINE MECCANICHE ED ELETTROMECC. 5

6 057 PEZZAME 064 PNEUMATICI 041 PRODOTTI MINERALI 024 PRODOTTI PER SALDATURA 036 PRODOTTI VERNICIANTI 050 RICAMBI PER LINEE AEREE DI CONTATTO 031 RICAMBI PER SEGNALAMENTO FERROVIARIO 038 RIFIUTI SPECIALI 040 SEDILI PER AUTOBUS ED ETR 059 SERVIZIO AUTOMOBILISTICO SOSTITUTIVO 020 SERVIZIO PULIZIA E DISERBO 066 SISTEMI DI ARCHIVIAZIONE 029 SISTEMI IDENTIFICAZIONE 008 SMALTIMENTO RIFIUTI 065 SOLLEVATORI 017 TABELLE E SEGNALETICA STRADALE 063 TAPPEZZERIA INDUSTRIALE Altresì, si dichiara quanto segue: 1. l inesistenza di carichi pendenti, in particolare quelli in relazione ai delitti di cui agli artt. 416-bis, 648 bis e 648-ter del c.p. e l inesistenza di procedimenti e/o provvedimenti di cui alla legge 575/65; 2. di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori dipendenti; 3. di essere conforme ai requisiti di cui al cap. IV della norma SA8000 (Responsabilità Sociale), come da allegato modello di Autocertificazione della conformità rispetto ai requisiti dello standard SA8000, debitamente sottoscritto dal dichiarante; 4. di autorizzare Circumvesuviana Srl ad effettuare presso i propri uffici, stabilimenti, impianti, verifiche ispettive, ai sensi della norma SA8000, con propri funzionari, al fine di verificare la veridicità di quanto dichiarato; 5. di impegnarsi a fornire, in tempo utile, qualsiasi variazione inerente i dati forniti, sollevando Circumvesuviana da qualsiasi responsabilità riferita alla mancata segnalazione delle stesse; 6

SOLLEVATORI 017 TABELLE E SEGNALETICA STRADALE 063 TAPPEZZERIA INDUSTRIALE Altresì, si dichiara quanto segue: 1.

7 DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA E SOTTOSCRIZIONE DELL ISTANZA Il/La sottoscritto/a in qualità di (cognome e nome) (titolare/ammin./legale rapp.) della ditta consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci, dichiara: Di impegnarsi a comunicare, entro trenta, giorni, dal suo verificarsi, ogni variazione dei requisiti e dei dati evidenziati ai fini dell iscrizione; Che non è soggetto ad alcuno dei provvedimenti e/o delle misure di cui alla normativa antimafia. Luogo e data, (firma leggibile e timbro della ditta) Informativa ai sensi dell art. 10 della legge n. 675/96 e s.m.i. Con riferimenti ai dati relativi all impresa di cui alla presente istanza, si informa che: I dati medesimi vengono trattati, nel rispetto della legge citata, per i fini della gestione dell albo fornitori; Consentiranno una efficace gestione dei rapporti commerciali; Saranno usati per il controllo dell affidabilità delle ditte; Saranno anche usati a fini anagrafici e statistiche interne; I dati verranno trattati per tutta la durata dell albo fornitori e anche successivamente per l adempimento di norme di legge nonché per future finalità commerciali; In relazione a tali dati, si potranno esercitare i diritti di cui all art. 13 del medesimo provvedimento normativo. Data Timbro della Ditta e firma 7

variazione dei requisiti e dei dati evidenziati ai fini dell iscrizione; Che non è soggetto ad alcuno dei provvedimenti e/o delle misure di cui alla normativa antimafia.

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Art. 1 - ISCRIZIONE - Art. 2 - REQUISITI - Art. 3 - MODALITÀ DI PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE - Art. 4 - CASI DI NON ACCETTAZIONE

Art. 1 - ISCRIZIONE - Art. 2 - REQUISITI - Art. 3 - MODALITÀ DI PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE - Art. 4 - CASI DI NON ACCETTAZIONE Art. 1 - ISCRIZIONE - L iscrizione all Albo Fornitori qualificati è gratuita e su richiesta degli interessati che con formula di autocertificazione e sotto la propria responsabilità, indicano il possesso